坐骨神经阻滞麻醉的小知识
坐骨神经阻滞是局部麻醉之一，将局部麻醉药物注射到坐骨神经旁，让坐骨神经传导功能暂时受到限制，确保在手术过程中不会产生疼痛感。坐骨神经由腰4至骶3前支组成，也是人体内最大、最粗的神经，主要支配小腿和足。在膝关节、足部手术时会应用到坐骨神经阻滞麻醉，效果良好，不会产生疼痛感。
1 坐骨神经解剖
坐骨神经来自骶神经丛（L4-S3），神经根出发后在梨状肌前方这一层次形成坐骨神经，位于梨状肌正下方水平，从坐骨大孔从骨盆，在坐骨结节和股骨大转子间下行。在大腿上中2/3，一直走在大腿后方一般到下1/3处，分层了胫神经和腓总神经。股骨大转子的顶点与坐骨结节连线的中点，它与腘窝上极这个点的连线可反映出坐骨神经在大腿后方的行径。臀大肌下坐骨神经体表定位的步骤具体如下：患者在病床上呈侧卧位，由专业医师描绘出股骨大转子的半圆形轮廓，并标记出股骨大转子的中点，用手触摸的方式确定髂后上脊，由该两中点作一条直线，测量并做好标记，在中点处做一条垂直线，下放5cm位置就是臀大肌下坐骨神经在体表的行走位置。在确定腘窝坐骨神经时，患者呈俯卧位，膝盖略微弯曲，在膝盖后方皮肤褶皱上的7-9cm处画出一条连接股二头肌肌腱外侧面和半膜肌肌腱内侧面的直线，这条连接线的中点就是腘窝坐骨神经体表位置。坐骨神经感觉支配的区域包括股后侧皮神经、腓总神经、腓深神经、腓浅神经、腓肠神经、足底外侧神经、足跟神经、足底内侧神经。当完全阻滞股神经及坐骨神经时，基本可以完全阻滞所有下肢感觉神经，因此可以满足下肢手术的需求。
2 坐骨神经阻滞麻醉的适应症
（1）坐骨神经阻滞麻醉适用于坐骨神经疼痛、梨状肌受伤后的治疗诊断，在坐骨神经根性疼痛、干性痛方面价值非常突出；（2）如果患者足外侧以及足部第三、第四、第五趾的手术，可以应用坐骨神经阻滞麻醉，如果配合阻滞股神经应用，可让下肢手术顺利开展。 3 坐骨神经阻滞麻醉的禁忌症
（1）诊断结果不明确的患者，不能使用坐骨神经阻滞麻醉，避免出现掩盖病情的情况；（2）无法配合这种麻醉方式的患者；（3）注射局部麻醉药物的皮肤出现感染，或是患者本身有炎症性病灶，一定要慎用坐骨神经阻滞麻醉；对于全身感染症状严重的患者，要经过专业医生的评估之后才可使用；（4）对于心肺功能不全、有出血倾向的患者，不能使用坐骨神经阻滞麻醉；（5）部分患者体质比较特殊，对麻醉药物十分敏感，这类患者不能使用坐骨神经阻滞麻醉。
骶丛神经
（一）骶丛的组成和位置
骶丛（sacral plexus）(L4~5,S1~5,Co.1) 骶丛由腰骶干（L4前支部分纤维与L5前支）、全部骶神经和尾神经的前支组成，骶丛除腰骶干在骶髂关节前方接S 1外，S 1~4出自骶前孔，各根向外侧组成三角形的骶丛，尖端朝向坐骨大孔，位于盆腔骶骨和梨状肌前面。
骶丛分支分布于盆壁、臀部。会阴、股后部、小腿以及足部的肌肉和皮肤。还有芬知到髋关节。骶丛除直接发出许多短小的肌支支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌等外，还发出下列分支。
（二）骶丛的分支
1．臀上神经（superior gluteal nerve）（L4~5，S1）伴臀上动脉、臀上静脉经梨状肌上孔出盆腔，分布于臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。
