早期胃癌手术方式的选择与淋巴结清扫

2024年胃癌CSCO指南更新2023年CSCO胃癌诊疗指南的更新要点主要分为三部分：局部进展期胃癌的综合治疗、转移性胃癌的靶向治疗、转移性胃癌的免疫治疗。

1.局部进展期胃癌的综合治疗：这部分更新包括可切除胃癌的外科治疗和不可切除局部进展期胃癌的综合治疗。

例如，对于肿瘤位于近端胃、非侵犯胃大弯侧的胃癌，D2淋巴结清扫基础上，腹腔镜下进行脾门淋巴结清扫并不能带来生存获益。

强调了多学科诊疗模式在放疗等治疗手段中的应用。

2.转移性胃癌的靶向治疗：这部分更新包括一线、二线和三线靶向治疗的更新。

例如，一线靶向治疗中新增了靶向Claudin18.2的药物“唑贝妥昔单抗联合化疗”方案。

二线治疗中，雷莫西尤单抗联合紫杉醇成为首选方案。

三线治疗中，ADC药物如维迪西妥单抗用于HER2阳性胃癌患者。

3.转移性胃癌的免疫治疗：这部分更新包括一线免疫治疗的更新。

例如，替雷利珠单抗联合化疗成为PD-L1阳性晚期胃癌患者的一线治疗选择。

请注意，这些信息是基于2023年的数据，可能与2024年的更新有所不同。

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在2023年CSCO胃癌诊疗指南的更新中，一个需要重点关注的细节是关于局部进展期胃癌的综合治疗，尤其是在外科治疗方面的更新。

