120例多发伤急救体会

120例多发伤急救体会
【摘要】目的探讨多发伤急诊科救治。

方法回顾120例多发伤患者的临床资料。

结果本组120例抢救成功110例,成功率91.6%;死亡10例,死亡率8.33%。

结论多发伤在复苏、抗休克的同时尽可能的快速作出诊断,多专科密切配合,避免漏诊及防治并发症,缩短中间环节,快速启动救命的手术程序,是提高抢救成功率的关键。

【关键词】多发伤;急救,手术;并发症多发伤是指在同一机械致伤因素(直接,间接暴力,混合暴力)作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官较严重的损伤,至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克[1]。

如何提高多发伤抢救成功率已成为急救医学面临的重要课题。

本文对我院120例多发伤患者临床资料进行回顾性分析,总结如下。

1 临床资料
1.1 一般资料本组120例,其中男80例,女40例,年龄4~81岁,平均33岁,其中18~40岁者79例。

交通事故56例,挤压伤15例,坠落伤18例。

锐器伤9例,钝器打击伤4例,其他18例。

损伤部位:颅脑(103例),颈部(3例),胸部(65例),腹部(32例),脊柱四肢(31例),骨盆(9例)。

两个部位损伤70例,三个部位以上50例。

创伤程度均选取损伤严重度评分ISS≥16分,平均25分;从受伤到就诊时间15 min~45 h,平均
2.2 h。

其中收缩压＜80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)并有休克者56例,另有15例处于休克的代偿期。

1.2 急诊诊断治疗措施遵从早期诊断的治疗原则,通过生命体征的监测对伤情进行初步评估,观察患者有无意识,瞳孔大小;监测血压、脉搏,观看面色、呼吸节律、伤口位置,详查四肢活动度、腹部情况;了解患者的呼吸循环功能,初步快速判断出病情的紧急与危重程度,短时间内判断有无脑、胸、腹的致命伤。

所有的诊断检查措施不影响抢救,检查手段简单易行,尽量少搬动患者。

按ABC预案积极抢救。

首先是呼吸支持,保持呼吸道通畅,利用面罩或气管插管纠正低氧血症;同时建立静脉双通道或锁骨下静脉置管输入;心电监护,测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度;行常规检查、配血。

对呼吸心跳停止者立即行心肺复苏;对休克患者抗休克治疗,包括包扎止血、平衡液、血浆、代血浆、浓缩红细胞等。

对非控制性失血休克患者采取限制性液体复苏策略,尽早手术治疗。

对骨折患者临时外固定;对张力性气胸、心包填塞、窒息等危重患者就地实施抢救;在积极抢救的同时对患者进行胸、腹部诊断性穿刺及快速重点的查体、必要的辅助检查(B超、X线、CT等)及必须的术前准备,尽快明确危及生命的损伤,同时请相关专科协同会诊、抢救。

确定手术先后顺序;作好术前准备,待病情相对稳定后,由医师护送手术室行紧急手术,对于大血管及心脏损伤出血需马上手术,越快越好。

危重患者术后转入ICU 病房继续治疗。

2 结果
120例严重多发伤患者经急诊抢救,死亡10例;收入病房110例,入院后死亡2例,抢救成功率为90%。

早期死亡原因多为严重颅脑损伤、高位脊髓损伤、心脏与大血管损伤及严重肝、脾、胰损伤。

后期死亡大多为继发性出血、感染导致多器官功能衰竭。

3 讨论
3.1 救治时间多发伤救治强调抢救先于诊断,由于伤情重、变化快、死亡率高,整个过程要求争分夺秒,在尽可能短的时间内对伤情做出全面而准确的评估。

准确的诊断是抢救成功的前提,在补液的同时,生命体征基本稳定的情况下对患者进行较全面的检诊非常重要,我们常常是边抢救,边检查,边问病史,然后再抢救再检查,为了预防遗漏,我们以“CRASH PLAN”为指导检查。

C-cardiac(心脏),R-resp iration(呼吸),A-abdomen(腹部),S-spine(脊柱),H-head(头部),P-pelvic(骨盆),L-limb(四肢),A-arteries(动脉),N-nerves(神经)。

短时间内对患者的呼吸循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查评估,必要时可及时行床边X线、床边B 超、CT等检查以明确诊断。

