短暂性脑缺血发作诊疗规范(建议收藏)

卒中中心：短暂性脑缺血发作(TIA)的诊
治流程图
短暂性脑缺血发作(TIA)的诊治流程如下：
1.首先，怀疑患者是否出现卒中/TIA症状。

2.然后进行头颅CT检查，以判断是否有出血情况。

3.如果头颅CT检查显示有出血情况，按照脑出血诊治流
程进行治疗。

4.如果头颅CT检查没有发现出血情况，则需要根据
ABCD2评分来判断是否需要进行病因学检查。

5.如果ABCD2评分≥3，则需要在两天内完成病因学检查，并进入卒中门诊/病房进行治疗。

6.如果ABCD2评分＜3，则可以选择相关检查进行进一步诊断，包括心电图、血管检查、肾功能、血糖、血脂等检查。

7.对于易损斑块的检查，可以进行颈部血管/血管内超声、MRI、TCD微栓子监测等检查。

8.心脏评估方面，可以进行经胸超声心动图、经食道超声
心动图等检查。

9.对于颅外颈动脉狭窄的患者，如果出现同侧颈动脉颅外
段中重度狭窄（50%~99%），则可以考虑进行CEA或CAS
治疗。

10.对于颅外椎动脉狭窄伴有症状性颅外椎动脉粥样硬化
狭窄的TIA患者，可以进行支架置入术治疗。

11.对于锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄的患者，可以进行
支架置入术或外科手术治疗。

12.对于颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的TIA患者，需要
进行进一步治疗。

短暂性脑缺血发作诊疗指南短暂性脑缺血发作( Transient-lschemmic-Attack-TIA )由短暂性脑或视网膜局部供血障碍所致。

TlA反复发作而药物不能控制者易导致卒中复发，约10%TIA患者一年内出现严重卒中，而且TIA后的最初几天和几星期内卒中的可能性最大，有研究发现急诊就诊的TIA患者中5%在48小时内进展为卒中，因此，TIA应该被看作潜在血管病的一个警告，应作为急诊处理。

因视网膜短暂缺血而出现的一过性单眼黑矇症状短暂而不连贯，每次持续数秒至数分钟，病人主诉眼前有一层雾、漂浮物、烟雾或视物模糊，偶尔主诉似有帘遮挡单侧视野一部分。

发生缺血的原因与同侧颈动脉粥样硬化斑块处脱落的微栓子顺血流至视网膜小动脉有关。

而脑实质受损产生的局灶神经功能缺损症状多在1小时内恢复，不超过24小时，且不遗留损害。

颈内动脉和椎基底动脉系统TIA临床表现不同，详见后文。

发生短暂脑缺血的主要机制是微栓塞，包括大动脉粥样硬化后动脉至动脉微栓塞及心脏源性微栓塞，另外可能的发病机制与脑血流动力学改变（低灌注）及脑血管痉挛有关。

【诊断】TlA诊断包括三部分：确定TIA、系统定位、病因。

1、确定TIA（1）突然发作并快速和完全恢复（如果逐渐发生，症状渐好或渐坏，或症状持续存在都不是TIA）；（2）至少持续2～20分钟（仅仅数秒钟的神经功能缺失往往不是TIA,而超过1小时的TIA往往是小卒中）；（3）所有受累部位的症状常在同一时间出现（如果症状从身体的一部分发展到另一部分常不是TIA）；（4）症状应局限在某一局灶神经功能的丧失，如大脑半球、脑干或小脑（不自主运动、痉挛或眼前闪光等不是TIA；意识丧失、发呆、混乱等全脑症状也不是TIA）;（5）伴头痛症状的可能是TIA，有研究发现近20%～25%；的TIA患者伴头痛；（6）头颅CT无梗死灶形成；（7）需要鉴别的疾病：脑梗死、部分性癫癎、美尼尔综合征、晕厥、颅内肿瘤、硬膜下血肿、低血糖、低血压等。

短暂性脑缺血发作治疗指南主要内容短暂性脑缺血发作（一过性脑缺血发作，TIA）是卒中常见而重要的前驱表现。

基于TIA 治疗方法多样且大多数现有TIA 指南已多年没有更新的现状，美国国立卒中学会牵头，在对现有各个指南中的数百条建议进行了系统评价后，最终制订出了一个由53 条临床医师满意、专家亦首肯的建议组成的新指南。

