儿童入托体检登记表

幼儿园新生入园登记表

幼儿姓名 性别 出生日期 籍贯

父亲姓名 教育程度 职业 身份证号

母亲姓名 教育程度 职业 身份证号

现详细住址： 联系 ：

常联系人：

号： 紧急联络人：

号：

1寸相片6张□ 户口本或出生证复印件□ 入托体检证明□ 预防接种证原件□

生

活

状

况 特殊的饮食习惯 独处时常做的事情

食物过敏史 经常在一起的玩伴

特殊的睡眠习惯 日常较亲密的人

最喜欢的室内活动 特别害怕的人

最喜欢的室外活动 特别害怕的事、物

健

康

状

况 曾患病症 有 无 常患病证 有 无

水痘 感冒

白喉 扁桃体发炎

百日咳 腹泻

麻疹 发烧、抽搐

外伤 过敏症

其他 其他（癫痫、哮喘等）

备注

保健要点：1、是否有过入厕训练（ ） 2、午睡时是否使用尿布（ ） 3、是否自己吃饭（ ）

4、是否会脱衣服（ ）

声明：1、为了保证良好的家园合作，幼儿的快乐成长，请认真填写以上表格，并签名确认。

2、本园严格遵照《幼儿园教育指导纲要》中的编班要求进行编班。

3、幼儿中途请事假或转学，伙食费按实际天数退还，9天内（含9天）退半月保教费，

9天以上按整月收取保教费。

入园时间： 备注：

家长签名确认： 接待人： 幼儿园儿童伤害登记表

年 月 日

姓名 性别 年龄 班级

伤害发生日期 伤害发生时间

伤害类型：

1=交通事故 2=跌伤（跌，摔，滑，绊） 3=被下落物击中（高处落下物）

4=锐器伤（刺，扎，割，划） 5=钝器伤（碰，砸） 6=烫伤（开水）

健康体检登记表

体检日期：[填写日期]

姓名：[填写姓名]

性别：[填写性别]

出生日期：[填写出生日期]

身份证号码：[填写身份证号码]

电话号码：[填写电话号码]

地址：[填写地址]

紧急联系人：[填写紧急联系人姓名]

紧急联系人[填写紧急联系人电话号码]

健康状况

1. 请填写您的常见疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）：

- [ ] 高血压

- [ ] 糖尿病

- [ ] 心脏病

- [ ] 其他（请说明）：______

2. 请填写您的手术史（如心脏手术、肾脏手术等）：

- [ ] 心脏手术

- [ ] 肾脏手术

- [ ] 其他（请说明）：______

3. 请填写您的药物过敏史：

- [ ] 青霉素

- [ ] 磺胺类药物

- [ ] 抗生素 - [ ] 其他（请说明）：______

4. 请填写您的家族病史（如糖尿病、高血压、心脏病等）：

- [ ] 糖尿病

- [ ] 高血压

- [ ] 心脏病

- [ ] 其他（请说明）：______

5. 请填写您的个人惯：

- [ ] 吸烟

- [ ] 饮酒

- [ ] 过度饮食

- [ ] 缺乏运动

- [ ] 其他（请说明）：______

补充说明

[填写补充说明信息]

请填写完成后交给工作人员进行登记和记录。

注意：本表格仅用于身体健康登记，不作为医学诊断和治疗用途。如有疑问，请咨询医务人员。

附件4

页脚内容

卫生保健资料登记常用表

表1 晨午检及全日观察健康问题记录表

日期 姓名 班级 晨检情况 全日健康观察

（症状与体检） 处理 检查者

家长主诉与检查

附件4

页脚内容 备注：1.此记录供园所保教人员使用，为保教人员对儿童日常疾病处理的记录。

2.记录内容：晨午检和全日健康观察中发现的儿童健康问题。

3.晨检应在园所大门口处，是对每位儿童进行入园的检查。检查时严格按照一摸、二看、三问、四查（内容）的规定进行。发现患病儿童要进一步检查、处理、观察、登记，发现传染病必须做好隔离、消毒记录。

表2 在园儿童带药服药记录表

日期 班级 姓名 药物名称 服用剂量和

时间 家长签字 喂药时间及

签字

附件4

页脚内容

表3 儿童出勤登记表

班级： 年

月

姓名 日期

备注

1 2 3 4 5 … … 31

附件4

页脚内容

备注：1.此表由班级老师填写。

2.按下列符号填写出勤：

①“√”代表出勤 “×”代表病假 “— ”代表事假

②缺勤儿童先划“〇”，待三天内查明原因后在圆圈内补全相应的符号。

表4 缺勤儿童家长联系登记表

日期 儿童姓名 班级 家长姓名 联 系 内 容

附件4

页脚内容

表5 儿童传染病登记表

姓

名 性

别 年

龄 发病

日

期 传染病名称

诊断单

位 诊断日

期 处

置 手足口 水痘 流行性腮腺炎 猩红热 急性出血性结膜炎 菌痢 麻疹 风疹 传染性肝炎 其它 附件4

页脚内容

“台帐’’的填写要求

一、 入托入园登记本（表1）

1. 班次：各园（所）按儿童不同年龄编班的班级名称。

2. 入托时间：儿童被正式收入园所班次的时间，按公历年月日记录。

3 .儿童姓名：一律写儿童的大名（即学名）。

4. 性别：按实际性别填写。

5. 民族：按户口本登记填写。

6. 出生年月日：记录入园所儿童的出生时间（公历），要求详细记录到日。

乙 家长姓名：按父母两项分别填写以下内容或填写监护人，或经常接送 儿童的成人姓名。

8. 工作单位：指上述家长的工作单位全称。

9. 家庭住址：在园儿童经常居住的地点，，应详细记录街道（巷）名称， 门牌号x x单元x x号。

10. 电话：包括家长单位和私宅电话号码。

11. 过敏史：儿童对某种药物、食物或其它物品的过敏史，注明具体食

物、药物等的名称。有过敏史者用红笔填写。

本表由园主任填写。

二、 儿童考勤登记表（表 2）

1. 班次：由各班老师统一填写，注明班次的名称。

2. 序号：按1, 2, 3, 4,……顺序填写。

3 .姓名：按该班实有儿童姓名分别填写，其顺序应与表 1的儿童姓名顺 序相同。

4. 各班老师上下班交接时，应认真实查出勤儿童总数。 5. 儿童出勤情况，按表下注明符号填入相应格内。

6. “合计”项：按上、下午儿童出勤情况人数据实填写在左上方或右下 方。

7. 出勤天数：按儿童在园所班级的实际出勤天数填写，每月对每个儿童 出勤情况进行小结。

三、晨（午）间检查记录本（表 3）

1. 日期：进行晨（午）间检查的具体时间，每年初应注明年份。月、日 应以日/月方式记录。

2. 班次：该儿童所在的班级名称。

3. 姓名：有异常情况儿童的姓名。

4 .性别：如实记录。

5. 年龄：应记录X岁X月，可用“ 51”表示5岁6个月，，表示9个月 2 12

的方式记录。

6. 全日健康观察情况（异常情况）：应严格按照晨（午）间检查要求的 内容（一看、二摸、三问、四查）进行，记录主要症状或不适及体征 中主要阳性所见（要求一律用医学术语记录），发现携带不安全物品 也应记录。