变应性肉芽肿性血管炎

作者单位： 重庆医科大学附一院肺科 （重庆， -;;;*=）
・ !/% ・ 血管炎相邻的肺实质内， 可发生纤维素样坏死， 坏死灶中可 见嗜酸粒细胞及其坏死碎片， 周围有多核巨细胞、 组织细胞
［!］ 。 呈轮状排列包绕
中国实用内科杂志 /((/ 年 - 月 第 // 卷 第 - 期
［/， !］ 的 #$$ 患者得以诊断 。为避免大量患者漏诊， 应更强
［/］
。而心脏病变在早期是可逆的， 药物或
手术干预均有好的疗效， 因此 #$$ 患者应早做超声心动图 检查， 以尽早发现心脏病变。外周神经受累常见， --. 2 34. 患者出现外周单神经病或多发性单神经病。脑神经受 累少见， 相对容易受累的是视神经， 引起缺血性视神经炎。 中枢神经系统受累可有惊厥、 意识错乱、 昏迷、 脑梗死表现。 颅内出血是引起死亡的又一重要原因， 占 "-. ， 多因脑血管 炎和难以控制的高血压所致。" + ! 的 #$$ 患者有高血压。皮 肤受累也常见， 可发现斑丘疹、 紫癜、 皮下结节等皮损。!". 的患者胃肠道受累， 出现腹痛、 腹泻等症状， 少数患者可有便 血。虽然 %4. 的患者有局灶性节段性肾小球肾炎， 但通常肾 脏受累病变较轻， 发生急性肾功能衰竭者不足 "(. ， 与其它
表现， 则可用强的松 6( 2 -( :8 + 9， 口服， 直到症状好转， 胸 部 0 线、 外周血嗜酸粒细胞计数、 血沉、 # 反应蛋白等指标 显示病情活动得到控制 " 个月后， 逐渐减量， 维持量治疗 " 年以上。若皮质激素疗效欠佳或产生依赖， 可加用免疫抑 制剂， 常用环磷酰胺或硫唑嘌呤， 可提高缓解率， 协助激素 减量或停药， 并降低复发率。若对环磷酰胺反应差， 可在激
（+;;* R *+ R *- 收稿）
变应性肉芽肿性血管炎
郭述良
中图分类号： ?7
罗永艾
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
文献标识码： !
变应性肉芽肿性血管炎， 是系统性血管炎变， 以哮喘、 坏死性血管炎、 血管外肉芽肿、 外周血嗜酸粒细胞增多和多 器官组织嗜酸粒细胞浸润为特征。临床少见， 根据组织病 理确诊的病例统计， 发生率约 +>- J *;; 万人口。因首先由 通常又称 2OBH(6PKHGB$$ 2OBH( 和 PKHGB$$ 两位病理学家描述， 综合征 （ 2OBH(6PKHGB$$ $SFCHDEA， 2PP） * 病因和发病机制 多数 2PP 病因不明。有个案报道吸入变应原， 如放线 菌， 以及使用别嘌呤醇、 抗惊厥制剂等药物可诱发 2PP， 但 极少见。自 *@@= 年扎鲁斯特上市应用以来， 已陆续报道有 哮喘病人使用白三烯受体拮抗剂， 包括扎鲁斯特、 孟鲁斯特 及 #HGFNBTG$K 后发生 2PP。但人们注意到这些患者多数为激 素依赖型哮喘， 是在加用白三烯受体拮抗剂， 激素开始减量 或撤除后发生 2PP。因此目前更倾向于认为， 这些患者本
［/］ 龙 "8 每日 " 次静滴， 连用 !9 。一般情况下， 无威胁生命
。
肺部出现嗜酸粒细胞浸润或血管炎后， 可有发热、 咳嗽、 呼 吸困难症状。胸部 0 线检查显示单侧或双肺游走性、 斑片 状浸润阴影， 弥漫 性 病 灶 及 结 节 影 少 见， 极 少 出 现 空 洞， 外带更 为 明 显。 -(. 患者胸部 #1 显示肺野透光度降低， -. 2 --. 患 者 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 中 嗜 酸 粒 细 胞 增 多。 胸液中可见大量嗜酸 3’!. 2 /*’(. 患者可出现胸腔积液， 粒细胞。 肺外脏器中， 心脏受累是死亡主要原因。可出现嗜酸 粒细胞增多性心内膜炎、 冠状动脉炎。"3. 2 !*. 患者可 发生充血性心衰、 心肌病， /(. 患者可发生心肌梗死或心跳 骤停。 #$$ 死亡患者中， 近一半死于充血性心衰和 （或） 心 肌梗死、 心跳骤停
中国实用内科杂志 +;;+ 年 = 月 第 ++ 卷 第 = 期
・ ,+8 ・