这一部分对于临床实践有直接的指导意义，因为它涉及到手术技术的选择和患者预后的可能影响。

局部进展期胃癌的外科治疗更新在局部进展期胃癌的外科治疗方面，2023年CSCO胃癌诊疗指南提出了一些重要的更新。

对于可切除胃癌的外科治疗，指南对手术规范进行了注释修改。

特别是，对于肿瘤位于近端胃、非侵犯胃大弯侧的胃癌，指南指出在D2淋巴结清扫的基础上，腹腔镜下进行脾门淋巴结清扫并不能带来生存获益。

这一更新的意义在于，它可能会改变临床实践中对于这类胃癌患者的手术策略，避免不必要的手术操作，从而降低手术风险和并发症。

更新的背景和依据这一更新的背后，是对现有临床研究数据的综合分析和评估。

胃结核和胃癌的区别，治疗方法胃结核（Gastric Tuberculosis）和胃癌（Gastric Cancer）是两种不同的疾病。

虽然症状的一些方面可能相似，但是两者的治疗方法、预后和注意事项都是不同的。

本文将会详细讨论这两种疾病的差异，包括它们的症状，诊断方法，治疗方法和注意事项。

一、胃结核和胃癌的区别1. 病因和发病机制胃结核是由结核杆菌引起的，是一种感染性疾病。

结核杆菌可以通过口腔或呼吸道传染，在感染后可以进入血液循环，最终导致结核病。

而胃癌是一种恶性肿瘤，其发病机制与环境因素以及遗传因素有关。

2. 症状胃结核的症状主要包括：胃痛、恶心、呕吐、食欲减退、体重减轻、便秘或腹泻等。

此外，一些患者可能会出现低热、乏力、贫血等全身症状。

胃癌的症状主要包括：上腹痛、消化不良、食欲减退、体重减轻，以及恶心、呕吐、便秘或腹泻等。

如果癌症侵犯到周围器官和组织，还可能会出现胸痛、呼吸困难、黄疸等症状。

3. 诊断方法胃结核的诊断主要包括：结核菌素试验、胃部造影、胃肠镜以及活检等。

结核菌素试验可以检测人体免疫力对结核杆菌的反应，但并不能确定是否有结核病。

胃部造影可以描绘出胃的形态和功能，但是不能确定是否是结核。

最为可靠的是胃肠镜检查和组织活检。

在确诊后，可以施用抗结核药物进行治疗。

胃癌的诊断主要包括：胃部CT扫描、胃肠镜检查和组织活检等。

胃肠镜检查可以发现癌症和肿瘤病变，同时也可以进行组织活检。

如果诊断为癌症，接下来会根据癌症的类型和分期确定相应的治疗方法。

4. 治疗方法胃结核的治疗主要是抗结核药物治疗。

抗结核药物有Isoniazid（异烟肼）、Rifampin（利福平）、Ethambutol（乙胺丁醇）和Pyrazinamide（吡嗪酰胺）等。

治疗期一般在6个月至一年之间，根据患者的情况而定。

治疗期间需要定期复查，确保疾病已经愈合。

胃癌的治疗方法主要包括：手术切除、化疗、放疗和靶向治疗等。

手术切除是治疗胃癌最常用的方法，根据癌肿的位置，可分为全胃切除和部分胃切除；化疗和放疗主要用于术后辅助治疗或晚期癌症治疗；靶向治疗则是利用分子靶点特异性药物，干扰肿瘤细胞的信号通路，抑制肿瘤生长。

早期胃癌的内镜治疗进展D4C5班李成龙学号：118112168 摘要：胃癌是世界范围内高居第二位的癌症死亡原因。

但是由于各种原因发现时已是中晚期，常伴有转移，总体预后不良。

因此，早期发现和治疗仍然是改善预后的关键。

早期胃癌的治疗方法很多，但主要还是分为内镜治疗和传统开腹手术两大类。

现综合近年来国内外有代表性的早期胃癌治疗方面的文献，对早期胃癌内镜治疗的现状及进展做一综述。

关键词：早期胃癌；内镜；腹腔镜；治疗早期胃癌(early gastric cancer ,ECG)是指局限于黏膜或黏膜下的胃癌，不论是否有淋巴结的转移[1]。

根据癌肿滋润深度又可分为黏膜癌（M-Carcinoma，MC）和黏膜下癌（SM-Carcinoma,SMC）。

早期如果能够及时发现并给以适当的治疗，其预后将明显好于进展期，术后5年生存率将达到90%以上[2]，总体复发率在1.5%-13.7%。

既往早期胃癌（EGC）的治疗以外科手术为主。

近年来的大量资料显示[3]MC和SMC的淋巴结转移率分别为0-6.4%、9.7%-24.3%，而且随着内镜设备和内镜操作技术的不断发展，目前EGC的治疗以从单纯外科手术转向内镜局灶切除。

研究表明，在严格选择适应症的情况下，开腹手术和内镜手术的5年生存率差异无统计学意义，均在90%以上[4]。

1 内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosl disssection,ESD)EMR和ESD最重要的预后因素是有无淋巴结转移，因此治疗前应常规行色素内镜检查确定病变范围，并进行超声内镜检查以明确病变浸润深度，以及是否有淋巴结转移。

1.1内镜黏膜切除术（EMR）即通过吸引或用钳子将病变处牵拉呈息肉状，然后借助圈套器将病变切除的方法。

其适应症是[5]：肿瘤局限在黏膜内；单一病灶；直径≤2cm的隆起型病变（Ⅰ或Ⅱa）；≤1cm的平坦型（Ⅱb）及凹陷型（Ⅱc）；肿瘤无溃疡及脉管癌栓；癌细胞分化良好。

胃癌的主要治疗方法有哪些？一、胃癌的手术治疗多数胃癌为分化程度不同的腺癌，因此多数胃癌病例对放化疗呈低度敏感甚至不敏感的特性。

尽管近年来在胃癌药物方面的研究取得了一些进展，但是也无法从根本上改善胃癌的预后。

目前胃癌的治疗还是以手术为主，目前的胃癌手术有传统开腹手术、腹腔镜手术以及内镜手术等方式，而根据治疗目的，则可划分为根治性手术、姑息性手术、减状手术等等。

胃癌的传统开腹手术已经有100多年的发展历史，经历了不同的发展阶段，技术上已经相当成熟，适合各种分期的胃癌，按照对淋巴结的清扫程度，胃癌的根治术又可以分为D1、D2、D3等术式。

