枕下乙状窦后-内听道上入路切除岩斜区脑膜瘤

枕下乙状窦后-内听道上入路切除岩斜区脑膜瘤

李爱民　刘希光　李　宁　夏咏本　罗　强

江苏省连云港市第一人民医院神经外科(222002)

【摘要】　目的　介绍应用枕下乙状窦后-内听道上入路显微手术切除岩斜区脑膜瘤的显微手术技术。方法　回顾

性分析采用枕下乙状窦后-内听道上入路显微手术治疗的8例岩斜区脑膜瘤的临床资料,并对手术方法进行分析。结

果　肿瘤全切除6例,次全切除2例。术后新增脑神经损害2例,无手术死亡病例。结论　枕下乙状窦后-内听道上入

路是切除主体位于后颅窝、同时累及中颅窝的岩斜区脑膜瘤的安全有效的改良入路,娴熟的显微神经外科技术,熟练掌

握入路的显微解剖可获得满意的手术疗效,有利于提高肿瘤切除率和疗效。

【关键词】　岩斜区脑膜瘤;显微外科学;枕下乙状窦后-内听道上入路

Microsurgicalresectionofpetroclivalmeningiomasthroughtrans-suboccipitalretrosigmoidsuprameatalap2

proach　LIAimin,LIUXiguang,LINing,XIAYongben,LUOQiang.DepartmentofNeurosurgery,theFirstPeople’sHospitalofLianyungang,Lianyungang222002,Jiangsu

【Abstract】ObjectiveTointroducethemicrosurgicaltechniqueofpetroclivalmeningiomasbymicrosurgicalresectionthrough

trans-suboccipitalretrosigmoidsuprameatalapproach.MethodsTheclinicaldataof8patientswithpetroclivalmeningiomawereretro2

spectivelyreviewedandanalyzed.ResultsTotaltumorremovalwasachievedin6cases,2caseswithpartialtumorresection.Twocaseshad

cranialnervedefectafteroperation.Therewasnomortalitytooperation.ConclusionThetrans-suboccipitalretrosigmoidsuprameatal

approachisasafeandeffectivemodificationoftheretrosigmoidapproachtodealingwithpetroclivalmeningiomamainlylocalizedinthepos2

teriorfossaandinvadedmiddlefossa.Usingperfectmicrosurgicaltechnique,goodrecoveryofpatientsandfewcranialnervedefects.【Keywords】Microsugery;Petroclivalmeningioma;Trans-suboccipitalretrosigmoidsuprameatalapproch 岩斜区脑膜瘤深居于脑干腹侧面,和基底动脉、大脑后动

脉、小脑上动脉以及Ⅲ～Ⅻ对脑神经相毗邻,其手术一直是神

经外科的难点。本院在枕下乙状窦后-内听道上入路显微解

剖的研究基础上,于2002年12月至2007年11月采用该改良入

路显微切除岩斜区脑膜瘤8例,效果良好,结合有关文献,分析

报告如下:

1　资料与方法

1.1　一般资料:本组8例,男3例,女5例,年龄27～65岁,平均47岁,病程最短4个半月,最长7年,平均3年2个月。

病例选择标准:肿瘤主体位于后颅凹、少部分延伸进入中颅凹

的岩斜区脑膜瘤;肿瘤未侵犯海绵窦或不追求切除海绵窦内肿

瘤;高龄或一般情况差的患者,手术的目的仅限于切除后颅凹

部分肿瘤,此时以脑干减压为主要目的。

1.2　症状和体征:头痛和头晕6例,步态障碍5例,行走不

稳4例,复视2例,听力下降5例,面部麻木4例,进食水呛咳吞

咽障碍1例。体格检查:视神经障碍2例;动眼神经障碍3例;滑车神经障碍1例;三叉神经障碍4例,面听神经障碍5例;后

组颅神经障碍2例。

1.3　影像学检查:本组病例均行头颅CT和MRI检查,4例

术前行全脑血管(DSA)检查,所有肿瘤均表现为主体在后颅凹,小部分瘤体经Meckel’s腔生长到中颅凹,3例经天幕裂孔向幕

上生长,2例侵犯海绵窦,肿瘤大小2.0～6.0cm,平均3.5cm,4例CT扫描见岩斜区骨质破坏,MRI平扫T1WI均表现为等信

号,与脑组织间可见低信号,例MRI平扫TWI显示脑干肿瘤

交界处高信号,例显示肿瘤不规则,与脑干无明显蛛网膜界面。增强扫描肿瘤明显均匀强化。DS检查显示岩斜区不同程度血管染色及基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉移位。肿

