麻醉药品、一类精神药品使用登记表
年度： 药品名称： 规格： 批号 使用部门：
使用时间 患者姓名 病历号 诊 断 处方医师 处方编号 开方数量 使用量 剩余量 剩余处
理方式 执行人 核对人 备注
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永康市中医院临床使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本
药名 规格 科室
日期 备存数 实际数 消耗数 空安瓿 班次 交班人 接班人 普班人 接班人
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永康市中医院临床使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本
药名 哌替啶注射液 规格 100mg 科室
日期 备存数（支） 实际数（支） 消耗数（支） 空安瓿（支） 班次 交班人 接班人
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第 页 永康市中医院临床使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本
药名 芬太尼注射液 规格 0.1mg 科室
日期 备存数（支） 实际数（支） 消耗数（支） 空安瓿（支） 班次 交班人 接班人
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检查内容减分理由1加强效期管理，无过期药品，做到近期先出2麻醉、精神药品账物是否一致3交接班记录本、使用登记本、出入账登记本记录情况。要求记录真实、完整、准确4麻醉、精神药品是否摆放整齐5基数管理：麻醉药品和第一类精神药品基数与医院核准的基数一致。 6“麻醉药品使用登记册”使用情况：要求记录真实、完整、准确。7五专管理：遵守并严格执行卫生部《麻醉精神药品管理办法》及医院特殊药品管理制度，并符合“五专”规定（双人、专帐、专册、专用处方、专柜）。8保管设施：保存保管麻醉药品需要有为存放而设立专库或专柜，专库和专柜要设有防盗设施。9交接班制度和管理：交接班记录完整、清晰、准确。10自查制度：是否严格执行自查制度。11空安瓿制度落实情况：收回空安瓿核对批号、数量，并作记录。收回的空安瓿由专人负责计数，并作记录12临床科室管理专员对制度知晓情况二、结果汇总及整改意见病区麻醉、精神药品检查登记表 检查日期：20 年 月 日一、检查项目
检查人员（签字）：科室自查
专项检查小组检查
附件：1.麻醉药品和精神药品入库验收登记本
2.麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）
3.麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）
4.麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）
5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表
6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表
7.医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）
8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）
8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）
8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】
9.麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表
10.麻醉药品和精神药品销毁登记本
11.麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本
12.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）
13.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）
14.麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本
第（）本
年月日～年月日
_________医院药学部门
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表
日期 药品名称 剂型 规格 单位 凭证号 数量 批号 有效期 生产企业 供货单位 质量情况 验收结论 验收人 保管人
附件2
麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本
（药库专用）
第（）本
年月日～年月日
_________医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表
日期 药品名称 剂型 规格 数量 单位 批号 有效期 生产企业 供货单位 缺损情况 处理情况 经办人 复核人
附件3
麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册
（药库专用）
第（）本
年月日～年月日
________医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册
医院
麻醉药品、第一类精神药品专册记录簿
（临床科室专用）
药 品 名：
规 格：
使用部门：
使用日期：20 年 月 日至20 年 月 日
保存期限：至20 年 月 日
（保存期限为药品有效期满后不少于2年，保存期限不少于3年）
麻醉药品、第一类精神药品专册记录簿使用说明
1.药房、临床科室等直接使用麻醉药品、第一类精神药品的部门专柜均应设立专册，按规定填写。临床科室专册记录病人使用科室基数药品情况，除临床科室基数以外药品的使用情况由各对应药房记录。
2．麻醉药品、第一类精神药品专册应对每张处方使用的麻、精一药品逐笔记录，严格实行批号管理。
3．专册的填写应当做到字迹清楚，数量准确。如需修改，应当在原有数据上划双斜红线，修改人在修改处签署姓名和修改日期，并保持原有数据清晰可辨。
4．使用本专册的部门应根据使用情况，以月或年为单位保存，一个月或一年记录完成后，应更换新的专册进行记录，保存期限为药品有效期满后不少于2年，保存期限不少于3年。
5．本专册由封面、使用说明、麻醉药品第一类精神药品专册记录表三部分构成。由医院统一印制。
麻醉药品、第一类精神药品专册记录表
（临床科室专用）
20 年 患者姓名 就诊号
（住院号） 数量 批号 处方医师 执行人/
注射人 弃去量 证明人/
核对人 月 日
注：数量单位以最小计数单位（粒、支、贴）计算；弃去量应和使用单位一同记录，例如弃去5mg，应记录5mg。
