小讲课(消化)

实习单位：xxxx 学 校：xxxx 姓 名：xxxx 学 号：xxxx 实习时间：2011-8-1至2011-9-18概念： 肝硬化（liver cirrhosis）是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生小结节和假小叶形成为特征。临床上，起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门静脉高压为表现，常出现并发症。肝硬化是常见病，世界范围内德年发病率为100（25~400）/10万，发病的高峰年龄为35~50岁，男性多见，出现并发症时死亡率高。

病因： 引起肝硬化的病因很多，不同地区的主要病因也不相同。欧美以酒精性肝硬化为主，我国以病毒性肝炎为主。①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精脂肪性肝炎④胆汁淤积⑤肝静脉回流受阻⑥遗传代谢性疾病⑦工业毒物或药物⑧自身免疫性肝炎可演变为肝硬化⑨血吸虫病 中医根据其发病过程及临床证候，作为辩证依据,常见的病因有酒食不节，情志内伤,感染邪毒等。 1, 酒食不节，损伤脾胃,蕴生湿热，雍阻中焦,脾土雍滞则肝失条达，肝脾同病,水湿内停，气血交阻而成鼓胀。医书云:"少年纵酒无节,多成水鼓"。 2, 肝气郁结：肝藏血,性喜条达，若情志不舒,肝气抑郁，失于疏泄,则气机不利，血脉瘀阻.肝郁横逆犯脾胃,脾失运化，则水湿内仃,水瘀互结，痞塞中焦,形成是症。正如古医书云:"鼓胀¨¨¨或由怒气伤肝，渐蚀其脾,脾虚之极，故阴阳不交,清浊相混，遂道不通,郁而化热，热留为湿,湿热相生,故其腹胀大" 。 3, 感染邪毒虫积：邪毒虫积由皮表而入，内伤肝脾,瘀阻脉络，蕴结不散,致升降失常，清浊相混,水湿内仃，气,血，水相互搏结,日久而成。 4, 久病失治:黄疸失，误治,日久伤肝脾，肝失条达,气机阻滞，病之入络,则气血凝滞;脾虚失运，水湿仃留;肝肾同源,肝病及肾，肾失气化,水湿泛滥，导致血瘀,水聚，形成鼓胀。

肝硬化的早期症状有： 肝硬化的病程发展通常比较缓慢，可隐伏3~5年或更长的时间。临床上分为肝功能代偿期和失代偿期，但两者的界限并不清晰，现分述如下： 代偿期：早期症状轻，以乏力、食欲不振为主要表现，可伴有恶心、厌油腻、腹胀、上腹隐痛及腹泻等。 失代偿期： 1.全身症状：主要有乏力、易疲倦、体力减退。营养状况较差，消瘦，少数病人可出现脸部色素沉着。 2.消化系统症状：食欲减退为最常见的症状，甚至畏食，进食后上腹饱胀，有时伴恶心、呕吐，稍进油腻食物易引起腹泻。 3.出血倾向和贫血：由于肝合成凝血因子减少、脾功能康金娜和毛细血管脆性增加，导致凝血功能障碍，常出现鼻出血、牙龈出血。皮肤紫癜和胃肠出血倾向，女性常伴有月经增多。 4.内分泌失调：肝硬化的早期症状还可能出现乳房胀、睾丸缩，肝脏对人体血液中性激素的平衡起着重要的作用。由于肝硬化的早期症状时雌激素增加，雄激素减少，男性可见乳房增大、胀痛，睾丸萎缩。对女性来说，肝硬化时性激素紊乱，肝硬化的早期症状也会引起月经紊乱、乳房缩小、阴毛稀少等。部分病人可见蜘蛛痣，肝脏轻度到中度肿大，多见于酒精性肝硬化患者，一般无压痛。脾脏可正常或轻度肿大。 5、门静脉高压症：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。

检查： 1、 化验检查： （1） 血常规：代偿期多为正常，失代偿期常有不同程度的贫血。脾功能亢进时白细胞和血小板计数亦减少。 （2） 尿液检查 ：尿常规检查代偿期正常，失代偿期可有蛋白尿，血尿和管型尿。有黄疸时尿中可出现胆红素；尿胆原增加。 （3） 肝功能试验：代偿期正常或轻度异常，失代偿期多有异常，重症病人血清胆红素增高，胆固醇酯低于正常。转氨酶轻，中度增高，干细胞受损时多以ALT（GPT）增高较显著，但肝细胞严重坏死时AST（GOT）活力常高于ALT。血清总蛋白正常，降低或增高，但清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比值降低或倒置，在血清蛋白电泳中，清蛋白减少，γ-球蛋白显著增高。凝血酶原时间有不同程度延长。 （4） 免疫功能检查：血清IgG显著增高，T淋巴细胞数常低于正常。 （5） 腹水检查：一般为漏出液，并发自发行细菌性腹膜炎，结核性腹膜炎。 2、 影像检查：肝、胆、脾B超探查，心肺透视、食管钡餐。肝脏B超是评估肝硬化程度的参考，与甲胎蛋白的升高程度结合考虑，亦是早期发现肝脏恶性肿瘤的工具。 胆、肝、脾CT扫描，同位素肝扫描等。如果B超发现问题，可以加做肝脏增强CT扫描，可以大大提高诊断早期肝癌的有效率。甲胎蛋白可以用来筛选早期的肝癌。

