JCI标准下国际患者安全目标应用于重症监护病房护理管理
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１ 资 料 与 方 法
有效 沟通 ， 高危药 物使用安 全， 确保 正确的患 者、 部
１ ． １ 一般 资料 我 院 为三 级 甲等 综 合性 医 院 ， 共 有 床位 １ ２ ０ ０余 张 ， Ｉ Ｃ Ｕ床位 ２ ６张 ， 护理 人 员 ６ ５ 人， 其 中男 ２人 、 女 ６ ３人 ， 平均年龄 ２ ８ ． ０岁 ； 本科 学历 １ １ 人， 大专 ４ ９ 人， 中专 ５人 ； 主 管护师 职称 ２人 ， 护师 ３ ０ 人， 护士 ３ ３人 。 自 ２ ０ ０ ７年 １月 至 ２ ０ １ ０年 １月 筹备 Ｊ Ｃ Ｉ 评审 ， 总时 间跨度 为 ３年 ； 第 １ 年 为对 Ｊ Ｃ Ｉ 标 准 的 解读 和 自查 ； 第 ２ 年 进行 各项 制度 的汇编 和 可行 性分 析； 第 ３年为 针对 Ｊ Ｃ Ｉ 标准 的各 硬件 和 软 件 的改 革 和 落实， 并持 续 质量改 进 。
医疗 机 构 评 审 联 合 委 员 会 国 际 部 （ Ｊ ｏ ｉ ｎ ｔ Ｃ ｏ ｎ— ｒ ｍｉ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ， Ｊ Ｃ Ｉ ） 是 国际医疗 卫 生机 构 认证 联合 委员 会用 于 对 美 国 以外 的医 疗 机 构 进行 认 证 的 分支 机构 ［ １ ］ 。Ｊ Ｃ Ｉ的服 务理 念是 最大 限度地 实现 医疗 服 务“ 以患者 为 中心” ， 规范医院管理 ， 为 患 者 提 供 持 续、 安全 和高 质量 的服务 。Ｊ Ｃ Ｉ 标准 分为 两大部 分 ， 共 有１ ４个 章节 。每个 章节 由概 述 、 标准 、 测 量要 素 三部 分组 成 ， 共有 ３ ２ ９ 条 标准 、 １ １ ５ ９条测 量要 素 。第 一部 分 为 以患者 为 中心 的标 准 ， 包 括 ６个 国际患 者安 全 目 标 。我 院 自 ２ ０ １ ０年 １月 通 过 Ｊ Ｃ Ｉ 认证 ， 笔 者 总 结 在 重症 监 护 病 房 （ Ｉ ｃ ｕ） 中应 用 Ｊ Ｃ Ｉ国际 患 者 安全 目标 管理 的方 法及 效果 ， 报告 如下 。
摘要 ： 目的 探 讨基 于 Ｊ Ｃ Ｉ 标 准 下 国 际 患 者安 全 目标 在 重症 监 护 病 房 护 理 管理 中 的应 用方 法及 效 果 。方 法 将 Ｊ Ｃ Ｉ 标 准 下 国 际 患 者
安 全 目标 应 用 于重 症 监 护 病 房 护 理 管理 中 ， 包括 准确 确认 患 者 身份 ， 医护 人 员 的 有 效 沟 通 ， 高 危 药物 使 用 安 全 ， 确保正确 的患者 、
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１ ０ ・
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｎｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ Ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ Ｏｃ ｔ ．２ ０ １ ３ Ｖｏ １ ． ２ ８ Ｎｏ ． １ ９
Ｊ Ｃ Ｉ 标 准 下 国 际患 者 安 全 目标 应 用 于 重症 监 护病 房护 理 管 理
部位 、 操作／ 手术 ， 降低 院 内感 染 的 风 险 ， 降 低 患 者 坠床 、 跌 倒 所 致 伤 害 的风 险等 。结 果 实施 ３年 后 ， 各 项 护 理 安 全 目标 逐 年 提 高 ，
管 道 感 染 的 风 险 逐 年 下降 ； 于２ ０ １ ０年 １月 通过 ｊ ｃ Ｉ 认 证 。结 论 在 重症 监 护 病 房 应 用 Ｊ Ｃ Ｉ 标 准 下 国际 患者 安 全 目标 管 理 ， 能 有 效
１ ． ２ 方 法 １ ． ２ ． １ 实 施 方 法
