钢 材 见 证 取 样 送 检 委 托 单A1

钢 材 见 证 取 样 送 检 委 托 单
检测单位：华银铝检测站 委托编号：
委 托 单 位 取 样 日 期

见 证 单 位 见证人及证号 联系
取 样 单 位 取样人及证号 联系
工 程 名 称 供 货 单 位
试 样 名 称 品种规格 样品数量 代表数量 生产厂家 炉号 (批号) 合格证号 试 验 项 目 工 程 部 位

备 注
委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日
砼 试 块 见 证 取 样 送 检 委 托 单
检测单位：华银铝检测站 委托编号：
委 托 单 位 委 托 日 期 年 月 日

见 证 单 位 见证人及证号 联系
取 样 单 位 取样人及证号 联系
工 程 名 称 养护条件
强 度 等 级 试块尺寸 (㎜) 试 块 编 号 成 型 日 期 生 产 单 位 试 验 项 目 工 程 部 位

备 注
委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日
砂 浆 试 块 见 证 取 样 送 检 委 托 单
检测单位：华银铝检测站 委托编号：
委 托 单 位 取 样 日 期 年 月 日

见 证 单 位 见证人及证号 联系
取 样 单 位 取样人及证号 联系
工 程 名 称
强 度 等 级 试 块 尺 寸 (㎜) 试 块 编 号 成 型 日 期 生 产 单 位 试 验 项 目 工 程 部 位

备 注
委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日
砂 、石 见 证 取 样 送 检 委 托 单
检测单位：华银铝检测站 委托编号：
委 托 单 位 中国六冶华银铝业工程指挥部 取 样 日 期 年 月 日

见 证 单 位 广西华银铝业项目管理部 见证人及证号 联系
取 样 单 位 中国六冶华银铝业工程指挥部 取样人及证号 顾松柱（YJ1191） 联系
工 程 名 称 广西华银氧化铝技术改造工程热电厂输灰管线改造
试 样 名 称 品 种 规 格 样品数量 (㎏) 代表数量 (m3) 生产厂家 批号 试 验 项 目 工 程 部 位
机制砂 80 400 鼎盛石场 / 常规 基础、垫层、地坪恢复
碎石 5～31.5mm 100 400 鼎盛石场 / 常规 基础、垫层、地坪恢复

备 注
委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日
水 泥 见 证 取 样 送 检 委 托 单
检测单位：华银铝检测站 委托编号：
委 托 单 位 十一冶那坡项目部 取 样 日 期 2011 年 12 月 13 日

见 证 单 位 见证人及证号 联系
取 样 单 位 十一冶那坡项目部 取样人及证号 联系
工 程 名 称
水 泥 品 种 强 度 等 级 样品数量 （㎏） 代表数量 （t） 生 产 厂 家 批号 证书编号 试 验 项 目 工 程 部 位
普通硅酸盐水泥 42.5MP 50 那坡县水泥厂 11-2 HYSZ2011115 物理性能

备 注
委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日
粘 土 砖 、小 型 砌 块 见 证 取 样 送 检 委 托 单
检测单位：华银铝检测站 委托编号：
委 托 单 位 取 样 日 期 年 月 日

见 证 单 位 见证人及证号 联系
取 样 单 位 取样人及证号 联系
工 程 名 称
试 样 名 称 品种规格 样品数量 (块) 代表数量 (块) 生产厂家 强度等级 合格 证号 试验项目 工 程 部 位

备 注
委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日
试 验 委 托 单
检测单位： 委托编号：
委 托 单 位 取 样 日 期 年 月 日

见 证 单 位 见证人及证号 联系
取 样 单 位 取样人及证号 联系
工 程 名 称
试 样 名 称 品种规格 样品数量 代表数量 生产厂家 强度等级 合格证号 试验项目 工 程 部 位

备 注
委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日
防 水 材 料 见 证 取 样 送 检 委 托 单
检测单位：华银铝检测站 委托编号：
委 托 单 位 取 样 日 期 年 月 日

见 证 单 位 见证人及证号 联系
取 样 单 位 取样人及证号 联系
工 程 名 称
试 样 名 称 品种规格 样品 数量 代表 数量 生产厂家 合格证号 试验项目 工程部位

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备 注
委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日
钢 材 焊 件 见 证 取 样 送 检 委 托 单
检测单位：华银铝检测站 委托编号：
委 托 单 位 取 样 日 期 年 月 日

见 证 单 位 见证人及证号 联系
取 样 单 位 取样人及证号 联系
工 程 名 称 焊工及证号
钢 材 名 称 品种规格 生产厂家 炉号(批号) 焊接方法 样品 数量 代表数量 (个) 试 验 项 目 工 程 部 位

备 注
委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日
混 凝 土 (砂 浆) 配 合 比 试 验 委 托 单
检测单位： 华银铝检测站 委托编号：
委 托 单 位 中国六冶华银铝业工程指挥部 委 托 日 期 年 月 日

工 程 名 称
广西华银氧化铝技术改造工程热电厂输灰管线改造

材 料 名 称 品 种 规 格 生 产 厂 家
水 泥 P·O42.5 广西东泥股分
砂 机制砂 鼎盛石场
石 碎石（5～31.5mm） 鼎盛石场
掺 合 料
外 加 剂
强 度 等 级 工 程 部 位 坍 落 度 ( 稠度 ) 要 求 (㎜)
C10 垫层 70～90
C25 基础 70～90
C30 地坪恢复混凝土
70～90
备 注
委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日
外 加 剂 见 证 取 样 送 检 委 托 单
检测单位： 华银铝检测站 委托编号：
委 托 单 位 取 样 日 期 年 月 日

见 证 单 位 见证人及证号 联系
取 样 单 位 取样人及证号 联系
工 程 名 称
水泥品种 样品数量 （㎏） 代表数量 （t） 生产厂家 批号 试验项目 工 程 部 位

备 注
委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日
沥 青 砂 浆 配 合 比 试 验 委 托 单
检测单位： 华银铝检测站 委托编号：
委 托 单 位 委 托 日 期 2006年11月5日

工 程 名 称
材 料 名 称 品 种 规 格 生 产 厂 家
石 棉
沥 青
沥 青
砂
滑石粉
强 度 等 级 工 程 部 位 坍 落 度 ( 稠度 ) 要 求 (㎜)

备 注
委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 2006 年 月 日
钢 筋 位 置 测 定 委 托 单
委托编号：
委 托 单 位 委 试 日 期 2006年 月 日

见 证 单 位 见证人及证号 联系
检 测 单 位 检测人及证号 联系
工 程 名 称
序号 检 测 项 目 钢 筋 直 径（㎜） 设计值（㎜） 构 件 名 称

备 注
委托单位盖章： 检测日期 年 月 日
沥 青
检 验 委 托 单
检测单位：华银铝检测站 委托编号：
委 托 单 位 取 样 日 期 2006年11月5日

见 证 单 位 见证人及证号 联系
取 样 单 位 取样人及证号 联系
工 程 名 称
材 料 类 别 样品数量 （㎏） 试验项目 生产厂家 工 程 部 位
60#
10#

备 注
委托单位盖章： 取样日期： 年 月 日
土 壤 试 验 委 托 单
检测单位：华银铝检测站 委托编号：
委 托 单 位 委 托 日 期 年 月 日

见 证 单 位 见证人及证号 联系
取 样 单 位 取样人及证号 联系
工 程 名 称
土 质 类 别 样品数量 （㎏） 试验项目 设计压实度(%) 工 程 部 位

备 注
委托单位盖章： 委托人: 接样人： 取样日期： 年 月 日