角结膜干燥症的手术治疗(唇腺,颌下腺等)

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重症角结膜干燥症的手术治疗

罗顺荣邹留河

【摘要】重症角结膜干燥症的治疗一直是眼科的棘手问题。研究发现唾液的很多成分与泪液相似，随后在唾液腺替代泪腺的思路指导下诞生了多种手术方式。腮腺导管移植、自体舌下腺移植、自体颌下腺移植以及唇腺移植等手术方式先后应用于临床，为重症角结膜干燥症的治疗开辟ｒ新的领域。本文对上述四种手术方式对重症角结膜干燥症的治疗现状进行综述。【关键词】角结膜干燥症／外科学；干眼；自体颌下腺移植；唇腺移植

角结膜干燥症（ｋｅｒａｔｏｃｏｎｊｕｃｔｉｖｉｔｉｓｓｉｅｃａ）又称干

眼（ｄｒｙｅｙｅ），是指任何原因引起的泪液质和量的异

常或动力学异常导致泪膜稳定性下降，造成眼表损

伤和眼部不适症状的一类疾病。２００７年国际干眼

工作组…将其定义为一种多因素的泪液和眼表疾

病，可引起眼部不适，视觉紊乱，泪膜不稳定，眼表损

害，并伴有泪膜渗透压增加和眼表炎症。重症角结

膜干燥症，目前尚无统一的定义，主要指泪液绝对缺

乏，ＳｃｈｉｒｍｅｒＩＩ试验＜２ｍｍ，而且一般治疗方法，如

人工泪液、泪道栓塞等无效，多由化学伤、热烧伤、药

物过敏、感染、神经麻痹等引起，最终导致眼表衰竭、

角膜混浊、溃疡等并发症，视力严重下降，甚至失

明‘２｜。

对于轻、中度角结膜干燥症患者，可通过人工泪

液、泪点封闭、泪道栓塞等得以治疗，但这些方法对

重症角结膜干燥症患者难以起效，所以对重症患者

尚缺乏有效治疗方法。为探求持久的生理性泪液分

泌替代物，首先能想到的是各种能够分泌液体的组

织，起到润滑作用，减轻干眼症状、稳定眼表，于是多

种黏膜组织，如口腔、鼻、消化道黏膜都曾被用于研

究”剖，但都不能提供足够的“泪液”，都不能为健康

角膜提供稳定的环境。

随后的研究发现，唾液的成分在很大程度上和

泪液相似，均包括大量的白蛋白、免疫球蛋白、生长

因子、黏蛋白以及脂质成分，所不同的是唾液中含有

大量的酶类，如淀粉酶，但一些研究证明淀粉酶对眼

ＤＩＯ：１０．３７０６／ｃｍ日．ｊ．ｉ黯ｎ．１６７３３８０３．２０１０．０５．００２作者单位：１００７３０首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心北京市眼科学与视觉科学霞点实验室通信作者：邹留河，Ｅｍａｉｉ：ｚｏｕｌｉｕｈｅ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｎｌ．ｃｎ．综述．

