大网膜和小网膜的正常解剖及病变

大网膜和小网膜的正常解剖及病变 腹膜是人体内最大的浆液性膜，也是结构最复杂的膜。网膜是连接胃与邻近器官的双层腹膜的延伸。腹膜折叠形成大网膜和小网膜，腹膜内液体的自然流动性决定了进入腹膜腔内的液体的蔓延路线，也决定了腹腔内疾病的扩散路线。网膜既是限制疾病蔓延的分界线，又是疾病扩散的通道，它常被感染、炎症、肿瘤、血管性病变及外伤等疾病所侵犯。CT是评估网膜疾病的主要诊断方法，这些疾病大部分都表现为非特意性临床特征。多排螺旋CT多平面重建方法为准确检查腹腔内复杂的解剖结构提供了可能性，对腹腔内解剖结构的认识是理解大网膜和小网膜病理过程的关键。

一、引言 CT是一种评价网膜病变（尤其是表现为非特异性临床症状的病变）的主要诊断工具。大网

膜和小网膜是可以用CT充分评价的解剖结构复杂的区域。同样，网膜病理改变可以表现为从液体聚积到弥漫性网膜渗透等多种不同的非特异性结果。网膜不但是限制某些疾病蔓延的分界线，而且是疾病扩散的通道。因此，网膜可以被多种疾病侵犯，这包括感染、炎症、肿瘤、外伤及梗死等病变。高分辨多排CT多平面重建有助于网膜解剖结果的显示和网膜病理改变的发现。对网膜解剖结构、侵犯网膜的疾病种类以及病变特异性CT表现的熟知是正确诊疗疾病所必须的。 本文主要回顾网膜的正常解剖、常见的网膜疾病进程及其特异性CT表现，讨论多排CT多平面重建技术用于评价网膜病变时的重要性。

二、CT扫描方案和重建技术 大部分网膜病变都表现为非特异性症状和体征。这样，疾病诊断建立在CT表现的基础上，这对患者的治疗非常重要。CT是能够证明网膜疾病及其病因存在的最佳成像方法。而且，冠状位和矢状位CT重建图像可以帮助描绘网膜病变的确切位置、起源及其扩散方式，同时也可以详细阐明网膜复杂的解剖结构。 CT检查使用16排CT扫描仪完成（SomatomSensation16；SiemensMedicalSolutions,Erlangen,Germany）。带或不带非增强图像的CT增强图像由以下参数获得：管球旋转时间0.5s，准直0.75mm，采集层厚3mm，显示野（FOV）35cm，重建层厚3mm，进床速度12mm/圈，电压120Kv，电流140mA。本单位采用CT扫描仪（Somaris/5;SiemensMedicalSolutions）的标准软件常规获得3mm层厚的2D重建图像。在一例一例地基础上，使用基于个人电脑的软件（ADW工作站；GEHealthcare,Munich,Germany）可以获得矢状、冠状及斜位多平面重建图像。

三、正常解剖 大网膜是由悬挂在胃大弯和近端十二指肠下方像围裙一样地双层腹膜组成的，下方覆盖着小肠，其上升和下降的部分相互融合形成一个四层含有血管脂肪的类似围裙的东西（胃结肠韧带），其内有一个潜在的腔隙与小网膜囊相通（图1）。大网膜具有相当大的移动性，可以绕着腹膜腔移动。它既可以固定腹腔脏器，又可以防止病变并限制其扩散。但它也是肿瘤腹膜腔内种植转移和感染扩散的常见部位，因为其内充满腹膜液。 大网膜主要脂肪组织组成，此外还有一些细小迂曲的胃网膜血管。在CT上它表现为位于前腹壁下胃、横结肠及小肠前方不同宽度的索条状脂肪组织。位于大网膜与其临近软组织间的腹水使网膜看起来像一个单一的脂肪层，CT上网膜内的软组织沉积物表现为无定形模糊束状、结节状或团块状。 小网膜是一个肝胃韧带和肝十二指肠韧带的联合体，它把胃小弯、十二指肠近端与肝连接在一起，覆盖在小网膜囊的前方（图1）。肝胃韧带内包含胃左血管和胃左淋巴结。肝十二指肠韧带，即小网膜增厚的边缘，包含有门静脉、肝动脉、肝外胆管及肝淋巴群。 胎儿生长发育期间，由于胃的旋转和生长，小网膜囊成为胃后方胰腺前方唯一的腹膜腔。小网膜囊的上隐窝包绕着肝尾状叶，它通过网膜孔与腹膜腔相通，通常将该孔称为Winslow孔（图1）。随着胃的旋转和大网膜的伸长，小网膜囊也开始伸展，在大网膜两层之间形成下隐窝。后来，随着大网膜各层的融合，下隐窝几乎消失。肝胃韧带在CT上可以识别，表现为肝胃之间一三角形含脂肪的区域。小网膜囊在正常情况下是塌陷的，因此其只有部分边界，比如胃后壁和胰体，在CT扫描时可以看到。

