如何处理慢性肾脏疾病5期患者

慢性肾脏病5期血液透析合并感染的临床护理效果研究【摘要】目的：探讨在处理慢性肾脏病5期患者血液透析并发感染时，采用临床护理路径的应用。

方法：选择了90名患有慢性肾脏病5期并发感染的患者，时间跨度为2022年3月至2023年3月，采用随机数字表法将他们分成两组，每组45例。

其中，对照组接受常规护理，观察组接受临床护理路径。

观察了两组护理效果。

结果：经过护理，观察组的尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr）水平明显低于对照组（P＜0.05）；观察组的住院时间显著缩短，住院费用也明显减少，与对照组相比（P＜0.05）。

结论：在治疗慢性肾脏病5期患者进行血液透析并发感染时，采用临床护理路径可以显著提高护理效果，相对于常规护理具有明显优势。

【关键词】临床护理路径；慢性肾脏病5期；应用效果慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是一种常见的临床疾病，其发病率逐年上升，已成为全球公共卫生问题之一。

CKD分为五个不同的阶段，第五期CKD（CKD-5）通常被称为终末期肾脏疾病（End-Stage Renal Disease，ESRD），此时患者通常需要进行肾脏替代治疗，如血液透析。

然而，CKD-5患者由于免疫功能受损和长期透析，更容易合并感染症状，这给其医疗管理带来了挑战。

通过与传统常规护理方法进行对比，希望揭示临床护理路径是否能够显著改善患者的护理效果，为CKD-5患者的综合医疗管理提供更加科学、有效的方法和依据。

这项研究对于改善CKD-5患者的护理质量，降低医疗资源的浪费，具有积极的临床和社会意义。

1资料与方法1.1一般资料研究对象为90名患有慢性肾脏病5期并合并感染的患者，研究时间跨足了自2022年3月至2023年3月。

研究采用了随机数字表法将这些患者分为两组，分别是对照组和观察组。

对照组包含了45名患者，其中男女比例为25:20。

年龄范围在15到64岁之间，平均年龄为（39.21±7.38）岁。

护理查房慢性肾脏病5期护理查房慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是指肾功能愈发损害，逐渐转变成终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）的一种疾病。

慢性肾脏病5期指的是肾功能严重受损，肾小球滤过率低于15ml/min/1.73m²，需要透析或肾移植来维持生命。

护理查房在慢性肾脏病5期的护理过程中起到了非常重要的作用，下面将对慢性肾脏病5期的护理查房进行详细介绍。

护理查房的目的慢性肾脏病5期是一种严重的疾病，患者需要进行透析治疗或者寻找合适的肾源进行肾移植。

护理查房的目的是及时了解患者的病情变化，帮助医生制定和调整治疗计划，提供科学合理的护理措施，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