3.2 早期创伤的救治关键在于早期、有效。

据有关统计,因创伤而死亡的伤员50%死于创伤现场,30%死于创伤早期,20%死于创伤后期并发症[2]。

所以多发伤的抢救关键在于伤后10 min内(白金时间)给予救命性治疗,伤后1 h内(黄金时间)给予准确诊断并采取行之有效的救治措施[3]。

因此,在急诊科进行及时而有效的救治就显得特别重要。

导致多发伤死亡的主要因素是失血和感染,失血可导致血容量急剧下降,有时侯出血量虽少但是压迫像脑这样的重要器官而危及生命。

感染可以为来自体外的细菌,也可以为来自体内细菌的位置的移位。

据有关研究显示,严重多发伤后早期伤后2 h即可发生肠道细菌移位,主要以大肠杆菌为主,肠道则是机体最大的内毒素池[4]。

两种因素的发展结果是导致器官衰竭,呈现危象,最终导致死亡。

因此早期控制出血,补充血容量,预防感染就特别重要。

在急诊室内开放的创口给予加压包扎,四肢如难以控制出血时,可以上止血带但要记录具体的时间,防止时间过长导致肢体坏死。

在有通畅的呼吸道、有效的给氧的基础上给予补液,改善循环,提升血压,纠正休克。

创伤、出血患者对复苏液体的种类一般要求不高,常用的晶体液是乳酸林格氏液和渗氯化钠,胶体液是右旋糖苷、羟乙基淀粉和白蛋白,但必须迅速建立快速有效的静脉通道,输注液体的量,既不加重创伤部位的出血,也不至于因严重低血压而出现心搏骤停,使肾脑等重要器官功能受损。

因创伤所致的活动性出血的确定性救治措施不是输液,而是尽早予以手术止血,但在确定性手术前给予一定量液体复苏是必要的,一般将血压维持收缩压80~90 mm Hg左右,不必强求液体的种类和多少,决不能因为液体复苏而耽误确
定性手术急救的时间。

在急诊室及时复苏、抗休克和完成确定性救命手术的诊断,立即启动手术程序非常重要。

早期及时的手术抢救与治疗直接关系到严重创伤的生存率,一般来说多发伤在条件允许、生命体征稳定时应尽可能完成一期手术处理。

如果出现低温、凝血功能障碍、代谢性酸中毒时,就可能危及生命,要实行损伤控制性手术,尽可能的缩短探查时间。

手术以控制出血、污染为目的,待术后以上情况纠正后病情稳定再行确定性手术[5]。

国内有些严重创伤、多发伤在急诊科一期手术处理,取得了良好效果。

我们认为实行以急诊外科为主导的多
科会诊制度,实行整体治疗的模式,是一个比较好的模式,它可以避免科与科之间互相推让患者、反复会诊的现象。

有时为了不耽误抢救,直接在手术台上进行会诊,发挥专科的专业特长,取得了良好的效果。

3.3 积极防治并发症因多发伤后常并发休克、低氧血症、复苏后所致的缺血-再灌注损伤,继而发生感染、免疫功能失调、胃肠道屏障功能衰竭导致肠源性内毒素血症,持续高代谢,都构成了二次打击的危险素,致炎症因子大量释放,导致过度的全身炎症反应综合征(SIRS)呈“瀑布效应”,进而导致MODS[6],其常见并发症有严重感染、MODS、ARDS、SIRS、急性肾功能衰竭、应激性溃疡等。

而尽早采取防治措施,选择有效抗生素、呼吸支持、早期诊断并积极调控SIRS,加强全身营养和代谢支持,保护重要脏器功能,增强患者抵抗力等,是降低患者后期死亡率和致残率的关键。

总之,多发伤在急诊室充分体现时间就是生命的理念,在复苏、抗休克的同时尽可能的快速作出诊断,缩短中间环节,快速启动救命的手术程序,以提高抢救成功率。

参考文献
[1] Nathan W.M:ck.急诊医学.人民卫生出版社,2009:120.
[2] 苏鸿熙,刘世恒.现代多发伤治疗学.人民军医出版社,1993:100.
[3] 柳荣军,张吉新,崔兆伟,等.严重多发伤598例救治体会.创伤外科杂志,2005:6-29.
[4] 乔治.严重多发伤后肠道内细菌移位的临床研究.中国危重急救医学,2006,18(1):13-14.
[5] Poortman P,Meeuwis JD,Leenen LP.Multitrauma patients p rincip les of damage controlsurgery.Ned Tijdschr Geneeskd,2000,144:1337-1341.
[6] 任成山,陆海华,杜晓峰,等.重度创伤后炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征.中国危重病急救医学,2002,13(11):690-693.。