二、放射治疗放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失；对于晚期肿瘤患者，放射治疗效果并不完好。

同时体质较差，年龄偏大的患者，继续放疗只能导致虚弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。

胃腺癌放射敏感性低，单独放疗或与化疗综合治疗后肿瘤缩小50%以上的只占60%，肿瘤完全消失者仅10%，因此，胃癌不能单独用放疗来根治，放疗在胃癌治疗中的作用主要是辅助性的或姑息性的。

三、化学治疗目前化疗在胃癌综合治疗中的地位已经得到了广泛的认同，按化疗的目的一般可分为以下几类：（1）新辅助化疗新辅助化疗是在手术前给予辅助化疗。

手术前给予辅助化疗的时间不可能太长，一般给予3个疗程左右。

新辅助化疗的主要目的是减少肿瘤负荷、提高手术切除率、减少术后复发及转移的可能性。

目前已有研究证实新辅助化疗能提高肿瘤患者长期生存率。

（2）术后辅助化疗过去手术治疗一直是胃癌的治疗的重点，但随着研究的深入，人们发现仅仅依靠不断扩大的手术方式并不能改善胃癌的整体治疗效果，因为多数病人在手术时已经出现了超越手术范围微小转移或者种植，而这少数未被消灭的肿瘤细胞却会成为复发和转移的根源，但手术切除无法解决这一问题。

因此手术后应当早期配合全身化疗，抓住大部分肿瘤已被切除的机会，及时消灭已转移的微小病灶。

在中国，早期胃癌比例极低（约10%），而多数患者术后都需要接受辅助化疗。

摘要：胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，随着病情的发展，部分患者可发生肠转移。

胃癌肠转移一线治疗方案的选择对于提高患者生存率和改善生活质量具有重要意义。

本文旨在探讨胃癌肠转移一线治疗方案，为临床医生提供参考。

一、胃癌肠转移概述胃癌肠转移是指胃癌细胞通过淋巴途径、血行途径或直接侵犯途径转移到肠道。

胃癌肠转移是胃癌晚期常见的并发症，患者预后较差。

胃癌肠转移的发生率约为10%-20%，其中以血行转移为主。

二、胃癌肠转移一线治疗方案1. 化疗化疗是胃癌肠转移一线治疗方案中的主要手段，旨在控制肿瘤生长、减轻症状、延长生存期。

化疗药物主要包括以下几类：（1）氟尿嘧啶类：如5-氟尿嘧啶（5-FU）、替加氟等。

氟尿嘧啶类是胃癌化疗的基石，与其他化疗药物联合应用可提高疗效。

（2）铂类：如顺铂、卡铂等。

铂类具有细胞毒性，与氟尿嘧啶类联合应用可增强化疗效果。

（3）紫杉类：如紫杉醇、多西紫杉醇等。

紫杉类具有抑制微管聚合和干扰细胞有丝分裂的作用，与氟尿嘧啶类联合应用可提高疗效。

（4）拓扑异构酶抑制剂：如伊立替康、奥沙利铂等。

拓扑异构酶抑制剂通过抑制拓扑异构酶活性，干扰DNA复制和转录，发挥抗肿瘤作用。

2. 放疗放疗是胃癌肠转移一线治疗方案中的辅助手段，适用于局部转移或复发患者。

放疗可减轻肿瘤负荷，缓解症状，提高患者生活质量。

3. 生物治疗生物治疗是近年来兴起的一种新型治疗手段，通过调节机体免疫功能，提高抗肿瘤效果。

生物治疗药物主要包括以下几类：（1）免疫调节剂：如干扰素、白细胞介素-2等。

免疫调节剂可增强机体免疫功能，提高抗肿瘤效果。

（2）单克隆抗体：如曲妥珠单抗、西妥昔单抗等。

单克隆抗体可特异性结合肿瘤细胞表面抗原，诱导细胞凋亡。

（3）细胞因子：如干扰素-γ、肿瘤坏死因子-α等。

细胞因子可调节机体免疫功能，提高抗肿瘤效果。

4. 手术治疗手术治疗是胃癌肠转移一线治疗方案中的关键手段，适用于局部转移或复发患者。

手术治疗的目的是切除肿瘤、缓解症状、延长生存期。

手术记录：远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术术前及术后诊断术前诊断：远端胃癌，术后诊断：远端胃癌。

