湖北省宜昌市建筑施工起重机械设备备案证申请表

1 宜昌市建筑施工起重机械设备备案证 申 请 表

设备备案证号： 设备名称 产权单位

宜昌市建设工程安全监督站制 2

填 写 说 明 1、设备备案证必须由产权单位申请，产权单位必须是法人组织； 2、设备备案证号、设备资料检查情况、审查意见由宜昌市建设安全监督站填写（若县市区安监站核对实物与资料，应在审查意见栏填写检查意见并签章）； 3、设备资料应按要求提供，市建设工程安全监督站将其归入设备档案； 4、本表一式二份，市建设工程安全监督站、设备产权单位各存一份。 3

设 备 情 况 产权单位 企业设备编号 设备名称 设备型号 起升高度 额定起重力矩（最大起重量） 生产厂家 生产许可证号 出厂日期 出厂编号 设 备 资 料 检 查 情 况

序号 资 料 检 查 情 况 备 注 1 产权单位法人营业执照副本 提供加盖产权单位公章的复印件 2 特种设备制造许可证 提供加盖产权单位公章的复印件。若无，则不予办理。

3 生产厂家提供的设备设计文件、安装及使用说明等资料 提供加盖产权单位公章的复印件

4 产品合格证 原件核对，提供加盖产权单位公章的复印件

5 制造监督检验证明 原件核对，提供加盖产权单位公章的复印件

6 建筑起重机械设备购销合同、发票或相应有效凭证 原件核对，提供加盖产权单位公章的复印件

7 设备综合技术性能评价报告（仅限出厂时间超出十年，或上述第4-6项资料不全者） 提供原件

产权单位自查意见 设备完好，资料齐全，特申请办理备案证。 产权单位（章）

年 月 日 市建设工程安全监督站审查意见 设备实物、资料检查符合备案要求，同意办理备案证； 产权单位应按《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）的规定建立设备备案。

市建设工程安全监督站（章） 年 月 日 4

编号NO 宜昌市建筑施工起重机械安装 （塔式起重机类）

登 记 表

工 程 名 称 安装单位（章） 施工单位（章）

宜昌市建设工程安全监督站制 5

设 备 情 况 表 产权单位 设备备案证证号 设备名称 设 备 型 号 起升高度 额定起重力矩 （起 重 量） 生产厂家 出厂日期 安装单位情况表

安装单位(章) 联系电话 企业法定代表人 技术负责人 起重设备安装工 程专业承包企业 资质证证号 资质等级 发证单位

拟安装日期 拟拆卸日期 专业安装人员 及现场监督专业 技 术 人 员 性别 年龄 岗位工种 操作证证号 发证时间 复审记录

施工单位情况表 工程名称 结构层次 建筑面积 施工单位 项目经理 电 话 司 机 性别 年龄 本工种年限 操作证证号 发 证 时 间 复审记录

指 挥、 司索人员 性别 年龄 本工种年限 操作证证号 发 证 时 间 复审记录 6

设备使用情况记录表 产权单位(章): 设备备案证证号: 序号 使用时间 工程名称 使用单位 安 装 单 位 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 注：本表由产权单位填写，在设备安装备案时，产权单位须如实填写设备本次及以前使用情况。

设 备 大 修 记 录 表 序号 维修时间 维修内容 维修单位 安 全 性 能 技 术 评 价 评 价 结 果 评 价 时 间 1 2 3 5 6 注：本表所指大修包括设备的金属结构维修及旋转系统的更换等，大修完毕设备必须委托具有检验检测资质的单位进行安全性能技术评价，评价合格后方可安装，设备安装登记时必须附安全技术性能评价报告原件。 7

建筑施工起重机械设备安装备案表 序号 资 料 内 容 检 查 情 况 备 注 1 安装单位《起重设备安装工程专业承包企业资质证书》、《安全生产许可证》 复印件 2 安装人员《特种作业操作资格证书》 原件 3 安装工程专项施工方案、安全施工措施 施工单位技术负责人和总监理工程师审批签字

4 安装合同及安全协议书、安全施工技术交底

5 建筑起重机械安装工程生产安全事故应急救援预案 6 《建筑施工起重机械设备备案证》 原件 7 设备使用情况记录表及设备大修记录表 8 安全性能检测合格证明 设备大修或超过规定使用年限或其它规定应进行安全性能检测的