表结构没有损害作用＂制。因此出现了许多关于唾

液腺用于治疗干眼的报告。唾液腺包括大唾液腺和

小唾液腺，前者包括腮腺、舌下腺以及下颌下腺，而

后者在唇黏膜、颊部黏膜以及腭部黏膜中广泛存在。

重症角结膜干燥症的手术治疗，也主要从这些腺体

出发，出现了腮腺导管移植、自体舌下腺移植、自体

颌下腺移植以及唇腺移植等方法。

一、腮腺导管移植

早在１９５１年，Ｆｉｌａｔｏ与Ｃｈｅｖａｌｊｅｖ首先将腮腺导

管移植到结膜下穹窿部，行涎管一结膜显微吻合治疗

重症干眼病，随后有多位医生报告了该方法（Ｂｅｎｅｔｔ

１９５７；Ｐｉｅｒｃｅ１９６０；张汗承１９６５；Ｔａｒｄｙ１９６９；Ｃｒａｗ—ｆｏｒ１９７０；Ｓｈａｒｍａ１９７２等），并在一定程度上进行了

改良。国内报告较多的是张汗承和陈卓…，他们对

４０眼行腮腺导管移植术，并通过对手术前后流泪症

状和视力的比较，对干眼病病因、手术方法、腺管长

度等方面予以总结，认为对于没有特效治疗的重症

干眼症，腮腺导管移植不失为一种可以考虑的临床

方法。

腮腺导管移植，严格意义上说，实为腮腺导管改

道，手术步骤如下：腮腺原位不动，将腮腺导管游离

后，直接植入结膜囊，导管长度不够可采用口腔黏膜

延长或静脉搭桥。具体步骤经过一系列改良，如从

外Ｓ形切口到内切口、去神经支配腮腺导管改道术

等。

腮腺导管移植治疗重症干眼，可有效缓解缺泪

症状，对重症干眼症的治疗有一定的疗效，但同时发

现该手术缺点较多旧引：首先，腮腺分泌量大，造成

“泪液”太多，尤其是在咀嚼时引起反射性泪溢，影

响美观，且频繁擦拭多余泪液又会导致外伤性角结

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膜炎，甚至角膜溃疡；其次，手术技术性困难，由于

手术范围较大，手术操作可引起下睑变形、瘢痕化及

睑内翻等并发症；另外，腮腺导管分泌的液体与内

源性泪液在成分上存在较大差异：腮腺只分泌浆

液，而真正的泪液是浆、黏液混合物；有报告¨叫术

后长期随访发现黏液囊肿形成等。正是由于这些缺

点，腮腺导管移植治疗重症角结膜干燥症的方法逐

渐被临床淘汰。近年来提出的失神经支配腮腺导管

改道¨¨，通过切断鼓室神经，不仅减少泪液分泌，减

轻泪溢，而且其分泌的唾液泪液成分更接近于泪液，

不过该方法尚处于动物实验阶段。

二、自体舌下腺移植

从解剖学角度看，舌下腺位于口底舌下，为最小

的一对大唾液腺，可移植入泪腺窝，而且其分泌液主要为黏液，含有少量浆液，更接近泪液，舌下腺每日

分泌量约１５—２５ｍｌ，能满足泪腺每日基础分泌３ＩＩｌｌ

的需要。因此从理论上讲，舌下腺游离移植治疗重

症干眼症是可行的¨２｜。１９８６年Ｍｕｒｕｂｅ等¨列对５

例患者进行了舌下腺移植，将自体舌下腺移植到泪

腺窝，结果２例移植舌下腺坏死，３例移植后下腺存

活的患者中只有１例患者Ｓｃｈｉｒｍｅｒ试验由０ｍｍ增

加到２ｍｍ，其余２例存活腺体均无功能。此后很少

有舌下腺移植治疗重症干眼的ｌ临床报告。

三、自体颌下腺移植

颌下腺是涎腺的一成对器官，位于颌下三角与

颈深筋膜浅层所形成的颌下腺鞘内，人体颌下腺呈

扁椭圆形，重约１０—２０ｇ，借颈突下颌韧带与腮腺相

邻，颌下腺与颌下腺鞘之间有疏松结缔组织，易于剥

离，方便手术游离颌下腺。颌下腺为混合分泌腺，分

泌液成分接近于内源性泪液，尤其是分泌物中含有

黏蛋白，提供泪膜中起重要作用的黏液，有利于维持

正常眼表生理状态。颌下腺在切除了神经支配的同

时，又有反射性分泌功能和少量神经再生，既保证了

基础分泌率，又不会产生进食的泪溢并发症¨引。

手术方法：一般在全麻下由眼科医生和口腔外

科医生共同完成。（１）供区处理：患侧颞侧行半冠

状切口，暴露颞浅动静脉；（２）摘取颌下腺：游离颌

下腺及其导管，结扎相应动静脉，切断其支配神经；

（３）移植颌下腺：将游离颌下腺置于颞肌窝内，切断

颞浅动静脉，行颞浅动脉一颌外动脉，及颞浅静脉·面

前静脉或颌外动脉伴行静脉端端吻合，并将颌下腺

导管口固定于上穹窿部。

自体颌下腺移植治疗重症干眼，是近年来较热门的话题，也是该领域目前应用临床较多的手术治

疗之一［１４‘。１９８６年Ｍｕｒｕｂｅ等¨驯首次对３例重症

干眼患者实施了自体颌下腺移植，２例获得了成功。

后来，Ｋｕｍａｒ等¨纠对该手术进行了实验研究，证实

了自体颌下腺移植可适当增加角结膜干燥症泪液

量，移植腺体分泌的唾液不会对眼部结构造成破坏，

是治疗角结膜干燥症的有效方法。１９９２年Ｍａｃｌｅｏｄ

和Ｒｏｂｂｉｎｓ【１６］在动物实验基础上，用自体颌下腺移

