卫生监督协管信息报告登记表

表1 卫生监督协管辖区单位名填写说明：1. 类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。

2. 凡属于卫生许可畴的单位，均应在备注栏填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。

表 1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人） 注册地址： 表 号： 卫统 9 表 地址：制表机关： 卫生部 行政区划代码： 批准机关： 国家统计局被监督单位组织机构代 码：批准文号： 国统制 [2010]5 号被监督单位经济类型代 码：有效期至：2013 年职工总数： 从业人员数 持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积： ㎡二、单位类别（可多选） 宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆酒吧 茶座公 共 浴 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室）室舞厅 音乐厅游泳场（ 馆） 展览馆博物馆美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1. 集中空调通风系统： 有 （ 定期清洗： 是 否） 无集中式供公共供 自建设施 分质 供2. 饮用水：） 二次供水分散式供（ 水 供水 水一、基本情况 法定代表人 （ 负责人 ） ： 件名称：证件： 四、营业状态 1. 正常 2. 关闭 五、卫生许可情况 1. 卫生许可证号：其他2. 新发日期：复核年变更月延续日有效注销月日期截止年六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所：A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴A 级B 级C 级不予评级未评级室：理发店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美容店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院：A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场：A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：?报告人：报告日期：医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位 （ 个人 ） ： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代 码： 被监督单位经济类型代 码:一、基本情况 法定代表人（负责 人）：有效期结束时间： 开业时间： 机构等级： 机构类别：表 1-2有效期开始时间： 批准时间： 机构级别： 机构性质：负责人：许可项目 / 诊疗项目：三、经营状况1. 营业2. 关闭四、卫生许可证情况联系：生活饮用水卫生被监督单位信息卡表 号：卫统 11 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号： 国统制 [2010]5 号 有效期至： 2013 年一、基本情况 法定代表人（负责人） 证件：卫生知识培训合格人数：二、单位类别3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：输配水设备品种 ：化学处理剂品种水质处理器品种三、消毒四、水源水类水库 泉水窖水 其他其他六、检验能力1．检验室： 有表 1-3职工总数从业人员数持健康合格证明人日供水能力 吨 供水人口数 万人 1．集中式供水： 公共供水 （城市2．二次供水乡镇 ） 自建设施供水 分质供水1．消毒方式：氯化消毒 二氧化氯消毒臭氧消毒 紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药 五、制水工艺（可多选） 1．混凝沉淀2．过滤 3．消毒 4．深度处理 5．特殊处理3．检验容（可多选） ：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指 标被监督单位（个人） ： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码： 被监督单位经济类型代码：件名称：（可多选） 防护材料品种 水处理材料品种1．地表水：江河 2．地下水：浅层湖泊 深层2．检验员数放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：表 1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人） ： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码： 被监督单位经济类型代码： 表 号：卫统 14 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]5 号 有效期至： 2013 年一、基本情况 法定代表人（负责人） 证件： 学生总数 住宿学 数： 所在区域： 二、学校类别 1．小学 三、办学性质 件名称：其中：男生 教职员工数 2．初级中学 1 ．公办 2．民办 四、校辅助设施数 1．学生集体食堂 4．学生厕所（蹲位） 7．图书馆（阅览室） 五、饮用水 1．集中式供水 2. 二次供水 六、健康管理 3．其他女生3．高级中学 4．普通高校 5. 其他教育1．校医院（室）2．学生宿舍（间）5．游泳场所3．洗浴场所 6．体育馆公 共供水 自建设施供水 3. 分散式供水 分质供水 ） 4. 其他 、卫生室数 卫生专业技术人员 数 保健室数 2．学生体检数 3 ．学生健康档案： 有 4 ．学生常见病防治： 开展 5．急、慢性传染病、地方病防控： 6 ．健康教育纳入年度教学计 保健教师数 无部分开展 开展 未开展 未开展6划．：健康教育纳入年度教学计 有 7 ．突发公共卫生事件应急预案： 有8. 生活饮用水卫生 管理制度：有 五 9. 传染病疫情报告登记及 度：管理制有无 10. 专人负责疫情报告：七：办学状况 办学状况： 是 否注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血）、计划生育开展巡查,填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

机构名称:普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容).
机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。