9 出租设备的检测合格证明 签订租赁协议时，出租单位应出具设备检测合格证明

建筑安全监督管理机构意见：

监督员（签字）： 建筑安全监督管理机构（公章） 年 月 日 8

塔式起重机安装单位自检验收表 验收项目 验 收 内 容 验 收 结 果 结 论

技 术 资 料

设备备案证，出租设备检测合格证明 合格 齐全 基础验槽、隐蔽记录，钢筋、水泥复试报告，砼试块强度报告 合格 齐全

改造(大修)的设计文件，安全性能综合评价报告 合格 齐全 设备使用情况记录表、设备大修记录表 合格 齐全

作 业 环 境 及 外 观

起重机与建筑物等之间的安全距离 合格 齐全 起重机之间的最小架设距离 合格 >5m 起重机与输电线的安全距离 合格 >10m 危险部位安全标志及起重臂幅度指示牌(自由高度以下安装幅度指示牌，自由高度以上安装变幅仪） 合格 齐全

产品标牌(包括设备编号牌)和检验合格标志 合格 齐全 红色障碍灯 合格 齐全

金 属 结 构

金属结构状况 合格 良好 金属结构联接 合格 良好 平衡重、压重的安装数量及位置 合格 7.8464块 塔身轴心线对支承面的侧向垂直度 合格 ≤3% 50m 斜梯的尺寸与固定 合格 合格 直立梯及护圈的尺寸与固定 合格 合格 休息小平台、卡台 合格 合格 附着装置的布置与联接状况 / / 司机室固定、位置及其室内设施 合格 良好 司机室视野及结构安全性 合格 良好 司机室门的开向及锁定装置 合格 齐全 司机室内的操纵装置及相关标牌、标志 合格 齐全

基 础

基础承载及碎石敷设 合格 良好

路基排水 合格 良好

轨 道

起重机轨道固定状况 / / a.轨道顶面纵、横向上的倾斜度 合格 合格 b.轨距误差 合格 合格 c.钢轨接头间隙，两轨顶高度差 合格 合格 支腿工作、起重机的工作场地 合格 合格 9

验收项目 验 收 内 容 验 收 结 果 结 论

主 要 零 部 件 及 机 构

吊钩标记和防脱钩装置 合格 齐全 吊钩缺陷及危险断面磨损 合格 / 吊钩开口度增加量 合格 / 钢丝绳选用、安装状况及绳端固定 合格 φ12 3卡 钢丝绳安全圈数 合格 8圈 钢丝绳润滑与干涉 合格 良好 钢丝绳缺陷 合格 / 钢丝绳直径磨损 合格 / 钢丝绳断丝数 合格 / 滑轮选用 合格 合格 滑轮缺陷 合格 / 滑轮防脱槽装置 合格 齐全 制动器设置 合格 良好 制动器零部件缺陷 合格 / 制动轮与摩擦片 合格 良好 制动器调整 合格 良好 制动轮缺陷 合格 / 减速器联接与固定 合格 合格 减速器工作状况 合格 良好 开式齿轮啮合与缺损 合格 / 车轮缺陷 合格 / 联轴器及其工作状况 合格 良好 卷筒选用 合格 >36cm 30d 卷筒缺陷 合格 /

电 气

电气设备及电器元件 合格 齐全 线路绝缘电阻 合格 >2MΩ 外部供电线路总电源开关 合格 合格 电气隔离装置 合格 合格 总电源回路的短路保护 合格 良好 失压保护 合格 340V 零位保护 合格 良好 过流保护 合格 <36A 断错相保护 合格 良好 便携式控制装置 合格 / 照明 合格 良好 信号（障碍灯） 合格 良好 电气设备的接地 合格 <10Ω 金属结构的接地 合格 <4Ω 防雷 合格 <4Ω 10

验收项目 验 收 内 容 验 收 结 果 结 论

安 全 装 置 与 防 护 措 施

高度限位器 合格 4绳0.8m 起重量限制器 合格 10m内4t，45m<1t

力矩限制器 合格 0.8mt-40mt 行程限位器 合格 0.8m-44.2m 强迫换速 合格 良好 防后翻装置 合格 / 回转限制 合格 <3R 小车断绳保护装置 合格 齐全 风速仪 合格 齐全 防风装置 合格 / 缓冲器和端部止挡 合格 齐全 扫轨板 合格 / 防护罩和防雨罩 合格 齐全 防脱轨装置 合格 齐全 紧急断电开关 合格 齐全 防止过载和液压冲击的安全装置 合格 良好 液压缸的平衡阀及液压锁 合格 良好

试 验

空载试验 合格 良好 额载试验 合格 良好 超载25%静载试验 合格 / 超载10%动载试验 合格 /

验收结论 符合要求，同意使用。

验 收 签 字 现场安装负责人： 现场专业技术监督人员： 安装单位技术负责人： 安装单位负责人：

安装单位（章） 年 月 日 注：验收结论必须量化。