治疗： 目前尚无特效治疗，应重视早期诊断，加强病因治疗及一般治疗，以缓解病情，延长代偿期和保持劳动力。 1、 腹水治疗：①限制水、钠的摄入，部分病人通过限制水、钠的摄入，可产生自发性利尿。②利尿剂，是目前临床应用最广泛的治疗腹水的方法。常用保钾利尿剂有螺内酯和氨苯蝶啶，排钾利尿剂有呋塞米和氢氯噻嗪。③放腹水、输注清蛋白：对于经限钠，利尿剂治疗腹水难以消退或很快复发的难治性腹水的病人，可每次排放腹水4-6L或一次排放10L同时静脉输注清蛋白40-60g，以维持有效血容量，防治血循环紊乱。④提高血浆胶体渗透压。⑤腹水浓缩回输:用于难治性腹水的治疗，放出腹水5-10L，经超滤或透析浓缩成0.5L后，回输至病人静脉内，从而减轻水，钠潴留。⑥减少腹水生成和增加其去路：例如腹腔-颈静脉引流是通过装有单向阀门的硅管，利用腹-胸腔压力差，将腹水引入上腔静脉，胸导管-颈内静脉吻合术可使肝淋巴液顺利进入颈内静脉，减少肝淋巴液漏入腹腔，从而减少腹水来源。 2、 手术治疗：各种分流，断流术和脾切除术等。包括今年来开展的以介入放射学方法进行的经静脉内门体分流术，目的是降低门脉系统压力和消除脾功能亢进，肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。 常用护理诊断或问题 1、 营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退，门静脉高压引起食欲减退，消化和吸收障碍有关。 2、 体液过多 与肝功能减退，门静脉高压引起钠水潴留有关。

目标 1、 病人能描述营养不良的原因 ，遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入。 2、 能叙述腹水和水肿的主要原因，腹水和水肿有所减轻，身体舒适感增加。

护理措施及依据 1、 营养失调：低于机体需要量 ① 饮食护理：既保证饮食营养又遵守必要的饮食限制是改善肝功能，延缓病情进展的基本措施。饮食治疗原则：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化饮食，并根据病情变化及时调整。蛋白质是修复和维持血浆清蛋白正常水平的重要物质基础；维生素新鲜蔬菜和水果含有丰富，日常食用以保证维生素的摄取；限制水钠：有腹水者应低盐或无无盐饮食，钠限制在每天500-800mg进水量限制在每天1000ml左右；避免损伤曲张静脉：食管胃低静脉曲张者应食菜泥，肉末，软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糖皮，硬屑，鱼刺，甲克等。 ② 营养支持：必要时遵医嘱给予静脉补充营养，如高渗葡萄糖液，复方氨基酸，清蛋白或新鲜血。 ③ 营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室检查有关指标的变化。 2、 体液过多 ① 体位：平卧位有利于增加肝，肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率，故应多卧床休息。 ② 避免腹内压骤增：大量腹水时，应避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 ③ 限制水钠摄入 ④ 用药护理：使用利尿剂时应特别注意水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，以每天体重减少0.5Kg为宜。 ⑤ 腹腔穿刺方腹水的护理：术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤。 ⑥ 病情观察：观察腹水和下肢水肿消长，准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会病人正确的测量和记录方法。

评价 1、 病人能自己选择符合饮食治疗计划的食物，保证每天所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入 2、 能陈诉减轻水钠潴留的有关措施，正确测量和记录出入量、腹围和体重，腹水和皮下水肿及其引起的身体不适有所减轻。

其他护理诊断/问题 1、 潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 2、 活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关 3、 有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床油光 4、 有感染的危险 与机体抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素有关 5、 焦虑 与担心疾病预后、经济负担等有关

健康指导 1、疾病知识指导 肝硬化为慢性过程，护士应帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，把治疗计划落实到日常生活中。 2、休息和活动 肝硬化病人的精神、体力状况随病情进展而减退，疲倦乏力、精神不振逐渐加重，严重时衰弱而卧床不起，睡眠应充足，生活起居有规律。 3、皮肤的保护 病人因皮肤干燥，水肿，黄疸时出现皮肤瘙痒，以及长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。沐浴时应注意避免水温过高，或使用有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品。皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓搔，以免皮肤破损。 4、用药指导 按医师处方用药，家用药物需征得医师同意，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。护士应向病人详细介绍所用药物的名称，剂量，给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应。 5、照顾者指导 指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾，细心观察，及早识别病情变化，例如当病人出现性格，行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状时，或消化道出血等其他并发症时，应及时就诊。