文章编号： （+;;+） *;;7 R +*@;= R ;,+8 R ;,
肺发生!型和"型变态反应的结果。#型变态反应也发挥 一定的作用， 引起肉芽肿性病变。近来研究表明 !"#! 病 人血清中 !$% & 特异性 ’()* 、 ’()+ 、 ’(), 、 ’()- 水平明显高于气 道内 !$% & 持续定植或无 !"#! 的病人组。 - .+ 现代免疫学研究 !"#! 主要发生 /0+ 型免疫反应， 表现为外周血和肺内嗜酸细胞增多， 血清总 ’(1 抗体增高， 其机制为 !$% & 刺激 23- 4 / 细胞产生 ’56- 和 ’567， 进而调 控 ’(1 合成、 嗜酸细胞成熟、 募集和分化。 表现为血清 ’(1 抗 !$% 致敏时 !$% & 介导的过敏反应， 体水平增高， 外周血和肺嗜酸细胞增多、 /0+ 样细胞因子和 气道高反应性。 7 肺囊性纤维化之间的关系 !"#!、 !$% & 致敏、 研究证明这 , 种疾病既有不同又有重叠。从流行病学 角度来看， 89 : *;9 2< 合并有 !"#!， =;9 2< 有 !$% & 特异 性 ’(1 抗 体 阳 性， 8;9 2< 有 !$% & 特 异 性 ’() 抗 体 阳 性， *,9 : =,9 2< 病人气道中有 !$% & 定植， *;9 : 7*9 2< 病 人有 !$% & 沉淀抗体存在。从遗传学角度来看它们之间有 共同的遗传学背景， ,*>89 !"#!、 +*>-9 致敏、 +=>79 2< 病 人 3?8 阳性， +,>79 2<、 ,8>79 !"#!、 ,@>+9 致敏病人 3?阳性。3?8 等位基因与总 ’(1 增高、 %$ABCDEDFG$ GAHB(IFD$G 气道内定植率增高有关。 = 治疗 皮质类固醇类激素目前依然是治疗的金标准， 常规剂 量 -; E( J C， 依据临床反应调整， 可使大部分病人症状减轻、 肺部阴影消退、 延缓肺功能减退和肺纤维化等毁损肺的发 生。目前观察表明使用 ’KHGLDFGMDNA 治疗激素依赖性和 2< 合并 !"#! 病人， 使用该药 +;; E( J 5 在 *= 周后 -=9 病人明 显有效， 高于空白对照组 （*@9 ） ， 但有待进一步评价。 以寡脱氧核苷为基础疫苗可以使变应原诱导的 /O+ 反 应向以 /0* 为优势的免疫反应转变。动物实验表明： 对动 物变应性曲菌病大鼠分别进行 !$% & 免疫和寡脱氧核苷疫 苗 （ ’PP） 免疫， 嗜酸 ’PP 组血清 ’()+G 水平高于 !$% & 组 , 倍， 细胞计数明显低于 !$% & 组， ’PP 组非组织匀浆 ’567 水平低 于 !$% & 组两倍， ’PP 组肺血管和细支气管周围区域嗜酸细 胞浸润程度明显降低， #!P 染色显示 ’PP 组黏液多糖产生量 明显下降。 研究表明人表面蛋白 （ P#） ! 和 3 可以提高机体对 !$% 并在生理浓度水平上通过与 !$% 糖基化 & 天然的免疫反应， 的变应原和抗原作用抑制特异性 ’(1 抗体结合和组织胺释 放。对实验鼠 !"#! 模型， 鼻内给予生理浓度 P#6!、 P#63 和 重组 P#63， 使已升高的特异性 ’()、 增高的外 ’(1 抗体水平、 周血和肺内嗜酸细胞、 增高的 ’56-、 而 ’567 水平明显降低， 使免疫反应从 /0+ 型反应向 /0* 型反 ’<Q6H 水平明显增高， 应移动。
调临床诊断， 将临床诊断与病理诊断相结合。"**( 年美国 作为诊断 风湿病协会制订了以临床为主的 - 条诊断标准， 论据： $哮喘， %外周血嗜酸粒细胞分类计数 & "(. ， &单 发性或多发性神经病， ’副鼻窦病变， ( 0 线显示肺内游走 性浸润影， )组织活检证实有血管外嗜酸粒细胞增多性浸 润。- 条标准中， 只要符合其中 6 条， 即可诊断为 #$$， 敏感 性 %4’(. ， 特异性 **’3. 。 组织活检一般取皮肤、 肌肉、 神经等肺外组织。肺活检
［*， +］ 处于前驱期， 仅以哮喘为主要表现 。由 身就患有 2PP，