手术方式本次手术采用远端胃大部切除术，并进行了D1淋巴结清扫。

为提高患者生活质量，减轻术后并发症，采用了毕II式吻合术。

麻醉方式患者采用全身麻醉，气管插管，并给予常规心电监测和血压监测。

手术经过1.患者取仰卧位，常规消毒铺巾。

2.切口选择：在左上腹作一长约15cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织及腹膜。

3.探查：探查腹腔内情况，确认无其他转移灶。

观察肿瘤大小、位置及与周围组织的关系。

4.分离胃周组织：将胃结肠韧带、胃肝韧带、胃脾韧带逐一分离，并清扫淋巴结。

5.切除远端胃：切断胃左动静脉，并切除远端胃大部，残胃与食管断端吻合。

6.重建消化道：选择毕II式吻合术，将残胃与空肠端侧吻合，完成消化道重建。

7.清洗腹腔：用生理盐水清洗腹腔，放置引流管，逐层缝合切口。

术后注意事项1.患者术后需禁食水，待肠道功能恢复后可逐渐进食流质饮食。

2.常规应用抗生素预防感染，并给予营养支持治疗。

3.注意保持引流管通畅，观察引流液颜色及量，防止出现腹腔出血或吻合口漏等并发症。

4.术后根据患者情况安排化疗，以提高生存率及降低复发率。

5.患者术后需定期复查，观察有无复发及转移灶。

同时要进行营养评估，及时调整饮食结构，保证患者生活质量。

6.患者应避免暴饮暴食及刺激性饮食，保持良好的生活习惯，加强锻炼，增强身体抵抗力。

7.如果出现任何异常症状，如发热、腹痛、出血等，应及时就医，以免延误治疗。

胃癌胃癌（gastric carcinoma）约占胃恶性肿瘤的95％以上。

每年新诊断的癌症病例数中，胃癌位居第四位，在癌症病死率中排列第二位。

2000年全球新诊断出胃癌876341例，病死人数646567例。

虽然胃癌全球总发病率有所下降，但2/3胃癌病例分布在发展中国家，尤以日本、中国及其他东亚国家高发。

该病在我国仍是最常见的恶性肿瘤之一，死亡率下降并不明显。

男性胃癌的发病率和死亡率高于女性，男女之比约为2：1。

发病年龄以中老年居多，35岁以下较低，55～70岁为高发年龄段。

我国胃癌的发病率在不同地区之间有很大差异。

北方地区的甘肃、宁夏、青海及东北等地高发，湖南、广西、广东以及云南、贵州、四川发病率较低。

全国平均年死亡率约为16/10万（男性21/10万，女性10/10万）。

【病因和发病机制】胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。

在正常情况下，胃黏膜上皮细胞的增殖和凋亡之间保持动态平衡。

这种平衡的维持有赖于癌基因、抑癌基因及一些生长因子的共同调控。

此外，环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）在胃癌发生过程中亦有重要作用。

与胃癌发生相关的癌基因包括：ras基因、bcl-2；抑癌基因包括：野生型P53、APC、DCC、MCC等；生长因子包括：表皮生长因子（EGF）、转化生长因子-α（TGF-α）等。

这种平衡一旦破坏，即癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生长因子参与以及DNA微卫星不稳定，使胃上皮细胞过度增殖又不能启动凋亡信号，则可能逐渐进展为胃癌。

多种因素会影响上述调控体系，共同参与胃癌的发生。

（一）环境和饮食因素第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25％，第二代下降约50％，至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当。