这些建议涵盖了TIA 的初步处理、评估、内科治疗、外科治疗和危险因素处理等多个方面。

下文摘取其中有推广和借鉴价值的建议，分述如下。

初步处理措施建议住院治疗初次发作TIA 的患者应在24～48 小时内住院治疗。

这样，如果症状反复，便于进行早期溶栓治疗以及其他治疗，并实施二级预防。

对于进行性TIA 患者，住院治疗同样好于急诊处理。

无论治疗方案如何，治疗速度都是关键。

门急诊治疗者症状一旦反复，应评估是否需立即返回医院治疗。

（证据级别：4 级）病程在一周以内的TIA 患者应及时住院治疗。

进行性TIA 患者，或者症状持续1 小时以上、颈内动脉狭窄超过50% 且已引起症状、有潜在心源性栓子（如房颤）、存在高凝状态或加利福尼亚评分或ABCD 评分为高危的患者，一般建议住院治疗。

（证据级别：4 级）临床评估应设立可在TIA 发作24～48 小时内对其进行快速评估的专科门急诊。

（证据级别：4 级）初步医学评估的时间病程在一周以内的TIA 患者应在就诊当天就进行影像学检查如CT 及CT 血管成像（CTA）、MR 及MR 血管成像（MRA），并按需接受超声检查。

（证据级别：3 级）未收住院的可疑TIA 患者应在12 小时内接受急诊评估和检查（CT 或MRI 脑部扫描、心电图和颈动脉多普勒超声检查）。

如果在急诊室时未进行上述检查，那么初步评估应在24～48 小时内进行。

如果上述检查已进行且结果是阴性的，那么初步评估的时间可延长（如最长可到7 天）。

（证据级别：4 级）在过去两周内发作TIA 但未住院治疗的患者，应在24～48 小时内接受颈动脉多普勒超声、血液学、心电图和超声心动图等检查，以确定缺血的原因和后续的预防性治疗措施。

神经内科短暂性脑缺血发作疾病诊疗精要一、概述短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）与脑梗死是用24h症状消失与否判断，即TIA产生的神经功能缺损症状在24h内完全消失。

这一定义直接影响临床医生对TIA的治疗决策和预后判断。

临床研究表明，典型TIA症状持续时间一般为数分钟到1h。

若每次发作持续1～2h及以上可伴存神经损害。

反复的TIA是脑卒中的先兆，是可干预的危险因素。

我国TIA的患病率为每年180/10万，男女比例为3:1，患病随年龄的增加而增加，且差异较大。

二、病因和发病机制（一）病因TIA危险因素包括以下方面。

（1）动脉硬化，如颈动脉粥样硬化斑块形成、颈内大动脉硬化狭窄等。

（2）心脏病，如心房颤动、瓣膜病变、卵圆孔未闭等。

（3）高血压、高脂血症、糖尿病和肥胖等代谢综合征。

（4）年龄大于65岁。

（5）雌激素替代治疗。

（6）吸烟。

（7）过度饮酒。

（8）体力运动过少。

另外，有学者发现高纤维蛋白血症、高C反应蛋白水平也是TIA独立危险因素。

也有研究结果说明维生素B₆水平降低也可能导致TIA发作。

（二）发病机制一般认为，根据TIA发病机制常分为血流动力学型和微栓塞型。

血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致的远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解。

