肉芽肿病多血管炎的临床及影像特点

Wegener肉芽肿Wegner肉芽肿(Wegner’s granulomatosis)是一种病因不明的血管性系统性炎症性疾病，具有多种多样的临床表现。

1931年Klinger首先描述了此病。

5年后，Wegner全面地描述了这一疾病，并将其与结节性多动脉炎区别开来。

就其完整的形式而言，此病以上、下呼吸道的坏死性肉芽肿性炎症、血管炎和肾小球肾炎为特征。

通常将无肾病者称为此病的“非完全”形式但是人们已经对这种非完全型Wegner肉芽肿在疾病分类学中是否可作为一独立的病疾病概述Wegener肉芽肿病因不明，发病率每年为0.4／10万人，见于各年龄组，30-5 0岁为高峰，男性略多。

组织学改变为小动脉、小静脉及毛细血管的肉芽肿性炎症及坏死。

常有发热、关节肌痛等。

同时有以下特点：鼻炎，鼻旁窦炎常是首发症状；继之出现咳嗽、咯血、肺炎或胸膜炎，X线示肺内结节，薄壁Wegener肉芽肿空洞，多发性较单发性更常见，肺浸润可为弥散性或分叶性；局灶性坏死性肾小球炎常较晚些出现。

以上特点被称为Wegener肉芽肿三联征。

如无局灶性坏死性肾小球肾炎，则称二联征。

血管炎是造成本病多系统损害的基础，病变波及鼻软骨，造成马鞍鼻。

有表现为巩膜炎、皮疹、皮肤溃疡、神经炎、关节痛、关节炎、甚至心肌缺血者。

血C—ANCA阳性是一特征。

早期病例阳性率为50%，三联征活动期病例可达1 00%，静止期常为阴性，大多病例的滴度与病情活动程度呈平行关系。

过去死亡率很高，自从联合使用肾上腺糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在90%以上，4年存活率为88%。

病变局限在呼吸道者，有人主张用复方新诺明(磺胺甲基异恶唑加甲氧苄氨嘧啶)治疗。

流行病学Wegner肉芽肿属于非常见病，且易误诊，其流行病学还不十分清楚据估计美国Wegner肉芽肿的发病率接近3×10-5。

来自英国的四项研究显示该病的年发病率为0.5×10-6～8.5×10-6。

过敏性血管炎和肉芽肿病的症状有哪些？常见症状：鼻塞、带血粘脓鼻涕、喘证本病是一种少见的系统性风湿病，常为发作性，可两三个月至数年发作1次。

急性发作期患者可有发热、贫血、消瘦、全身不适和食欲不振，有时发热可呈稽留热或弛张热。

部分患者伴有关节炎或关节痛，但几乎所有的患者均以肺部症状为主要临床表现。

Churg-Strauss 综合征的主要表现。

1.疾病的分期Lanham等将Churg-Strauss综合征的发生发展分为3个阶段：①第一阶段为前驱期，可持续数年(一般都在10年以上，有时可长达30年)，主要表现为过敏性鼻炎和鼻息肉，常伴有哮喘。

②第二阶段以外周血中嗜酸性粒细胞增多和受累组织的嗜酸性粒细胞浸润为特征。

临床上常表现为慢性嗜酸性粒细胞性肺炎或嗜酸性粒细胞性胃肠炎。

病变可持续数年，缓解和复发常交替出现。

③第三阶段为系统性血管炎期。

临床上并非每个病例的发展都符合这种分期顺序。

一般而言，系统性血管炎在哮喘发作数年(平均约3年)后出现。

哮喘出现后很快就出现血管炎者预后较差。

2.呼吸系统表现(1)过敏性鼻炎：过敏性鼻炎见于大多数患者，是Churg-Strauss 综合征最常见的初发症状。

另外，常同时伴有反复发作的鼻窦炎、副鼻窦炎和鼻息肉。

主要症状为鼻塞，排出脓性或血性分泌物，息肉严重时可阻碍呼吸，鼻黏膜可呈颗粒状易碎的结痂。

鼻黏膜活检常见肉芽肿，常伴嗜酸性粒细胞浸润，但血管炎少见。

(2)哮喘：哮喘是Churg-Strauss综合征最主要和最突出的临床表现之一，几乎见于所有患者。

与普通的哮喘相比，一般发病年龄较大，常在35岁以后开始出现。

在血管炎出现以前，哮喘一般症状较重且发作频繁。

但血管炎出现以后哮喘反而可得到缓解。

哮喘发作的严重程度与系统性血管炎的损害程度无明显的相关性。

(3)肺部浸润：肺部的浸润性病变一般出现在疾病的第二阶段，可同时伴有哮喘和嗜酸性粒细胞增多，与嗜酸性粒细胞性肺炎的临床表现很相似。

肺内浸润在放射学上的表现是多样性的，常较为短暂，可迅速消失。

嗜酸细胞肉芽肿性血管炎嗜酸细胞性肉芽肿性血管炎，或称Churg-Strauss综合征（CSS），是一主要累及中、小动脉和静脉，以哮喘、血和组织中嗜酸细胞增多、嗜酸细胞性坏死性血管炎伴有坏死性肉芽肿为特征的系统性血管炎。