护理查房的内容1.了解患者病史：护理查房前首先要熟悉患者的病史，包括既往病史、肾脏病相关的病史、家族病史等。

这有助于了解患者的疾病进展情况和患病原因。

2.体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括血压、心率、呼吸、体重、肢体水肿等。

特别要关注心脏杂音、肾区压痛、皮肤黏膜、胸腹部触诊等。

3.实验室检查：查房时要关注患者的实验室检查结果，包括血肌酐、血尿素氮、血红蛋白、血电解质、尿常规等。

这些检查结果可以反映患者的肾功能、贫血情况、水电解质平衡等。

4.透析治疗相关检查：如果患者正在进行透析治疗，需要查房时关注透析过程中的相关内容，如血压监测、透析器血流量、透析器血漏、动静脉压力等。

5.评估并发症风险：慢性肾脏病5期患者容易出现多种并发症，包括心血管疾病、贫血、水电解质紊乱等。

护理查房时要评估并发症的风险，并采取积极措施预防和干预。

6.营养评估：慢性肾脏病5期患者需要特殊的饮食控制，护理查房时要评估患者的营养状况，并根据需要提供合适的营养支持。

7.心理支持：慢性肾脏病5期患者容易出现焦虑、抑郁等心理问题，护理查房时要给予患者适当的心理支持和鼓励。

护理查房的注意事项1.护士要进行仔细的观察和记录，及时发现患者异常情况并及时上报。

有自溶性,容易发生再次出血等㊂由于临床表现缺乏特异性,早期诊断困难,误诊率高病死率高㊂针对该患儿急腹症伴消化道出血,患儿表达不清楚,为治疗增加了诊疗难度,多学科的联合会诊后通过内镜技术定位为胆管内出血,后采用血管介入造影技术发现肝动脉病变是本次治疗成功的关键所在[3]㊂围术期的专科护理也很重要,术前密切观察患儿的生命体征变化,做好患儿及父母心理护理;术中做好患儿的手术配合工作,摆放正确的手术体位,提高手术成功率㊁缩短操作时间,减少射线辐射;术后做好患儿的病情观察㊁胆道引流管的专科护理等,尤其患儿诊疗期间疼痛性质变化及病因鉴别,是能够精确解决患儿腹痛的重要原因[4-5]㊂与外科剖腹探查比较,微创内镜联合介入血管造影为病人诊疗提供了很好的技术支撑㊂参考文献:[1] 刘妍芳,周玲,李水学,等.小儿外科急腹症283例诊治体会与文献复习[J ].中国小儿急救医学,2016,12(23):860-867.[2] 申景,刘玉娥,唐文恒,等.瘤内及载瘤动脉栓塞治疗假性动脉瘤的体会[J ].介入放射学杂志,2013,22(9):761-764.[3] 李臻,李鑫,詹鹏超,等.肝动脉假性动脉瘤相关胆道出血介入治疗效果[J ].介入放射学杂志,2018,27(9):889-892.[4] 施云星,钱慧,张莉,等.胆道出血12例次诊治经验探讨[J ].中华消化内镜杂志,2015,32(5):484-485.[5] 焦德超,周学良,韩新巍,等.新型一体化可携带125I粒子胆道内外引流管的设计与临床应用[J ].介入放射学杂志,2019,28(3):249-254.(收稿日期:2019-02-15)(本文编辑王钊林)1例慢性肾脏病5期并发透析导管功能不良患儿的护理洪忠芹关键词:慢性肾脏病;透析导管;功能不良;儿童;护理中图分类号:R 473.5 文献标识码:C d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2019.30.043 慢性肾脏病(C K D )是儿童常见疾病[1],美国肾脏病临床实践指南(K /D O Q I )C K D 5期是指e G F R<15m L /(m i n ㊃1.73m2)达到肾衰竭[2],需要通过长期血液透析维持体内环境稳定㊂由于儿童的解剖和生理特点,目前以经中心静脉置管作为血液透析主要的血管通路,带隧道带涤纶套导管(T C C )是临床最常用的长期血管通路㊂T C C 也有各种原因所致的导管功能不良,主要原因是导管感染㊁导管内血栓形成㊁导管所在的中心静脉血栓形成或狭窄,是影响导管使用寿命的主要原因[3],其中血栓和感染等并发症使近半数的中心静脉置管导管在1年内丧失功能[4]㊂有研究显示:由于导管功能不良最终拔除导管的比例为17%~33%[5]㊂我科于2017年8月收治1例C K D5期并发导管功能不良患儿,经抗感染治疗㊁溶栓及对症等治疗,该患儿透析导管功能恢复,病情平稳出院㊂现将护理体会总结如下㊂1 病例介绍患儿,男,15岁1个月,因 咽痛3d ,发热1d ,肾功能检查异常12h 入院,入院查体:体温36.8ħ,脉搏92/m i n ,呼吸22/m i n ,血压145/90mmH g (1mmH g =0.133k P a ),体重49k g ,患儿面色苍白,无明显水肿,尿素氮24.9mm o l /L ,肌酐526μm o l /L ,尿酸612μm o l /L ,采用M D R D 公式计算e G F R 12m L /(m i n ㊃1.73m 2),入院诊断:慢性肾脏病5期㊂入院后完善各项检查,2017年8月19日经右侧股静脉置入中心静脉临时导管行血液透析(H D )治疗,每周3次H D (周二㊁周四㊁周六)㊂该患儿在疾病确诊后即开始积极配型等待肾移植㊂2017年9月作者简介 洪忠芹,主管护师,本科,单位:215003,苏州大学附属儿童医院㊂引用信息 洪忠芹.1例慢性肾脏病5期并发透析导管功能不良患儿的护理[J ].全科护理,2019,17(30):3842-3843.19日采用导丝法更换14.5F 的T C C ,更换导管第2天患儿主诉头痛㊁头晕,体温波动在38.0~38.8ħ,右侧股静脉置管处敷料渗液较多;第3天危急值报告示导管内㊁外周静脉左右两侧血培养示均为金黄色葡萄球菌生长;更换导管第5天透析时出现抽血不畅;该患儿经过合理抗感染治疗㊁溶栓㊁穿刺部位有效的皮肤护理及对症等治疗,患儿第8天透析导管功能恢复,病情平稳,住院30d 后出院门诊行常规血液透析㊂2 护理2.1 导管的护理2.1.1 导管感染 导管相关血流感染(C R B S I )是指留置血管内装置的病人出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管外无其他明确的血流感染源[6],感染是导致维持性血液透析病人死亡的严重并发症之一[7]㊂患儿更换长期导管第2天出现发热,导管内及外周静脉两侧血培养分别在采集标本后大约9h ㊁11h 检测到金黄色葡萄球菌生长㊂专家共识[8]不建议T C C (长期导管)感染未经判断而草率拔除,以避免损失透析通路,感染的导管积极抗感染后72h 可控制者,导管可继续使用㊂根据血培养结果合理选择抗生素,但患儿肾脏功能异常,导致药物在体内半衰期延长,因此予5%葡萄糖100m L+万古霉素0.5g 静脉输注,4d 使用1次,输液泵控制输液时间大于1h ;透析导管每天予10m g/m L 万古霉素稀释溶液封管,分别在导管动静脉端注入1.6m L 和1.7m L 万古霉素稀释溶液,6h 后抽出同等量的液体,再予生理盐水20m L 脉冲式冲洗后予1250U /m L 肝素封管㊂患儿经有效的全身及导管抗感染治疗后,第4天体温恢复正常,第6天复查导管及外周静脉两侧血培养结果为阴性㊂2.1.2 导管堵塞 维持有效的血管通路是保证血液透析顺利㊃2483㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G O c t o b e r 2019V o l .17N o .30进行的保障[9],H D血流量国内儿科多控制为3~5m L/(k g㊃m i n)[10]㊂该患儿在原位换管后第5天H D开始后15m i n体外循环管路出现抽吸现象,静脉压下降至10mmH g,予调整导管位置㊁更换动静脉端接头,血泵流速80m L/m i n,不能继续上调流速;2h后血泵流速只能在30~40m L/m i n,调整导管位置㊁更换动静脉端接头均无效,用生理盐水20m L分别冲洗动静脉端,两侧通路通畅但抽回血不畅,汇报医生后予停止H D㊂先用20m L生理盐水脉冲式冲管,再分别向动静脉端管腔注入2ˑ104U/m L尿激酶溶液1.6m L和1.7m L夹闭管路30m i n㊂30 m i n后将尿激酶溶液抽出仍回血不畅,遂将三通阀分别接透析导管动静脉端,使三通处于关闭状态,三通直臂接口连接10m L 生理盐水注射器,侧壁接口连接2ˑ104U/m L尿激酶的5m L 注射器,开放连接生理盐水注射器的三通阀,关闭连接尿激酶的三通阀,生理盐水注射器回抽使导管内成负压并维持,关闭连接生理盐水注射器的三通阀,打开连接尿激酶的三通阀,利用生理盐水注射器抽吸形成的导管内负压吸出尿激酶溶液,关闭三通阀(尿激酶侧㊁生理盐水侧均关闭)15m i n㊂静脉端操作2次后抽出回血,动脉端反复操作3次后抽出回血㊂为防止纤维蛋白鞘和血栓的形成,透析前先予5%葡萄糖100m