微栓塞型TIA 又分为动脉—动脉源性TIA和心源性TIA。

其发病基础主要是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。

主要表现如下。

1.微栓塞栓子可来源于病变血管，也可来源于心脏，脱落的栓子随血流到达微血管并将其栓塞，但栓塞后的再通可使血流迅速恢复，症状消失。

2.血流动力学改变在脑动脉粥样硬化或血管本身病变如狭窄等的基础上，某些因素引起低血压或血压波动时，病变血管区域血流显著下降，出现TIA。

3.脑血管痉挛脑血管痉挛是脑血液循环障碍的原因之一。

短暂性脑缺血发作之袁州冬雪创作TIA指用时短暂并常常反复发作的脑部分供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失，每次发作持续时间几分钟到1小时，不超出24小时，但多有反复发作.TIA被公认为缺血性脑卒中最重要的危险因素，近期频繁发作的TIA示脑梗塞的特级警报.其发病机制尚不完全清楚，能够与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分及血活动力学改变等多种因素相关.TIA好发于中老年人，常伴随高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史，因此，治疗时尽量针对病因治疗，并停止预防性药物治疗，如抗凝、抗血小板、呵护脑功能，经治疗无效者可发展为脑梗塞，需高度重视.【临床表示】最罕见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等，亦可出现同向性偏盲等.主要表示：单眼突然出现一过性黑蒙，或视力丧失，或白色闪烁，或视野缺损，或复视，持续数分钟可恢复.对侧肢体轻度偏瘫或偏身感觉异常.优势半球受损出现一过性的失语或失用或失读或失写，或同时面肌、舌肌无力.偶有同侧偏盲.其中单眼突然出现一过性黑蒙是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状.短暂的精力症状和意识障碍偶亦可见.主要表示为脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血，神经缺损症状.主要症状有：最罕见的症状是一过性眩晕、眼震、站立或行走不稳.一过性视物成双或视野缺损等.一过性吞咽坚苦、饮水呛咳、语言不清或声音嘶哑.一过性单肢或双侧肢体无力、感觉异常.一过性听力下降、交叉性瘫痪、轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等.少数可有意识障碍或猝倒发作.【检查】，主要表示为全血黏度、血浆黏度、血细胞比容、纤维蛋白原及血小板堆积率等指标均增高.，如经颅多普勒检查、颈动脉B超检查、数字减影血管造影检查、MRA检查等.，可选用颈椎X线、颈椎CT扫描或颈椎MRI检查等.，观察颅内缺血情况，除外出血性疾病.，主要是解除诊断.患者是否有房颤、频发早搏、陈旧心肌梗死、左室肥厚等.超声心动图检查是否存在心脏瓣膜病变，如风湿性瓣膜病、老年性瓣膜病.【诊断】①为短暂的、可逆的、部分的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多至数十次.多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱症状；②可表示为颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征；③每次发作持续时问通常在数分钟至lh左右，症状和体征应该在24h以内完全消失；④不属于TIA的症状有：不伴随后循环(推-基底动脉系)障碍其他体征的意识丧失、强直性及/或阵挛性痉挛发作、躯体多处持续停顿性症状、闪光暗点.【鉴别诊断】1、部分性癫痫：特别是单纯部分发作，常表示为持续数秒至数分钟的肢体抽搐，从躯体的一处开端，并向周围扩大，多有脑电图异常，CT／MRI检查可发现脑内局灶性病变.2、梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、吐逆与椎—基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间往往超出24小时，伴随耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征.发病春秋多在50岁以下.3、心脏疾病：阿—斯综合征，严重心律失常如室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动、多源性室性早搏、病态窦房结综合征等，可因阵发性全脑供血缺乏，出现头昏、晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，心电图、超声心动图和X线检查常有异常发现.4、其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可出现类TIA发作症状，原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变更出现短暂性全脑供血缺乏，出现发作性意识障碍，应注意解除.【治疗】治疗的目标是消除病因、减少及预防复发、呵护脑功能.1.病因治疗：对于有明白病因者应尽量针对病因治疗，如高血压病人应严格节制高血压，使Bp＜140/90mmHg，糖尿病病人伴高血压者血压宜节制在更低水平(Bp＜130/85mmHg）；有效地节制糖尿病、高脂血症（使胆固醇＜6.0mmol/L，LDL＜2.6mmol/L)、血液系统疾病、心律失常等也很重要.对颈动脉有分明动脉粥样硬化斑、狭窄(＞70％)或血栓形成，影响了脑内供血并有反复TIA者，可行颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅表里动脉吻合术或血管内介人治疗等.2.预防性药物治疗：⑴抗血小板堆积剂：可减少微栓子的发生，减少TIA复发.阿司匹林75～325mg/d，晚餐后服用；噻氯匹定125～250mg，1～2次/d，或氯吡格雷75mg/d，可单独应用或与双咳达莫结合应用.这些药物宜长期服用，治疗期间应监测临床疗效和不良反应，噻氯匹定副作用如皮炎和腹泻较阿司匹林多，特别是白细胞减少较重，在治疗的前3个月应定期检查白细胞计数.⑵抗凝药物：对频繁发作的TIA，特别是颈内动脉系统TIA较抗血小板药物效果好；对渐进性、反复发作和一过性黑蒙的TIA可起预防卒中的作用.可用肝素100mg加入5％葡萄糖或0.85％生理盐水500ml 内，10～20滴/min静脉滴注；若情况急可用肝素50mg静脉推注，其余50mg静脉滴注维持；或选用低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射，较平安.也可用华法林2～4mg/d，口服.抗凝疗法的确切疗效还有待进一步评估.⑶其他：包含中医中药，如丹参、川芎、红花、水蛙等单方或复方制剂，以及血管扩大药(如脉栓通或烟酸占替诺静脉滴注、罂粟碱口服)、扩容药物(如低分子右旋糖酐).3.脑呵护治疗：对频繁发作的TIA，神经影像学检查显示有缺血或脑梗死病灶者，可给予钙拮抗剂(如尼莫地平、西比灵、奥力保克)脑呵护治疗.【预后】未经治疗或治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解.。