故环境因素在胃癌发生中起重要作用。

某些环境因素，如火山岩地带、高泥碳土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。

胃癌转移到肝脏会不会传染，治疗方法胃癌是一种恶性肿瘤，是发生在胃的癌变，通常表现为肿瘤组织的快速生长和侵袭周围组织以及对周围器官进行扩散。

一旦胃癌发生转移，通常会先转移到周围淋巴结、腹膜或远处器官（如肝、肺等）。

胃癌转移至肝脏后，治疗起来比较困难，但并不会传染给其他人，以下是与胃癌转移至肝脏有关的治疗和预防措施以及注意事项。

一、胃癌转移到肝脏的治疗方法1.手术治疗手术治疗是治疗胃癌转移到肝脏的有效方法之一，早期肝癌患者可采用肝切除术，将转移瘤进行切除，在手术前需要进行全面检查和评估，确保手术的安全性和有效性。

在手术之后，还需要进行化疗和放疗等综合性治疗，来延长患者的生存期。

2.肝动脉化疗栓塞术（TACE）肝动脉化疗栓塞术（TACE）是一种介入治疗方法，可用于胃癌转移至肝脏的患者。

该方法通过插入导管和药剂进入肝动脉，并将肝癌部位进行栓塞，从而切断肿瘤的血液输送，达到缩小和控制肿瘤的效果。

这种方法可以减少对患者身体器官的损伤和并发症的发生，并且术后容易恢复。

3.靶向治疗靶向治疗是一种针对肿瘤细胞生长分化过程的抗癌治疗，可用于胃癌转移到肝脏的患者。

该方法通过靶向肿瘤细胞相关的分子或信号途径进行干预和调节，从而阻止癌细胞增生和扩散，提高治疗效果。

一些常见的靶向药物包括利妥昔单抗、替吉奥等，但这些药物的耐药性不足以被忽视。

4.放疗放疗是一种肿瘤治疗方法，可用于胃癌转移到肝脏的患者。

该方法可以通过放射性波束照射患者的肝组织，杀死癌细胞，从而缩小和控制肿瘤的效果。

然而，放疗对健康的影响比较大，对肝脏造成的创伤较高，需要患者在接受治疗之前进行全面评估。

二、注意事项1.积极治疗胃癌转移到肝脏后，患者需要积极治疗，采用有效的治疗方法，以延长患者的生存期。

2.调整饮食饮食对于胃癌转移至肝脏的患者来说非常重要，患者需要避免食用过多的辛辣、油炸等刺激性食物，同时增加富含维生素、蛋白质等营养成分的食物。

3.定期检查胃癌转移到肝脏的患者需要定期进行体检和检查，如超声、CT、肝功能等检查，及时发现肿瘤的扩散情况，以及身体的病情变化。

术前及术后诊断：
术前诊断：远端胃癌T3NxM0（T3表示肿瘤已经侵犯到胃壁的最外层，Nx表示无法确定是否有淋巴结转移，M0表示没有远端转移）。

术后诊断：远端胃癌T3NxM0，完成了胃癌姑息切除术和远端胃次全切除，并进行毕Ⅱ式吻合。

手术方式：
本次手术采用了胃癌姑息切除术和远端胃次全切除的方式。

这个过程包括完整切除胃癌病灶以及相邻的淋巴组织，并对胃壁的相应部位进行切除。

麻醉方式：
患者采用了全身麻醉和气管插管的方式进行麻醉。

手术经过：
1.麻醉后，手术开始。

2.手术医师切开腹壁，并仔细分离胃部，确保完全暴露出远端胃部。

3.切除远端胃部，并进行淋巴结清扫。

4.完成切除后，进行毕Ⅱ式吻合。

这个过程包括将剩余的胃部与十二指肠进行吻合，以
及将胰腺与空肠进行吻合。

5.吻合完成后，进行仔细的止血和冲洗，并关闭腹壁。

6.手术顺利结束，无任何重大并发症。

术后注意事项：
1.患者需要继续接受营养支持，以维持良好的身体状况。

2.预防性的抗生素使用和术后止痛也是必要的。

3.患者需要进行定期的化疗和放疗以降低癌症复发的风险。

4.需要进行一些实验室检查以确保恢复状况良好。

5.建议在手术后至少一周内继续禁食并给予营养液注射。

随着肠道蠕动逐渐恢复，可
以从液态食物开始，然后逐步引入半液态和固态食物。

在手术后的几个月里，患者的饮食需要精细调整并注意保持平衡的膳食营养。

6.在医生的指导下进行康复训练，包括适当的运动和呼吸训练等。

•专家论坛$腹腔镜胃癌根治术保脾脾门淋巴结清扫术技杜晓辉胡时栋杜晓辉现任解放军总医院普通外科副主任，博士，教授，博士生导师。

兼任全军普通外科专业委员会常务委员，中华医学会外科学分会结直肠外科学组委员，中国医师协会肿瘤防治规范化培训工作委员会结直肠专家组副组长等学术职务。

主胃肠微创治疗；胃肠道恶性肿瘤个体化综合治疗。

第一作者国家自然科学等9项科研"荣获省部级等奖、科技医疗成4项，“ 科技新星”、“ 科技新星”获得者。

主《腹腔镜肠术学》，主《微创与机器人肠外科新进展》，副主译《腹腔镜胃癌术》，以第一及通讯作者发表论文80余篇，S C I收录15篇。

【摘要】中上部胃癌易发生脾门淋巴结转移，脾门淋巴结清扫是胃癌D2淋巴结清扫术重要部%结血管复杂，度淋巴结清扫的应用。