L+尿激酶6ˑ104U分别经中心静脉动静脉端输入(每侧50m L,30m i n 输入)㊂患儿现右侧股静脉透析导管已使用6个月左右,功能良好,血泵流速可达200m L/m i n左右㊂2.1.3穿刺部位渗液患儿所置长期导管带c u f f,带一涤纶环固定,起到屏障保护作用,防止细菌入侵,延长导管使用时间[11]㊂在置管时需将穿刺点皮肤切开1~2c m后涤纶环植入皮下;患儿在更换导管后第2天穿刺处渗液明显增多,局部无红㊁肿㊁热㊁痛;第3天隧道出口处可见淡黄色分泌物,沿导管顶端向穿刺皮肤处挤压未见脓液流出,存在隧道感染㊂每班评估穿刺处敷料情况,渗液多时予更换敷料㊂以导管出口为中心用75%乙醇棉棒消毒,直径大于10c mˑ10c m,再用碘伏纱布湿敷穿刺处10m i n;10m i n后移去碘伏纱布,予聚维酮碘再次消毒穿刺处皮肤直径大于10c mˑ10c m,待局部晾干后贴敷料,中心静脉导管固定器妥善固定,防止脱管㊂操作过程中严格执行无菌操作㊂患儿在第5天局部无明显渗液,7d后针眼皮肤切开处皮肤逐渐收敛㊂2.2病情观察肾小球的滤过是肾脏最重要的功能之一,肾小球滤过率依赖于充足的肾血流量,而肾血流量大小也取决于肾小球的功能㊂该患儿肾穿刺结果显示10个肾小球有9个钙化,虽然患儿每日尿量1000~1500m L,但肾脏滤过功能障碍,导致肌酐㊁尿素氮等不能正常从尿液中排出㊂透析导管发生功能障碍后,透析不充分会导致各种并发症㊂每班注意观察患儿意识㊁瞳孔,有无恶心呕吐㊁水肿,每天晨间09:00定时测量血压;嘱患儿按时服用降压药,服药后30m i n测量血压评估药物效果,如有视物模糊或头痛剧烈时及时汇报医生㊂密切观察体温变化,嘱发热期间尽量卧床休息,该患儿在体温超过38.0ħ时即有头痛主诉,予口服布洛芬混悬液,30m i n后复测体温;出汗较多时嘱患儿适量饮水,每次200~300m L,注意观察患儿皮肤弹性和电解质情况,防止高钾血症的发生㊂观察穿刺侧肢体的皮肤颜色是否正常,有无颜色青紫或皮肤花斑,每日定时定点测量两侧大腿围并记录㊂患儿血压维持在(120~140)/(70~85) mmH g,每日尿量正常,第4天体温恢复正常,穿刺侧肢体皮肤颜色正常㊁无肿胀㊂2.3心理护理由于疾病的不可逆和长期血液透析治疗给患儿及整个家庭产生巨大的冲击,产生悲观㊁抑郁的心理,在治疗过程中透析导管发生功能障碍又给患儿带来心理焦虑和恐惧,害怕重新置管的疼痛㊂首先与患儿及家属建立良好的护患关系是重点,让患儿产生信任感,降低患儿的紧张情绪;加强心理疏导,每日了解患儿的心理活动状态,及时给予适当反馈;与患儿接触时用开朗㊁乐观的情绪感染他,鼓励患儿说出自己的想法及需求,发现他的内心活动,有针对性地给予有效的心理护理;运用激励性的语言激发患儿的信心,主动乐观地与医护人员合作㊂患儿能表达自己的想法,积极配合治疗㊂3小结经导丝法原位换管虽然可避免反复穿刺损伤血管内壁㊁提高置管成功率,但是原位换管术后导管相关性血流感染发生率升高8%[12]㊂在置管过程中对操作者的无菌意识及操作技能要求极高㊂透析导管不畅的原因很多,最常见的是纤维蛋白鞘的形成和护士正压封管手法不正确㊂因此,透析护士正确的日常导管维护极其重要,不仅能保证患儿正常透析的充分性,还可以降低导管的各种并发症,延长透析导管使用时间,避免反复穿刺给患儿带来心理恐惧和疼痛㊂参考文献:[1]缪千帆.儿童慢性肾脏病的病因及并发症的临床研究[D].上海:复旦大学,2014.[2] L E V E Y A S,A T K I N SR,C O R E S HJ,e t a l.C h r o n i c k i d n e y d i s e a s ea s a g l ob a l p u b l ic h e a l t h p r o b l e m:a p p r o a c h e s a nd i n i t i a t i ve s-a p o s i-t i o n s t a t e m e n t f r o mk i d n e y d i s e a s e i m p r o v i n g g l o b a l o u t c o m e s[J].K i d n e y I n 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