短暂性脑缺血发作临床路径短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为短暂性脑缺血发作（ICD10：G45.901）（二）诊断依据。

1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。

2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在24小时内恢复，但可反复发作。

3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。

（三）治疗方案的选择。

1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。

2.抗血小板聚集治疗。

3.高危患者（ABCD2评分≥4分）进行双重抗血小板治疗。

4.病因、危险因素、并发症的治疗。

5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。

（四）标准住院日为7-12天。

（五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后的检查项目。

1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X线片、心电图；（4）颈部动脉血管超声；经颅多普勒超声（TCD）或其他颅内血管检查（MRA、CTA等）（5）颅脑CT，有条件的可行颅脑MRI+DWI（弥散加权成像）。

2.根据具体情况可选择的检查项目：(1)自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等]、红细胞沉降率、同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、抗心磷脂抗体、维生素B12、叶酸。

(2)TCD发泡试验。

(3)超声心动图、动态心电监测、腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾）。

(4)头颅磁共振：磁共振血管造影（MRA）、磁共振静脉血管成像（MRV）、灌注加权成像（PWI）等。

(5)头颈CT血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）。

(6)数字减影血管造影（DSA）。

（七）选择用药。

1. 神经保护剂：结合患者具体情况选择2.改善脑血循环治疗：根据患者具体情况选择如降纤、扩容等方法3.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。

短暂性脑缺血发作的诊断和治疗短暂性脑缺血发作(TIA)是一种急性局灶性脑或单眼功能的丧失，症状持续不超过24小时，经过适当调查后可发现为栓子或血栓性血管病所致。

【诊断精要】1.临床症状短暂性脑缺血发作起病突然，所有的症状差不多一起开始，可在几秒钟达到高峰，多数患者的发作在几分钟或一小时内逐渐缓解，按定义，有些症状可持续到24小时，患者在一天内可有一次或反复多次的发作。

在大多数病例找不到明显确定的促发因素。

缓解后不遗留神经功能缺损体征。

短暂性脑缺血发作的症状，依据缺血累及脑和眼的哪部分，并依据哪个动脉闭塞而定：(1)颈动脉系统短暂性脑缺血发作：颈内动脉起源于颈总动脉的分叉部，供应眼(经眼动脉)、大脑半球前2／3部分(经大脑前动脉和大脑中动脉)和基底节区前部(经豆纹动脉和前脉络膜动脉)。

所以，缺血症状包括：①短暂性同侧单眼视力丧失(一过性黑蒙)。

②如损害优势半球则出现语言障碍(言语困难、书写困难、诵读困难)。

③对侧肢体运动与感觉功能丧失，或两者之一的功能丧失，可累及面、上肢和下肢的部分或全部。

患者的构音障碍与面肌无力相一致。

(2)椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作：双侧椎动脉起源于锁骨下动脉，联合形成基底动脉(其分支供应脑干和小脑)，其分成的两侧大脑后动脉供应大脑半球的后部和基底节后部及丘脑区。

所以缺血的症状包括：①同向性偏盲。

②双眼突然失明，在青春期急性短暂性双侧视力丧失通常是良性的。

③皮质盲。

④构音障碍(勿与言语困难相混)。

⑤吞咽困难。

⑥复视，如果这些症状是孤立的，那么发作可为短暂性缺血发作，但其他原因引起的复视和眩晕必须予以排除。

⑦眩晕，恶心，平衡障碍。

如果这些症状是孤立的，那么发作可以是短暂性缺血发作，但其他原因的复视和眩晕必须予以考虑。

非特异性头昏本身不能诊断为椎基底动脉性短暂性缺血发作。

如果仅有单侧运动与感觉症状同时存在或其中之一症状存在，则不可能鉴别颈动脉缺血与椎动脉缺血，但临床上可能把这样的发作通常定为颈动脉性缺血发作。