短暂性脑缺血发作诊疗指南
【概述】
短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack , TIA）为
局部性缺血造成的短暂性脑或视网膜神经功能缺陷，临床表
现为缺血部位的相应症状和体征，每次发作持续时间为数分钟至1小时；可反复发作；无任何急性梗死的证据发现。TIA 不是良I生疾病，它预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的几率。
【临床表现】
TIA 的临床表现随受累的血管不同而表现不同。
（一）短暂性单眼盲
短暂性单眼盲（transient monocular blindness or amaurosis fugax）又称发作性黑矇，短暂的单眼失明是颈内
动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。
（二）颈动脉系统TIA
侧肢体或单肢的发作性轻瘫最常见，通常以上肢和面部较重；主侧半球的颈动脉系统缺血可表现为失语、偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。
（三）椎一基底动脉系统TIA
常见症状有眩晕和共济失调、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性或双侧肢体瘫痪，或感觉障碍、皮质性盲和视野缺损。另外，还可以出现猝倒症。
【诊断要点】
(一) 临床诊断
TIA 患者就医时多发作已过，因此，诊断只能依靠病史。在对TIA患者作出临床诊断之后，应同时对患者进行神经影像学检查，以除外可导致短暂性神经功能缺损的非血液循环障碍性疾病。
(二) 病因诊断
1 .血液成分包括血常规、血沉、凝血象、血生化等。
有条件时可作抗磷脂抗体以及凝血前状态(prothrombotic state)检查，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶川、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血清电泳和同型(半)胱氨酸
[homocyst(e)ine] 的测定。
2 .心脏心电图、超声心动图检查，有必要时可作24小时心电监测，以了解心脏节律的变化，有条件时也可考虑作
经食管超声心动图检查。
3 .供应脑的大动脉和脑动脉检查颈部多普勒超声、
经颅多普勒超声(TCD)。有条件和必要时可作磁共振血管造影(MRA)等，以及数字减影动脉血管造影(DSA)检查。
4 .血流动力学变化主要是寻找可以导致脑血流量下降的因素，如低血压、脱水、心脏功能差、大动脉狭窄或阻塞导致其供血区的血流量下降等。
（三）鉴别诊断
TIA 应与可以导致短暂性神经功能障碍发作的疾病相鉴别，如伴先兆的偏头痛、部分性癫痫、颅内结构性损伤（如肿瘤、血管畸形、慢性硬膜下血肿、巨动脉瘤等）、多发性硬化、迷路病变、代谢性疾病（如低血糖发作、高钙血症、
低钠血症等）、心理障碍等；发作性黑矇应与青光眼等眼科疾病相鉴别。
【治疗方案及原则】
（一）治疗目的及原则
TIA 患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的几率。于TIA后发生脑梗死的几率很高，发作后第1个月为4%〜8%,
第1年为12%〜13%, 5年内为24%〜9%。频发性TIA（crescendo TIA）的定义为24小时内发作2次或2次以上者，应予急诊处理。
（二）TIA的治疗
1 .一旦发生TIA之后，应及时就医，并进行系统的病因学检查，以制定TIA的治疗策略。
2 .抗凝治疗对频发性TIA和正处于发作状态的TIA 可考虑抗凝治疗。在排除禁忌证之后(如消化性溃疡病史、出
血倾向、血压高于180/ 100mmH g严重糖尿病和其他严重的系统疾病、临床不能除外脑出血者)，按具体情况可选用以下几种方法：①肝素加华法林，肝素12 500U加入5%葡萄
糖生理盐水或10 %葡萄糖溶液1 000ml中，缓慢静脉滴注，维持24〜-48小时，同时检查静脉凝血时间(试管法)，根据静脉凝血时间调整滴速，使静脉凝血时间维持在20--~30分钟，或检测部分凝血活酶时间(APTT)，维持在1. 5倍之内。
在用肝素的第1天即选用一种口服抗凝药物，如华法林4〜
6mg,同时检查凝血酶原时间及活动度，凝血酶原活动度控制在20%〜30%之间，国际标准化比值(international normalized rati0 , INR)控制在2. 0〜3. 0左右，达到以上情况后，即停用肝素。
②单独口服华法林，首日剂量4〜
6mg每天检查凝血酶原时间和活动度，维持凝血酶原活动度在20%〜30%之间，待稳定后每周检查1次凝血酶原活动度。③单独用低分子肝素，每次0. 4ml，每天2次，皮下注射，10〜14日为一疗程。患者纤维蛋白原增高时，可考虑降低纤维蛋白原治疗。
3 .抗血小板聚集剂肠溶阿司匹林50〜150mg/ d、双嘧达莫(又名潘生丁)成人预防剂量每日需达200mg有条件者选择氯吡格雷(clopidogrel)75mg ，每日1次，亦可用盐酸
噻氯匹定(ticlopidine) ，剂量为250mg/d。使用盐酸噻氯
匹定时，应定期检测血常规。
4 . TIA病因、危险因素和合并症的处理按具体发现分别给予相应的处理。
5 .外科手术治疗当发现颈动脉粥样硬化狭窄在70 %以上时，在患者和家属同意下可考虑行颈动脉内膜剥除术。患者高龄、体质较差者可考虑血管内介入治疗。应当在设备较好和该项手术熟练和有经验的医院进行。