外科设备及技术的发，淋巴结清扫术逐渐受到认应用。

选择合适的手术入路及防控术中出血，腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫术具有良好的近远期疗效，有望成为胃癌根治术的标准之一。

【关键词】胃肿瘤；腹腔镜检查；淋巴结切除术Surgical skills and clin icalsig n ifican ce ofspleen-preserving splenic hilar lymphadenectomy inlaparoscopic gastrectomy Du Xiaohui，Hu Shidong. Department of general surgery，PLAgerneralhospital，Beijing 100853，ChinaFundings：Natural Science Fundation of China(NO. 61471397, 61170123 and 60601018)，Natural ScienceFundatioo of Hainan P rfn ce (NO. 813226)，11th 5-year Scieece and technology project of PLA (NO. 06G107)，Science and technology N o a plan of Beijing city (NO. 2006A51)，10th 5-year Key project of PLA (NO. 04Z019)Corresponding author: Du Xiaohui，Email: duxiaohui301@sina. com)Absteact] Splenic hilar lymph nodes metastasis are prone to occurred in patients with middle-uppergastric cancer，therefore splenic hilar lymphadenectomy is recognized as an important part of the D2 lymphnodes dissection of gastric cancer. However，due to complicated distribution of splenic vessels，clinicalapplication of spleen-preserving splenic hilar lymphadenectomy are limited, b ith the development of surgicalequipment and technology，spleen-preserving splenic hilar lymphadenectomyis gradually recognized andapplied. Laparoscopic p leen-preserving splenic hilar lymphadenectomy could achieve satisfactory clinicaloutcome in treating patients with gastric cancer，by appropriate surgical approaches and intraoperatie bleedingcontrol，which might become one of the standard surgical methods of gastrectomy.【K eyw ords] Stomach Neoplasms; Laparoscopy; Lymph Node ExcisionD O I: 10. 3877/cma. j. issn. 1674-3946. 2018. 02. 002.基金项目：国家自然科学基金面上项目（61471397);国家自然 科学基金面上项目（61170123);国家自然科学基金青年项目(60601018);海南省自然科学基金(813226);军队“十一五”科技攻 关课题(06G107);北京市科技新星计划课题（2006A51);军队“十 五”重点课题(04Z019)作者单位(100853北京，解放军总医院普通外科通信作者:杜晓辉，E m ail:duxiaohui301 @ sina. com淋巴结是指沿着离开胰尾到进入脾血管分 于 的淋巴结，8Z〜26Z中胃癌 存在 淋巴结 [1_5]。