1939年Rackemann Greene首先注意到一组诊断结节性多动脉炎的患者主要表现为哮喘、嗜酸性粒细胞增多以及肺内浸润灶，当时考虑其可能是结节性多动脉炎的一种特殊类型。

1951年Churg和Strauss报道了13例具有哮喘、嗜酸性粒细胞增高、肉芽肿炎症、坏死性系统性血管炎和坏死性肾小球肾炎的病例，提出其是有别于结节性多动脉炎的另一类型的血管炎，命名为Churg-Strauss综合征。

2012年CHCC按照其临床病理特征，将CSS命名为嗜酸细胞肉芽肿性血管炎。

一、病因和发病机制CSS病因不明。

推测由于嗜酸性粒细胞组织浸润、脱颗粒，释放的阳离子蛋白和主要碱基蛋白具有细胞毒性，破坏血管内皮细胞的完整性，从而引起全身血管炎。

也有人认为CSS与嗜酸性粒细胞释放的MPO刺激机体产生ANCA引起的III型变态反应有关。

少数个例报道接触变应原（如放线菌、抗惊厥制剂、别嘌呤醇等）也可诱发CSS。

文献报道63.8%的患者既往有变态反应史，说明CSS患者对多种抗原抗体反应性增高以及IgE介导血管活性物质增多，导致血管炎发生。

近几年陆续有报告有哮喘患者应用白三烯拮抗剂后发生CSS，考虑CSS和白三烯拮抗剂有关。

目前有2种不同的假设：1白三烯受体拮抗剂的应用可以使严重哮喘患者的口服糖皮质激素的用量减少，从而暴露出先前没有被认识到的CSS；2白三烯受体拮抗剂促进了严重哮喘向CSS的生物转换。

近期的研究并未提供更多的证据证明白三烯受体拮抗剂在CSS中的作用，而是更支持第一种假设。

二、病理CSS主要累及小动脉和小静脉，但中等血管如冠状动脉也可受累。

典型病理改变为：1组织及血管壁大量嗜酸性粒细胞浸润；2血管周围肉芽肿形成，典型者表现为巨细胞周围有大量嗜酸性粒细胞围绕，外被上皮样细胞；3节段性纤维素样坏死性血管炎。

嗜酸性肉芽肿伴多血管炎疾病治疗原则、疾病分期、诊断治疗及注意事项嗜酸性肉芽肿伴多血管炎是罕见抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎。

EGPA的诊断评估具有挑战性，需多学科评估才能确诊。

目前的诊断仍然依赖AAV的建议和指南。

总体原则EGPA患者应在专业医院或与专业医院联合进行治疗管理，为患者提供最佳的医护条件。

对EGPA患者进行专科门诊及其他多学科联合疾病管理指导，同时应考虑经济负担及安全性，通过医患来共同决策。

应该对患者进行宣教，了解该疾病相关的风险。

改善EGPA患者的生活质量是一个重要目标，同时需要提高患者的生存率，并长期改善器官功能和预防炎症等。

EGPA患者应接受并发症和心血管合并症的相关检查，并接受预防并发症和生活方式的建议。

临床该如何诊断EGPA？共识一。

对于患有哮喘、慢性鼻窦炎和嗜酸性粒细胞增多症的患者，应考虑诊断EGPA，这些患者会发展出末端器官受累，特别是周围神经病变、肺浸润、心肌病或其他并发症（例如，皮肤、胃肠道或肾脏受累）。

>90%的EGPA患者都会出现哮喘症状，通常在成年后发生，随着时间的推移而恶化。

哮喘通常伴有耳鼻喉症状，包括慢性鼻窦炎伴息肉或中耳炎等。

40%-50%的EGPA患者会出现肺浸润，通常是多重和迁移性的，并对全身糖皮质激素的治疗有反应。

50%-70%的患者会发生周围神经病变，例如可能引起运动障碍的多发性单神经炎或轴突性周围神经炎。

皮肤病变常见，临床表现特别，明显的紫癜是血管炎特异性病变。

声明2：EGPA没有诊断标准。

分类标准已经确立敏感性和特异性，但不应用作诊断标准，因为不是为此目的而开发的。

其他标准基于专家意见，需要验证。

EGPA诊断应基于高度提示性的临床特征、血管炎的客观证据和ANCA。

表1 2022年ACR/EULAR关于EGPA分类标准如果累计得分达到6分或以上，确诊为中小型血管炎的患者可以分类诊断为EGPA，敏感性为85%，特异性为99%。