瘤血供来自脑膜垂体干和颈外动脉的分支,椎-基底动脉主干

无明显供血。

1.4　手术方法:全麻生效后改侧俯卧位,乳突位于最高

点,头架固定,单侧枕下骨窗或骨瓣开颅,本组骨窗开颅2例,骨瓣成形6例,暴露横窦和乙状窦的后缘,弧形切开并向前悬

吊硬膜。镜下打开小脑延髓池,缓慢充分释放脑脊液,自持牵

开器向后外侧牵开小脑半球,显露内听道上结节及位于岩斜区

的肿瘤。肿瘤切除采用边在脑神经间隙分离边瘤内切除减压

的办法,依次分离和瘤内切除Ⅶ、x脑神经后下方及前下方肿

瘤,再分离、切除脑神经Ⅴ与脑神经Ⅶ、Ⅷ复合体间的肿瘤,最

后分离与切除脑神经Ⅴ内侧的肿瘤,通过脑神经间隙完成肿瘤

的内减压后沿蛛网膜间隙分离肿瘤壁,分离肿瘤与脑神经及脑

干的粘连并分块切除。桥小脑角肿瘤切除以后,镜下显露内听

道上结节,切开内听道上区的硬膜翻向内听道和岩下窦方向由

后外向前内侧逐渐分离出岩上窦。从三叉神经和面、听神经之

间的间隙将内听道上结节和岩尖部采用金刚钻磨除。骨质磨

除的方向是从中线侧向外侧、由后向前;内听道上壁可开放,但

Ⅶ、Ⅷ颅神经表面的硬膜必须保留;向中颅底侧方的骨质尽量

磨除,而至Meckel’s腔开口下方时,磨除范围不宜过于偏前。

Meckel’s腔底面大部暴露后即可切除肿瘤。切开Meckel’s腔侧

壁,将三叉神经向侧方和中线方向游离,分离神经纤维与肿瘤

的粘连,在脑神经Ⅴ与脑神经Ⅶ、Ⅷ复合体之间以及神经V前

下方分块切除肿瘤,尽量保留正常的神经根丝;经天幕裂孔向

幕上生长的肿瘤,可从幕下循岩骨嵴电凝切开部分天幕,通过扩大的天幕裂孔,向下逐步牵引分离并切除幕上肿瘤,有时肿3河南外科学杂志2008年11月第14卷第6期HENANJOURNALOFSURGERYNov.2008,Vol.14,No.6

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2A瘤的基底部分位于天幕,可将该部分天幕和肿瘤一并切除;如

果肿瘤边界清楚,没有浸润海绵窦,全切除的可能性大,如果肿

瘤浸润海绵窦,呈扁平状,则应放弃海绵窦内肿瘤的全切除。

肿瘤全切后,骨质磨除部位以肌肉片、纤维蛋白胶粘补,封闭与

中耳交通的孔隙、严密缝合或修补缝合硬脑膜。

2　结　果

肿瘤全切除(SimpsonⅠ、Ⅱ级)6例,次全切除(SimpsonⅢ

级)2例。无手术死亡病例及术后严重并发症。术后新增脑神

经损害2例,分别为短暂性外展神经(1例)、三叉神经麻痹(1例),系脑神经分离或牵拉所致损伤,均在术后6个月内部分恢

复。5例术前听力下降,1例术后丧失听力。皮下积液2例,经

加压包扎后治愈。出院时恢复良好6例(不包括脑神经损伤),无变化1例,加重1例。8例患者均得到随访,随访6个月～6年,恢复良好者6例,恢复一般2例,全切除患者未见肿瘤复

发,次全切除患者未见肿瘤增大,予伽玛刀局部治疗。

3　讨　论

岩斜区脑膜瘤的手术切除一直是神经外科手术的难题之

一,由于该区肿瘤位置深在,与重要的神经血管结构关系密切,手术全切除十分困难,手术伤残率及病死率居高不下。随着颅

底显微外科解剖研究的深入和显微外科技术的不断成熟,岩斜

区脑膜瘤的手术成功率有了明显提高。岩斜区脑膜瘤的手术

入路一直被不断的探索。1925年Dandy首先提出枕下入路切

除斜坡脑膜瘤,1966年Hitselberger及Horse在乙状窦后入路的

基础上,增加岩骨磨除切除岩骨、斜坡部位脑膜瘤,1973年

Drake采用枕下入路剪开小脑幕切除斜坡脑膜瘤,1982年

Yasargil提出了岩骨斜坡区脑膜瘤的概念,并经改良翼点入路切

除斜坡脑膜瘤,1983年Samii等首先运用磨除内听道上方、岩尖

后部骨质的改良乙状窦后入路切除岩斜区脑膜瘤[1]。1990年

开始乙状窦前经岩骨入路逐步被重视,但经过十多年的临床应

用,其手术耗时长、创伤大,术后Ⅶ、Ⅷ颅神经损伤,脑脊液漏,乙状窦栓塞和Labbe静脉损伤导致的颞叶静脉梗阻性出血和脑

水肿等缺点日益暴露,同时经典的乙状窦后入路再次被思考。

人们发现,对同时侵犯中、后颅凹及Meckel’s腔、并通过天

幕裂孔延伸到幕上的脑膜瘤,采用传统的乙状窦后入路则难以处理中颅凹、下斜坡和枕大孔腹侧的病变。采用乙状窦后入路

道上结节阻挡从后方暴露桥脑小脑角,有研究认为[2],术中若

将内听道结节及其周围骨质磨除可增加三叉神经腔的暴露范

围,并获得三叉神经后根的外侧和下方的视角;将三叉神经移

位后,桥前池、Meckel’s腔内侧壁、海绵窦后下壁的显露较前改

善,使三叉神经后根和三叉神经腔的暴露范围明显向前扩大,借此可暴露并进入中颅凹的后部。当后颅凹的瘤体切除后,幕

上肿瘤部分可经扩大的天幕裂孔或调整显微镜投照角度改善

幕上结构的暴露;亦可切开天幕,使天幕上方的死角明显缩小,海绵窦后壁的暴露显著改善。近几年来,对于主体在后颅凹、

小部分累及中颅凹的岩斜区脑膜瘤,我们在解剖研究[3]的基础

上采用改良乙状窦后内听道上入路手术,取得满意效果。该

入路在乙状窦后入路的基础上,经硬脑膜内切除内听道前上方

的骨质,通过磨除内听道上结节内、岩尖后部,暴露中颅凹的小部分瘤体,达到切除肿瘤的目的。其优点是无须幕上开颅,避

免了颞叶挫伤、半规管和面神经管损害　脑脊液漏等一系列并

发症。该入路的手术适应证为:大部分位于后颅凹,少部分延

伸进入中颅凹的岩斜区脑膜瘤;肿瘤未侵犯海绵窦或不追求切

除海绵窦内肿瘤;以脑干减压为主要目的[4]、仅切除后颅凹部

分肿瘤的高龄或一般情况差的患者。我科切除8例岩斜区脑

膜瘤全切除6例,次全切除2例,近期并发症以颅神经损伤为

主,随访结果表明此类损伤可获得满意恢复。因此,在掌握适

应证的前提下,乙状窦后-内听道上入路是该类肿瘤手术的最

佳入路。

通过临床实践我们体会到,应用枕下乙状窦后-内听道上

入路处理岩斜区脑膜瘤,应注意下面几个要点:①骨窗成形,一

定要暴露横窦、乙状窦及横窦-乙状窦交界部。②首先处理肿

瘤的基底,采用边处理肿瘤的基底边切除肿瘤的方法,充分利

用“肿瘤自身的占位空间”切除肿瘤是该入路的理论依据。③

保护好肿瘤与脑干、颅神经和血管之间的蛛网膜界面,少用电

凝,用不断的冲洗来保持手术的清晰。④肿瘤能否全切除,骨

窗暴露范围是关键,但肿瘤的生物学特性也是十分重要的影响因素,如肿瘤的质地、肿瘤是否侵犯脑干表面的软脑膜、肿瘤与

海绵窦的关系、肿瘤与基底动脉及其分支的关系,这就要求术