图1.大网膜和小网膜解剖示意图及上腹部轴位、冠状位和矢状位示意图。大网膜（GO）由胃（S）大弯向下延伸的双层腹膜组成，其下降和上升部分通常会融合形成一个四层含有血管脂肪的类似围裙的东西，其形成的潜在空间与小网膜囊（LS）相通。小网膜连接胃小弯、十二指肠近端和肝脏（L），其内包含血管、脂肪和淋巴结。小网膜囊是空而塌陷的，因此只有部分边界能在CT轴位扫描时看到，比如胃后壁和胰体。Ao=主动脉，C=结肠，K=肾脏，P=胰腺，Sp=脾脏，1=镰状韧带，2=肝胃韧带，3=胃脾韧带。? 四、大网膜病变 大网膜病变的CT表现包括如下：（a）多灶性边界不清的浸润性病变，包括腹膜转移癌、结核性腹膜炎、恶性腹膜间皮瘤、腹膜假黏液瘤、淋巴瘤和肝硬化、门脉高压状况；（b）实性或囊性团块状病变，包括原发和继发性肿瘤及感染性病变；（c）其他各种各样的病变，包括网膜梗塞、异物肉芽肿、血肿和疝气。

1、多灶性边界不清的浸润性病变 当CT显示腹膜、网膜或肠系膜的弥漫性浸润时，各种情况都应当考虑到，包括肝硬化渗出性水肿、弥漫性腹膜肿瘤及感染性腹膜炎等。弥漫性腹膜肿瘤，比如腹膜转移癌、恶性间皮瘤、淋巴瘤和结核性腹膜炎等之间的鉴别比较困难，因为这些病变的症状都是非特异性的，而且图像特征相互重叠。网膜病变的CT表现形式，包括脂肪浸润、结节性浸润、大团块或网膜结节等，在这些病变中都无明显差异。 肝硬化门脉高压症是导致弥漫性网膜浸润性病变的最常见原因之一。肝硬化患者常存在CT上可见的肠系膜、网膜或腹膜后水肿。网膜水肿的影像表现各种各样，从边界模糊的轻度浸润到边界清晰的团块状病变都可出现，这与其他网膜病变的表现相似。 腹膜转移瘤大部分来自于卵巢、胃、胰腺、结肠、子宫和膀胱。恶性黑色素瘤的血源性转移与乳腺癌和肺癌一样，也比较常见。腹膜转移癌患者可以出现腹水、腹膜增厚、种植性结节和网膜浸润（图2、3）。但是，这些表现并不是腹膜转移癌的特异表现，其他种植在腹膜上的实体肿物也可以看到，包括间皮瘤、结核和淋巴瘤。因此，放射线工作者应该努力寻找原发灶，尤其是胃肠道和泌尿生殖系统的肿瘤。尽管网膜结节是腹膜转移癌常见的表现，但它并不能用于诊断该疾病。受侵网膜周边的不规则增厚有助于腹膜转移癌的诊断。 图2.?腹膜转移癌?男，22岁，上腹部疼痛。CT轴位和冠状位扫描示大量腹水、弥漫性结节状网膜浸润（网膜结节）（箭头所示）和胃壁异常增厚（b中三角形箭头所示）。这些表现提示转移癌原发于胃。?