EGPA患者通常缺乏诊断性活检，因此在诊断时应考虑高度提示性的临床症状。

嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识（下）嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA)是一种可累及全身多个系统的、少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)相关性系统性血管炎。

诊断与鉴别诊断(一)诊断及病情评估1．EGPA的诊断：目前EGPA的诊断标准主要参考1990年美国风湿病学会提出的分类标准(表1)，包括临床表现、实验室检查、影像学检查及病理活检等。

6条分类标准包括：(1)哮喘样症状(或喘息发作)；(2)嗜酸粒细胞增多(≥10%或绝对值≥1.5×109/L)；(3)单发或多发性神经病变；(4)非固定性肺浸润；(5)鼻窦炎；(6)血管外嗜酸粒细胞浸润，符合4条或以上者可诊断EGPA。

本共识特别提出，该标准中的第1条'哮喘'的真正含义是指哮喘样表现，包括喘息、咳嗽、胸闷及呼吸困难等。

EGPA一旦确诊，需详细评估呼吸系统、肾、心脏、胃肠道和(或)外周神经等多器官受累情况。

表1 1990年美国风湿病学会制定的EGPA分类标准标准定义哮喘样表现喘息病史或呼气相弥漫性高调啰音>10%外周血嗜酸粒细胞增多单发或多发性神经病变由系统血管炎引发的单神经或多发性单神经病变或多神经病变(手套或袖套样分布)肺非固定性浸润影影像学检查提示游走性或短暂性肺部浸润影(不包括固定性浸润影)鼻窦病变鼻窦疼痛或压痛，鼻窦影像学提示鼻窦透亮度下降活检提示血管外嗜酸粒细胞浸润活检结果(包括动脉、小动脉、小静脉)示血管外大量嗜酸粒细胞浸润注：本标准中第1条指哮喘样表现，包括喘息及呼气相弥漫性高调啰音等EGPA可分为局限型和全身型两种。

满足1990年美国风湿病学会制定的6条标准中的至少4条，且仅有肺部和呼吸系统受累(包括耳鼻喉)的EGPA患者，称为局限型EGPA。

•研究报告•以分泌性中耳炎为首发症状的肉芽肿性多血管炎的临床分析郝香月1郑茵2易英1龙孝斌1【摘要】目的分析以分泌性中耳炎为首发症状的肉芽肿性多血管炎的临床特征及误诊原因，探讨其早期诊断及治疗方法。

方法回顾性分析2例以分泌性中耳炎为首发症状的肉芽肿性多血管炎患者的临床表现、疾病的迁延、诊治经过及预后。

结果2例患者均以分泌性中耳炎为首发症状，首次就诊时仅表现为听力下降、耳鸣及耳闷;查体见鼓膜完整，充血、增厚;纯音测听示传导性或混合性听力下降;患耳鼓室导抗图为B型;颖骨CT可见中耳及乳突内低密度影，无明确骨质破坏。

按分泌性中耳炎治疗后,患者症状无明显缓解，且逐渐出现其它系统及全身症状。

通过抗中性粒细胞胞浆抗体（anti—neutrophilog toplasinic antibodies,ANCA）检测及组织病理学检查，2例患者均确诊为肉芽肿性多血管炎，给予糖皮质激素及环磷酰胺联合治疗。

病例1患者治疗后存活14个月，病例2患者确诊并治疗9个月，目前仍于当地医院规律治疗中。

结论以分泌性中耳炎为首发症状的肉芽肿性多血管炎症状缺乏特异性，故易误诊、漏诊;ANCA检测和组织病理学检查是确诊依据;规范化的糖皮质激素联合环磷酰胺治疗有显著疗效，可改善该病患者的预后,提高生存率。

【关键词】肉芽肿性多血管炎；分泌性中耳炎；临床特征；治疗DOI：10.3969/j.issn.1006—7299.2019.04.022网络出版时间"019/1/3016：37【中图分类号】R764.21【文献标识码】A肿性!granulomatosiswithpolyan-giitis,GPA）既往称为韦格纳肉芽肿（Wegener+s granulomatosis，WG），是一种免疫介导的坏死性肉芽肿性血管炎，主要累及上、下呼吸道和肾脏。

该病临床表现多样,典型的GPA常以头颈部症状为首诊表现。

以耳部为首发症状者约占33%.1/,且症状缺乏特异性，故易被耳鼻喉科医生误诊、漏诊而延误治疗。