2．臀下神经（inferior gluteal nerve）（L5，S1~2）伴臀下动、静脉经梨状肌下孔出盆腔，分布于臀大肌。
3．阴部神经（pudendal nerve）（S2~4） 伴阴部内动、静脉出梨状肌下孔，穿坐骨小孔进入坐骨肛门窝再向前行，分支分布于肛门、会阴和外生殖器的肌肉和皮肤，其分支有：①直肠下神经（肛神经）：支配肛门外括约肌和肛门的皮肤；②会阴神经：分布于会阴诸肌和阴囊（或大阴唇）的皮肤；③阴茎（或阴蒂）背神经：分布于阴茎（或阴蒂）的皮肤。
4．股后皮神经（posterior femoral cutaneous nerve）（S1~3）经梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌下缘浅出，主要分布于股后部和腘窝的皮肤。
5．坐骨神经（sciatic nerve）（L4~5，S1~3）是全身最粗大的神经，坐骨神经分为胫神经和腓总神经的位置变异较大，有的分支平面很高，甚至在盆腔内高位分支；与梨状肌的关系多变，多数经梨状肌下孔出盆腔（66.3%），变异者如坐骨神经经穿梨状肌上孔，或在出盆前分为胫神经和腓总神经，前者出梨状肌下孔，后者穿梨状肌或梨状肌上孔等。至臀部，位于臀大肌深面，经坐骨结节与股骨大转子之间连线中点略内侧处下行至股后面，在股二头肌长头深面下降达腘窝上尖
骶丛阻滞技术
坐骨神经是部分来自S1～3神经根，很显然，如果想通过椎旁神经阻滞来获得完善的下肢麻醉效果，一定要联合应用腰丛和骶丛阻滞。
一、解剖学基础
（一）骶 丛
骶丛是由S1～3脊神经前支、L5脊神经根以及L4吻合支组成。L5脊神经根和L4吻合支形成腰骶干。腰骶干和骶神经根向坐骨大孔集中，并在入臀之前并为一支。骶丛呈三角形，基底朝向骶前孔，顶点位于坐骨大孔的前内侧缘。骶丛在梨状肌的前面通过坐骨大孔，并被盆腱膜（即盆肌筋膜）所覆盖，后者将骶丛与骨盆中的脏器分开。骶丛的前面为输尿管，盆腔结肠，部分直肠、髂动脉和髂静脉。骶丛发出两组分支：侧支和终末支。侧支（前、后）供应阴部丛、髋关节、臀部结构、内收肌和腘绳肌。与下肢神经阻滞相关性更高的是其终末支，形成大、小坐骨神经。本节仅介绍支配下肢的骶丛分支。
1. 臀上神经
臀上神经在穿过坐骨大孔之前离开骶丛，支配臀中肌和臀小肌，并止于阔筋膜张肌。
2. 臀下神经
臀下神经从L5～S2脊神经直接发出，穿过坐骨大孔的外侧缘进入臀部。在梨状肌下方，臀下神经沟绕臀大肌的下缘并支配之。
3. 股后皮神经
股后皮神经从S1～3脊神经直接发出，与臀下神经一起由梨状肌下面进入臀部，发出分支到臀下部（臀下皮神经）和会阴部；之后紧贴阔筋膜走行于大腿后部肌肉之间，并发出分支穿过筋膜支配大腿后面至腘窝区的皮肤。在腘窝处，股后皮神经穿过筋膜并分为两支：一支支配大腿的后面和上面；一支沿小隐静脉至小腿中部，与腓肠神经相吻合。在梨状肌下缘，坐骨神经、臀下神经和股后皮神经彼此相互靠近。
4. 坐骨神经
坐骨神经是人体最粗大的神经。虽然其可被视为骶丛单独的终末分支，但在此水平，它实际上是由两个不同的部分汇合而成的。坐骨神经穿过坐骨大孔后，在臀大肌下斜向外走行，而其内侧有股后皮神经和臀下血管伴行。坐骨神经走行于梨状肌前面，并在股骨大转子和坐骨结节之间的中点转向下沿大腿走行。在大腿处，坐骨神经紧贴大收肌背而走行于股二头肌（外侧）和半腱肌、半膜肌（内侧）之间。在腘窝顶点甚至更高水平，坐骨神经分成胫神经和腓总神经。