于激素使用将其掩盖， 加用三白烯受体拮抗剂后， 哮喘症状 控制， 激素得以减量或撤出， 被激素所掩盖的 2PP 也就暴露 出来。 2PP 的发病机制尚未完全明确。可能主要与嗜酸粒细 胞组织浸润、 脱颗粒有关。嗜酸粒细胞释放的阳离子蛋白 和主要碱基蛋白具有细胞毒性， 可破坏内皮细胞的完整性， 可能是血管炎发生的基础。嗜酸粒细胞也释放髓辣根过氧 化物酶 （ U#V） ， 在 =;9 的 2PP 患 者 中 可 检 测 到 主 要 针 对 （ !Q2!） 。 U#V6!Q2! 免疫 U#V 的抗中性粒细胞胞浆抗体 复合物在特发性新月体肾小球肾炎、 结节性多动脉炎等疾 病中也呈阳性。 2PP 是否与 U#V6!Q2! 免疫复合物沉积， 引起"型变态反应有关尚不清楚。激素治疗， 症状控制后， 2PP 患者 U#V6!Q2! 免疫复合物水平可显著下降。 + 病理 （ *） 坏死性血管炎： 可呈 2PP 的典型病理表现有 , 种： 血管外周嗜酸粒细胞、 淋巴细胞成套状浸润到全层血管浸 润、 坏死， 主要累及中、 小血管。 （ +） 嗜酸粒细胞组织浸润： 在肺部表现为嗜酸粒细胞增多性肺炎， 肺泡腔内可见大量 嗜酸粒细胞和巨噬细胞聚集， 肺泡间隔可因嗜酸粒细胞慢 性炎症浸润而增厚。 （,） 血管外肉芽肿： 在肺部多发生于
［!］ 较少采用， 报道者不足 "(. 。
在 " 个组织器官中， 也可单 ! 种病理改变可同时共存， 独存在。 ! 临床表现 （平均 !% 岁） ， 男性稍多， 可呈典型 ! #$$ 多在中年发病 期进展。!期： 变应性前驱期。以过敏性鼻炎和哮喘为主 要表现。常伴副鼻窦炎， 副鼻窦炎具有症状重、 反复发生以 及常需手术治疗的特点。 " 期： 外周血嗜酸粒细胞增多和 组织嗜酸粒细胞浸润期。外周血嗜酸粒细胞计数平均 & 威胁生命的系统性血管炎期。 "’( ) "(* + ,。#期： 可累及全身许多组织脏器。肺部 #$$ 属系统性疾病， 受累， 几乎所有患者均有哮喘， 其特点是起病晚， 多在 !( 岁 左右发病， 进入"期后， 哮喘发作频度和严重度均增加； 但 进入#期后， 多数患者 （-(. 以上） 哮喘反而减轻或消失
［/］
由于 #$$ 患者几乎均有哮喘， 且在前驱期仅以哮喘为 主要表现， 极易误诊为单纯性哮喘。因此凡是哮喘病人， 尤 其是成年发病， 必须用激素才能控制的难治性哮喘， 在用激 素前或激素撤离后伴发或出现多系统损害， 或伴有外周血 嗜酸粒细胞持续高于 "’4 ) "(* + ,， 0 线显示肺内一过性浸 润影， 或伴有用其它原因不能解释的心脏增大， 镜下血尿， 血沉、 血清 # 反应蛋白显著增高， 都应怀疑可能为 #$$。在 用口服激素治疗的哮喘病人， 加用白三烯受体拮抗剂等其 它有效平喘药物治疗时尤应注意。因为症状控制后， 激素 的减量或撤除， 可能加速被掩盖的 #$$ 向威胁生命的系统 性血管炎期发展。 4 47" 鉴别诊断 本病应与下列疾病鉴别： 其它嗜酸粒细胞增多症 慢性嗜酸粒细胞增多性肺 炎， 过敏性支气管肺曲菌病： 均可有哮喘、 外周血嗜酸粒细 胞增多及肺部嗜酸粒细胞浸润性肺炎表现， 但二者均无肺 外多器官受累， 无坏死性血管炎及坏死性肉芽肿病理改变。 嗜酸粒细胞增多综合征： 有外周嗜酸粒细胞增多及全身多 脏器嗜酸粒细胞浸润， 但无哮喘症状， 亦无坏死性血管炎及 坏死性肉芽肺病理改变。 4 7/ 其它血管炎、 肉芽肺疾病 韦格内肉芽肿： 上呼吸道 病变以溃疡、 坏死及鼻痛为主， 肺内病变易形成空洞， 肾脏 病变较重， 没有哮喘症状， 可以鉴别。结节性多动脉炎： 极 少累及肺， 没有哮喘症状， 肾损害重， 主要死于肾功能衰竭， 可作鉴别。 治疗 皮质激素是治疗 #$$ 的主要药物， 多数患者效果良好， 单用临床缓解率 *". 。急性期、 有多脏器受累， 如有急性 肾功能衰竭、 呼吸窘迫者， 可大剂量给药， 给予甲基强的松
［/］ 血管炎疾病如结节性多动脉炎等有明显不同 。-%. 的患
者可有镜下血尿， "-. 2 -!. 患者有蛋白尿。 全身症状： 可有发热、 乏力、 纳差、 全身不适及体重下 降， 体温可超过 !%5 ， 持续 / 周以上。 6 诊断 由于 ! 种病理改变难以在同一组织活检标本中同时查 见， 严格遵循 ! 条病理标准作为诊断依据只能使不足 /(.