图3.?腹膜转移癌?女，30岁，患有恶性黑色素瘤。CT扫描示腹膜腔包括网膜（箭头所示）、腹膜后腔和腹部皮下脂肪层的血源性播散的恶性结节。 结核性腹膜炎是由肺结核血源性播散或肠系膜淋巴结破溃引起的。有助于诊断结核性腹膜炎，并与其他疾病相鉴别的CT表现如下：腹膜光滑无明显增厚且强化明显、肠系膜淋巴结增大（直径约5mm）、细网膜线（覆盖受侵网膜的纤维壁）、中心呈低密度的肠系膜腺病（**酪样坏死）和钙化（图4）。结核性腹膜炎纤维变性尽管并不常见，但有其特征性表现：腹水分隔、巨大网膜团块和肠袢分离或固定。 恶性腹膜间皮瘤是一种罕见病变，占所有间皮瘤的12-33%，其CT表现各异，常有腹水、不规则或结节状腹膜增厚、肠系膜星状改变和肠壁增厚，受侵网膜既可表现为污点状轻微脂肪浸润，也可表现为散在网膜结节或网膜团块（图5）。恶性腹膜间皮瘤有时还可表现为上腹部巨大团块并少量腹水和腹膜散在小结节。?

图4.?结核性腹膜炎?女，38岁，腹胀1周。CT扫描示大量腹水、腹膜均匀增厚（三角箭头所示）和弥漫性网膜浸润（箭头所示）无相关淋巴结病变。最初印象诊断为腹膜转移癌。但是当原发恶性病灶未找到时，鉴别诊断应该包括结核性腹膜炎，尤其在结核病流行地区。 图5.?恶性腹膜间皮瘤?男，47岁，呼吸困难1个月。CT扫描示大网膜弥漫性盘状团块（箭头所示），大量腹水和腹膜增厚。通过胸膜穿刺活检和腹水细胞学分析确诊为恶性间皮瘤。 腹膜假性黏液瘤以逐渐增多的大量粘蛋白腹水为特征，腹水可能来自于阑尾、卵巢、胰腺、胃、结肠直肠或脐尿管等部位的良、恶性产粘蛋白肿瘤破裂所致。在CT上，腹膜假性黏液瘤表现为低密度，腹腔、网膜和肠系膜内常有分隔性液体积聚。脏器表面的扇状征，尤其是肝脏，是CT上区分黏液性腹水和血性腹水的特征性表现（图6）。粘蛋白物质内的曲线形或小斑点状钙化常见。 腹膜淋巴瘤不象其他腹膜恶性病变，它无须手术是可以治好的。该病的CT诊断比较困难，因为腹膜淋巴瘤与腹膜转移癌和结核性腹膜炎表现极其相似。但是，腹水无分隔和弥漫性淋巴结肿大可能是有利提示。腹膜后和肠系膜淋巴结病可证明，增大的淋巴结表现为均匀低密度或有边缘强化的中心低密度（图7）。网膜受侵的CT表现包括网膜污点和网膜粘结，而不是散在结节 图6.腹膜假性黏液瘤男，47岁，腹部不适。轴位（a）和冠状位（b）CT扫描示网膜和腹膜腔内多发低密度结节和团块。播散结节的曲线状或点状钙化、肝、脾和胃的扇状征和肠系膜浸润引起的小肠粘连非常明显。本病例通过腹腔镜活检确诊。? 图7.腹膜淋巴瘤?男，71岁，腹胀15天。CT扫描示盆腔腹水和腹膜腔及网膜的大量播散结节（白箭头示）。腹膜后腔内可见多发肿大淋巴结并相互融合（黑箭头示）。胃镜活检示B细胞淋巴瘤，因此证实了淋巴瘤的诊断 2、实性或囊性团块状病变 继发性肿瘤侵犯大网膜比原发肿瘤更常见，很多肿瘤通过直接扩散、腹膜种植或血行播散侵犯大网膜（图8）。转移性腹膜肿瘤大多来自于卵巢癌、胃癌、胰腺癌和结肠癌（图9）。

网膜原发肿瘤不常见，包括间皮瘤、血管外皮细胞瘤、间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、纤维瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤和纤维肉瘤。网膜原发肿瘤的影像表现是非特异性的。良性肿瘤通常边界清晰，局限于网膜；恶性肿瘤常边界不清，侵犯周围结构。良、恶性肿瘤表现复杂，可表现为囊性或实性成分。常侵犯大网膜的囊性病变包括囊性淋巴管瘤、肠道重复囊肿和非胰腺假性囊肿。腹部淋巴管瘤特征性表现为单房或多房性充满液体的肿块，壁薄，偶有分隔（图10） 图8.?大网膜继发肿瘤?女，80岁，消化不良。冠状位CT扫描示左上腹部巨大分叶状肿块（箭头示）。肿块代表源自胃大弯的外生性肿瘤，提示为外生性胃癌。?