ＣＨＩＮＥｓＥ ＮＵＲＳＩＮＧ ＲＥＳＥＡＰ，ＣＨ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ．２００６ Ｖ（）１．２０ Ｎｏ．１１Ａ 弹性好的静脉，按无菌操作规程置静脉留置针。见回血后注入 １ ｍＬ～２ ｍＬ生理盐水，确认针头在静脉内后用透明敷贴固定， 注入ＰＹＰ １ ｍｇ，再注入１ ｍＬ～２ ｍＬ生理盐水后夹管。１５ ｍｉｎ 后嘱患ＪＬ，￣Ｐ－尿，协助患儿仰卧于检查床上，探头尽可能贴近腹 部。穿铅衣，戴铅眼镜及铅围脖，做好自身防护后测试 Ｗｃ＇Ｏ４ 放射性活度。再次核对患儿床号、姓名、药名、剂量。抽回血后 注入１ ｒｎＬ～２ ｎ】Ｌ生理盐水，确认针头在静脉内后注入蜘ＴｃＯ４一，再 注入１ ｍＬ～２ ｍＬ生理盐水后夹管或拔针。放射性药物剂量一 定要准确，太小会降低灵敏度，太大则会造成受检患儿不必要的 辐射。标记率须＞８０％，若观察到甲状腺明显显影，则说明标记 率不高，游离的鲫 ＴｃＯ４会被胃黏膜摄取、分泌入肠腔，对消化 道出血的诊断产生干扰。冯祝玲等ｌ２ １认为，用生理盐水建立静 脉通道后再注药的两步法进行放射性药物的注射，能保证摄入 药物的剂量准确，杜绝病人皮肤核污染，减少医患双方辐射剂 量。尽量避免从输血通道注射ＰＹＰ和鲫 ＴｃＯ４一，因 Ｔｃ０４一与 血液保存液中的枸橼酸盐以 Ｉ —Ｏ键形成羟基络合物，则 １ ４一 与ＰＹＰ中的锡离子化合，然后与ＲＢＣ中的珠蛋白结合形成 的 Ｔｃ—ＲＢＣ螯合物数量减少，易致假阴性ｌ３ Ｊ。 ２ ４显像时护理充盈的膀胱会影响其附近的消化道出血病 灶的显像，所以尽量排尿后再进行显像。嘱患儿及其家属勿让 尿液、粪便污染皮肤、衣服，可用更换尿不湿、衣裤、反复擦洗等 方法避免因此引起的假阳性。让患儿脱去带金属饰品与金属纽 扣的衣服，取下钥匙、硬币、皮带等含金属物品，以防局部放射性 计数率降低。注意保暖，机房温度一般恒定在１８℃～２５℃，可 根据患儿主诉加盖小被，防止长时间静卧受寒。嘱患儿保持平 静呼吸，勿移动身体，以防图像模糊，影响结果判断。若延迟显 像的间隔时间太 时．从病灶流出的 Ｔｃ—ＲＢＣ可随肠管蠕动 而远离出血灶，导致定位不准确。怀疑出血点与大血管或脏器 神经刺激仪引导下的腰骶丛联合 后路坐骨神经阻滞麻醉的护理 Ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｂｌｏｃｋ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｏｆ ｐｌｅｘｕｓ ｌｕｍｂｏｓａｃｒａｌｉＳ． ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｐａｔｈ ｓｃｉａｔｉｃ ｎｅｒｖｅ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ｎｅｕｒｏｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ ａｐｐａ． ｒａｔｕｓ 韩娅玲 Ｈａｒｔ Ｙａｌｉｎｇ（Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｘｉｅｈｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｔｏｎｇｊｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｈｕａｚｈｏｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｈｕｂｅｉ ４３００２２ Ｃｈｉｎａ） 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｃ 文章编号：１００９—６４９３（２００６）１１Ａ一２８８４—０２ 神经刺激仪的使用为外剧冲经阻滞提供了一个客观的判断 指标，极火地提高了阻滞的成功率。神经刺激仪通过产生刺激 波刺激周围冲经干，诱发该神经所含的运动神经分支所支配的 目标肌肉纤维收缩，通过这一特征性的靶肌肉（ｔａｒｇｅｔ ｍｕｓｃｌｅ）颤 搞，使操作者识别出对应的神经与刺激针邻近，并通过与刺激针 相连的绝缘针直接注入局麻药，以完全阻滞相应的神经。而神 重叠时，为避免假阴性出现，町加作侧位显像。 ２．５显像后护理协助患儿离床，嘱其多饮水，以加快放射性 药物的排出。 ３讨论 肠道出血大部分是问歇性并且出山Ｌ灶大部分位于小肠，多 数是由于美克尔（Ｍｅｃｋｅ１）憩室内异佗胃黏膜糜烂千ｕ溃疡而引 起，用常规方法不易检出。９９ ］ｒｃ标记的ＲＢＣ可较长时间存留于 血循环中，便于连续动态、多次观察，可持续观察２４ ｈ－４８ ｈ，能 检测出血率在０．０５ ｍＩ ／ｆｎｉｎ～０．１０ ｍＬ／ｍｉｎ的消化道出血，出 血量达２ ｍＬ－－３ ｍＬ就町被探测到＿４ Ｊ。 性结果对及时手术和 减少手术探查时间有重要意义．． Ｔｃ—ＲＢＣ消化道出血显像具 有准确、敏感、简单、无创等优点．阳性率、定位准确率均较高 ｊ。 检查过程中护理人员亲切真诚的心理护理、科学姗熟的技术操 作，对检查的顺利完成、提高检查的成功率非常霞要。 参考文献： ［１］Ｈｏｄ Ｎ，Ｍｉｎｄｌｉｎ １ ，Ｈｏｍｅ Ｔ．“Ｆａｌｓｅ—Ｎｅｇａｔｉｗ￣”Ｍｅｃｋｅｌ’ｓ ｓｃａｎ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ａ ｒｅｃｅｎｔ ｂａｒｉｕｍ ｓｔｕｄｙ￣Ｊ］．Ｊ ＣｌｉｎＮｕｃｌ Ｍｅｄ，２００２，２７（１）：５７—５８． ［２］冯祝玲，张伟光，潘翠芳．放射性约物两种泞射法的对比研究［Ｊ］ 中华护理杂志，２００１，３６（１）：５８． ［３］龚德华，季大艇，徐斌，等枸橼酸钠抗凝 危重患者连续性血液净 化治疗中的应刷［Ｊ］．中华内科杂志，２００３，４２（２）：１２１一ｌ２３． ［４］ 寄晓，刘秀杰．实用临床核医学［Ｍ］．第２版．北京：原子能出版 礼，２００２：２６２—２６３ ［５］罗燕梅，王朝 ，颜兵，等．核素娃像往下订ｌｊ化道…Ｊ】ｌＬ巾的应用１例 ［Ｊ］．四Ｊｉｌ医学，２００４，２５（４）：４９７ ４９８． 作者简介：夺亚利（１９７１ｍ），女，浙江省诣程人，主管 Ｉ师，大々，从事 ＥＣＩ＂护理工作，一Ｉ 作单位：３１２０００，浙江省绍兴ｉ 人民医院。 （收稿日期：２００６—０２ ｌ４；修同ｎ期：２００６…１０ ｌ２） （本文编辑李亚琴）
