编号：致:分项工程2016年月日号混凝土结果结果√√√√√√√√√/√√
口同意原材料、机械设备及施工人员已就位施工方案已落实计量设备已准备完毕各项预检工作已完成项目监理机构总/专业监理工程师日 期年 月 日审批意见：查验结论：口整改后认可浇筑口不同意承包单位（章）项目经理日 期年 月 日钢筋绑扎(焊接)检验商品砼检查砼浇筑方案使用设备完好砼配合比测量放线检验隐蔽记录(含预埋、预留)模板检验钢材检验水泥检验外加剂检验砂、石、水材料检验时开始浇筑。本次计划浇筑C立方米，请审查批准。浇筑准备工作自查结果名 称报验单编号名 称报验单编号潜江市工程建设监理事务所(监理单位)我方已完成部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表，现申请于湖北建设监理规范用表混凝土浇筑申报表工程名称；江汉艺术职业学院学生住宿楼
混凝土浇筑申请单
尊敬的相关部门和负责人：
您好！
以下是关于本次混凝土浇筑的详细申请信息。
一、工程概况
本次混凝土浇筑工程位于_____（具体工程地点），属于_____（具体工程项目名称）的一部分。该项目的总体规模为_____，预计本次浇筑的混凝土量为_____立方米。
二、施工准备情况
1、 人员配备
我们已经组织了一支经验丰富、技术熟练的施工队伍，包括混凝土工_____人、钢筋工_____人、模板工_____人等，他们都已经接受了相关的安全培训和技术交底。
2、 材料准备
（1）水泥：选用_____品牌的水泥，已经储备了足够的数量，并经过了质量检测，符合相关标准。
（2）骨料：粗骨料选用_____规格的石子，细骨料选用_____规格的沙子，均质量合格，且存储量充足。 （3）外加剂：根据混凝土的性能要求，添加了_____外加剂，其质量和用量均符合设计要求。
3、 机械设备
（1）混凝土搅拌设备：我们配备了_____型号的混凝土搅拌机，其性能良好，能够满足本次浇筑的混凝土搅拌需求。
（2）运输设备：安排了_____辆混凝土搅拌运输车，能够保证混凝土在运输过程中的质量和供应连续性。
（3）浇筑设备：准备了_____台混凝土输送泵，以及足够数量的振捣棒、平板振捣器等振捣设备。
4、 模板工程
模板已经安装完毕，并经过了严格的检查和验收，其强度、刚度和稳定性均符合设计要求，模板的接缝严密，不会出现漏浆现象。
5、 钢筋工程
钢筋的制作和安装已经完成，经过了隐蔽工程验收，钢筋的品种、规格、数量、位置等均符合设计要求。
三、混凝土配合比设计
本次混凝土的配合比经过了精心设计和试验验证，其强度等级为_____，配合比如下：
水泥：＿____kg/m³ 砂：＿____kg/m³
石子：＿____kg/m³
水：＿____kg/m³
外加剂：＿____kg/m³
四、浇筑方案
1、 浇筑顺序
根据结构特点和施工要求，本次混凝土浇筑将按照_____的顺序进行，确保混凝土的浇筑质量和结构的整体性。
混凝土浇筑申请表
工程名称：乌鲁木齐轨道交通1号线工程轨道安装工程02标段 编号：
致：西安铁一院工程咨询监理有限责任公司乌鲁木齐市轨道交通1号线工程轨道施工监理项目工程总监办（项目监理机构）
我方已完成 整体道床（部位）的混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表，现申请于 年 月 日 时开始浇筑。本次计划浇筑强度等级为C35混凝土 立方米，请审查批准。
浇筑准备工作自查结果
名称 结果 检查人 名称 结果 检查人
钢材连接、安装检查 符合要求 高志远 安装预留、预埋 符合要求 高志远
模板支撑体系、模板安装 符合要求 高志远 测量放线检查 符合要求 刘洋洋
混凝土开盘鉴定、混凝土配合比 符合要求 王亚斌 浇筑准备情况检查 符合要求 高志远
自查结论：
□ 合格
□ 不合格
主管工程师（签字）：
年 月 日
复查意见：
审查结论：
□ 同意
□ 整改认可后浇筑
□ 不同意
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份。
长枕式整体道床检验批报审/验表
工程名称：乌鲁木齐轨道交通1号线工程轨道安装工程02标段 编号
致：西安铁一院工程咨询监理有限责任公司乌鲁木齐市轨道交通1号线工程轨道施工监理项目工程总监办（项目监理机构）
我方已完成 整体道床浇筑前准备工作，经自验合格，请予以审查/验收。
附：■轨排组装架设检验批质量验收记录表
混凝土浇筑申请令
工程名称：建业西湖庄园人防地下室
致：河南诚信工程管理有限公司 （监理单位）
内容：
1、申请浇筑部位：①-③轴交X-AC轴及⑫-⑯轴交V-AC轴垫层
2、申请浇筑日期： 年 月 日
3、申请方量：120 m3
4、强度等级：C15
5、搅拌方式；商砼
依据：施工图纸
设计变更（编号 / ）和有关规范、规程。
施工准备检查：
1、隐蔽情况： □已 □未完成
2、预检情况： □已 □未完成
3、施工组织情况： □已 □未完成
4、机械设备准备情况： □已 □未完成
施工项目机构：
项目负责人：
日 期 ：
审批意见：
审批结论： □同意浇筑 □整改后自行浇筑 □不同意
项目监理部：
总/专业监理工程师：
日 期：
混凝土浇筑申请令
工程名称：建业西湖庄园人防地下室
致：河南诚信工程管理有限公司 （监理单位）
内容：
1、申请浇筑部位：③-⑬轴交AA-AC轴及S-W交7-9轴垫层
2、申请浇筑日期： 年 月 日
3、申请方量：80 m3
4、强度等级：C15
5、搅拌方式；商砼
混凝土浇筑申报表
工程名称： 浠水金桂城一期A标段1#、2#楼 编号：
我方已完成 工程 结构部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表：现申请于
2012 年 月 日开始浇筑。本次计划浇筑 号混凝土 立方米，请审查批准。相关报验资料见附件。
浇筑准备工作自检结果
名称 结果 报验单编号 名称 结果 报验单编号
钢材检验 水泥检验
外加剂检验 砂、石、水材料检验
砼配合比 测量放线检验
隐蔽记录（含预埋、预留） 模板检验
钢筋绑扎（焊接）检验 商品砼检查
砼浇筑方案 施工设备完好
施工单位自检意见：
施工单位（章）： 项目负责人： 2012年 月 日
监理单位检查意见：
监理单位（章）： 2012年 月 日 水电工程师： 2012年 月 日
业主代表检查意见：
业主代表： 2012年 月 日 水电工程师： 2012年 月 日