植治疗重症角结膜干燥症８例（１２眼），患者术后１

年角结膜干燥症状减轻，“泪液”分泌增加，但角膜

的病理生理却很难改善。Ｇｅｅｒｌｉｎｇ等¨４ｔ１７圳对自体

颌下腺移植治疗重症干眼有较多的临床研究，对３４

例（４２眼）长达７年的随访观察，通过Ｓｃｈｉｒｍｅｒ试

验、干眼症状的改善以及高锝（９９ｍＴｃ）核素显像证

实了３２眼移植颌下腺存活（成功率７２％），７例因

为血管吻合术失败，２例导管堵塞，１例因机体对移

植腺体产生了自身抗体而失败。

１９９８年贾广学等¨引应用自体颌下腺移植再造

泪腺治疗重症角结膜干燥症５例（６眼），均获得移

植成功。术后患者自述眼部干涩不适缓解并逐渐消

失，移植侧眼泪量增加，Ｓｃｈｉｒｍｅｒ试验结果为１０一１５

ｍｍ，明显高于术前０～２ｍｉｌｌ，视力也有不同程度的

提高。自１９９９年以来Ⅲ埘Ｊ，北京同仁医院与北京大

学口腔医院合作，利用血管化颌下腺移植治疗重症

角结膜干燥症１０６例，治疗成功９３例（８８％），其中

５０例随访１—３年，角膜结膜干燥症状消失，视力提

高两行或以上者４８例，主观评定满意４５例，术后１

年停用人工泪液及术后超过３年的患者结膜出现杯

状细胞。行板层角膜移植术患者１５例随访２年，５

例植片透明，１０例混浊，通过进一步分析，考虑角膜

植片失败原因是：高危植床，急性排斥致植片溶解；

结膜组织增殖及新生血管长入；唾液泪液分泌不稳

定造成间歇性干眼。可通过全身应用免疫抑制剂及

补充人工泪液减轻排斥。

自体颌下腺移植手术可使泪液分泌量明显增

加，能有效地改善泪液缺乏，且中远期疗效稳定，术

后患者视力及自觉症状也得到不同程度的改善旧】。

自体颌下腺移植联合眼表重建及角膜移植术，能有

效治疗严重眼干燥症，减少眼表损伤及炎症浸润，改善眼表功能。但该方法仍有一些并发症，如腺体积

液、坏死、失功能，导管阻塞及泪溢等，而且手术本身

尚存在一些问题，如移植颌下腺失去交感和副交感

神经支配，调控其分泌的机制尚不清楚；颌下腺移

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植术后５天至３个月，移植腺体的分泌量明显减少，

进入休眠期，容易导致导管阻塞，影响手术成功率。

有研究报告了辣椒素旧］、异丙肾上腺素Ⅲ１等能增

加移植腺体的分泌。有关移植术后唾液泪液的分泌

对眼表结构和功能的长期影响，以及如何提高颌下

腺移植术后行角膜移植的成功率等，尚有待于深入

研究。

四、唇腺移植

小唾液腺在唇部、颊部及腭部的黏膜中大量存

在，而且约一半是基础唾液的源泉，它们可连同其表

面的黏膜组织一起被移植到眼睑的穹窿部，以增加

眼表的润滑和减轻干眼症状，尤其唇腺移植目前受

到广泛关注ⅢＪ。手术方法：１）制作唇腺移植片：一

般从患眼同侧取富含腺泡的唇腺组织，约３ｍｍ×２

ｍｍ大小；２）将唇腺移植片均分为二，分别植于上、

下穹窿部。

小唾液腺移植治疗重症干眼首先是由Ｍｕｒｕｂｅ

于１９９８年提出的，他对小唾液腺移植做了体外实验

和临床研究，在６例患者中，５例腺体存活，４例的眼

表润滑度提高，而且干眼的症状也有一定程度的好

转。Ｓｏａｒｅｓ和ＦｒａｎｃａⅢｏ对２ｌ例患者（３７眼）进行唇

腺移植，术后腺体存活率为９７．２％，通过长期随访

观察，术后９１．９％的病例干眼症状改善、眼表润滑，

视力提高，停用人工泪液。Ｇｅｅｒｌｉｎｇ等∞１对１７例患

者进行了唇腺移植，通过３年的随访，大于９０％的

移植唇腺存活，而且疗效稳定。Ｍａｆｉｎｈｏ等１２刊通过

对１４例化学烧伤和Ｓｔｅｖｅｎｓ－Ｊｏｈｎｓｏｎ综合征的患者

进行唇腺移植，也得到类似的积极结论。

唇腺移植治疗重症干眼，手术较上述３种大唾

液腺移植简单易行，更容易被眼科医生接受，而且术

后移植腺体存活率高，“泪液”分泌稳定持久，症状

改善明显，所以该方法有广泛的临床应用前景。但

是它也有植片坏死、泪溢、睑内翻、上睑下垂以及暂

时性唇部知觉减退等并发症，尚需进一步改进。我

院已着手唇腺移植研究，近期对２例重症角结膜干

燥症患者行唇腺移植治疗，术后患者干眼症状明显

好转。

五、结语

综上所述，重症干眼的治疗仍然是眼科的难题

之一，而手术治疗为其开辟了新的领域，上述四种手

术治疗方法各有利弊，总的来说后两者利大于弊，成

功率高，疗效稳定，在临床上应用较多。在三种大唾

液腺移植治疗重症干眼的手术中，自体血管化颌下腺移植体现出了它的优势，并在临床上得到较为广

泛的应用。它在手术成功率，术后泪液分泌，眼表改

善方面均有明显作用，并发症相对较少。但该种方