三表合一版评估表【A4版】

备注： 1.BADL评分量表：满分100分。＜20分为极为严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20~40分为生活 需要很大帮助；40~60分为生活需要帮助；＞60分为生活基本自理。Barthel指数得分40分以上者康 复治疗效益最大。 2.跌倒评估表：评分＜45分 只需在此表记录；评分≥45分 需单独建立跌倒护理单。 3.Norton危险因素评分表：评分总分20分，＜14分为中度危险，＜12分为高度危险，轻度危险要 报告科室组长，中度危险报告压疮小组，高度及非常危险填表上报压疮小组及护理部。 4.评估时机：患者出/入院、手术前/后、以及住院期间评估分值发生变化。
评估项目 失禁或昏迷=0 大便 偶尔失禁（每周＜1次）=5 控制=10 失禁或昏迷或需由他人导尿=0 小便 偶有失禁（每24h＜1次）=5 控制=10 需要帮助=0 修饰 自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）=5 依赖他人=0 如厕 需部分帮助=5 自理（进出厕所、使用厕所、穿脱裤子）=10 较大或完全依赖=0 进食 需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）=5 全面自理（能进食各种食物、但不包括取饭、做饭）=10 完全依赖他人、无坐位平衡=0 需大量帮助（1—2人、身体帮助）、能坐=5 转移 需少量帮助（言语或身体帮助）=10 自理=15 不能步行=0 在轮椅上能独立行动=5 活动 需1人帮助步行（言语或身体帮助）=10 独立步行（可用辅助器、在家及附近）=15 依赖他人=0 穿衣 需一半帮助=5 自理（自己系、解纽扣，关、开拉锁和穿鞋）=10 不能=0 上下 需帮助（言语、身体、手杖帮助）=5 楼梯 独立上下楼梯=10 依赖=0 洗澡 自理（无指导能进出浴室并自理洗澡）=5 评估得分 评估人
评估项目 好=4 身体 一般=3 状况 差=2 非常=1 灵敏=4 精神 冷淡=3 状况 混乱=2 昏迷=1 自由活动=4 活动 帮助下活动=3 能力 依赖轮椅=2 卧床=1 不受限=4 灵活 轻度受限=3 程度 非常受限=2 不能活动=1 无=4 失禁 偶尔=3 情况 经常=2 大小便失禁=1 评估得分 评估人
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深圳平乐骨伤科医院坪山院区 Barthel指数评定量表、跌倒评估表、Norton危险因素评分表
科室:
日 时 期 间 患者 曾跌倒 超过一 个医学 诊断
床号： Barthel指数评定量表
住院号：
姓名：
性别：
日 时 期 间
年龄： 跌倒评估表
岁
诊断:＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Norton危险因素评分表
日 时 期 间
评估项目 没有＝0 有＝25 没有＝0 有＝15 没有需要=0 完全卧床=0 使用 护士扶持=0 助行器 拐杖/手杖=15 四脚叉=15 依扶家具=30 静脉 没有＝0 输入 有＝20 正常=0 卧床=0 步态 轮椅代步=0 软弱及不稳定=10 失调及不平衡=20 精神状 了解自己的能力=0 态 忘记自己的限制=15 评估得分 评估人