１ ． ２ ． １ ． １ 成立 患者 安全 目标 管理 小 组 成 立 院和科 室两 级 管 理 小 组 ； 院管理小组成 员包括 Ｊ Ｃ Ｉ 督 导 专 家、 重症监 护病 房 主 任 、 护 士 长 及 临 床 护 理 专家 等共 １ ４人 ， 其 中主任 医师 ２人 、 副 主任 护师 ４人 、 主管 护 师 ８人 。科室 管理 小组 共 ６人 ， 成 员 包 括重 症 监 护 室 主 任、 护士长 、 院感 专 家及 临床 医疗 和护理 骨干各 １ 人。 １ ． ２ ． １ ． ２ 制定 患 者 安全 管 理 目标 ， 应用 Ｐ ＤＣ Ａ 持续 质量 改进 １ ． ２ ． １ ． ２ ． １ 制 定 和实 施 标 准 小 组 成 立后 ， 按 目标 制定计 划 并 定 期 召 开 会 议 ， 讨 论 分 析 及 不 断 持 续 改 进 。基 于 Ｊ Ｃ Ｉ 标 准 和 国际 患 者 安 全 目标 制 定 的 护理 质量 管理 目标 包 括 ： 准确确认患者身份， 医 护 人 员 的
倪 洁
Ｕ ｓ ｅ ｏ ｆ Ｊ Ｃ Ｉ － ｂ ａ ｓ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌｔ ｙ ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ａ ｒ ｄ ｓ ｉ ｎ Ｉ Ｃ Ｕ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ／ ／ Ｎｉ Ｊ ｉ ｅ
降低 护 理 风 险 ， 提 高护理质量。
关键词 ： Ｊ Ｃ Ｉ 标 准； 国 际患 者 安 全 目标 ； 重症监护病房 ； 护 理 管 理
中图 分 类 号 ： Ｒ４ ７； Ｃ９ ３ １ ． ２ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ： １ ０ ０ １—４ １ ５ ２ （ ２ ０ １ ３ ） １ ９—０ ０ １ ０一Ｏ ３
作者单位： 复旦 大 学 附属 华 山 医 院重 症 监 护 室 （ 上海， ２ ０ ０ ０ ４ ０ ） 倪洁 ： 女， 本科 ， 主管护师 ， 护 士 长 收稿 ： ２ ０ １ ３— ０ ６ —２ ０ ； 修 回： ２ ０ １ ３一Ｏ ７ —２ ８
位、 操 作／ 手术 ， 降低 医院感染 的风 险 ， 降低 患 者坠 床 、 跌倒所 致 伤害 的风 险 ６个方 面 。具体 方 案 包括 ： ① 两 种患者 身份 识别 。我 院要求 人 院患 者 的佩 戴腕 带 ， 配 合 以姓名 、 住 院号及 出生 日期 等信 息进 行 核对 。针对 Ｉ Ｃ Ｕ 危 重症 患者 治疗 复杂 、 抢 救 用 药 多 的特 点 ， 对 医 嘱查对 、 护 理操作 查对 、 输血 查 对 、 手术 查对 及 检验 查 对等 制度进 行规 范 ， 均采 取 双 人 核 对 、 双 人 签 字 的方 法， 以确保 患者 的身 份识别 安 全 。② 口头 医 嘱及 危急 值管 理 。规范 口头 医嘱 的执 行 制度 ， 非 抢救 状 态 下不 执行 口头 医嘱 ， 抢救 状态下 的 口头 医嘱 要求 护 士 必须 复述 ， 得 到 医生 确 认 方 可 执行 ， 且在 ６ ｈ内必 须 补 充 完整 医嘱 及相关 抢救 记 录 。强 化危 急 值 管理 制度 ， 值 班护 士接 获危 急值 传 报 电话 ， 先记 录， 然后 复读 记 录 的 内容 ， 传 报人 员确认 记 录正确 无误 后 及 时转 告 主管 医生 ， 且接 听人员 需记 录 Ｅ ｔ 期、 时间、 患 者 姓名 及住 院 号、 检 查项 目结果 ， 报 告者 的姓 名或 工 号 ， 记 录至 少保 存 ２年 。③高 危药 物 的安 全 管 理 。Ｉ Ｃ Ｕ 存 放 有 高浓 度 电解质 （ 氯化 钾 、 氯 化钠 、 硫 酸镁 ） 药物， 要 求 单 柜定 点放 置 、 上 锁管 理 、 定 量供 应 ； 需 冷 藏 的高 危药 物 如胰 岛素， 用专 用 冰箱分 类储存 并 上锁 ， 严 格控 制 温度 ， 分 类放 置并 配有鲜 明标 识 ， 标 注患 者 姓名 、 住院号、 开启 时间、 失 效 时 间 等 。 由专 人 管 理 ， 定期清点 、 准 确 记 录 。④确保 正 确 的 患者 、 部位 、 操作／ 手 术 。Ｊ Ｃ Ｉ 标 准 要求 对手 术部 位进 行 标 记 ， 手术前进行患者核查 ， 手 术开 始前 进 行 “ Ｔ ｉ ｍｅ — ｏ ｕ ｔ ” 。让 患 者 参 与 手 术 部 位 标 记 的过程 ， 并 使 用 明确 无 误 的标 记 。医 院统 一 使 用 “ ＹＥ Ｓ ” 标记 ， 在患 者清醒 和 有意 识 时 ， 由操 作／ 手术 医 生亲 自完 成 手 术 标 记 ， 一般 要求 手术前 １ ｄ完 成 。 “ Ｔ ｉ ｍｅ — ｏ ｕ ｔ ” 在操 作 的地 方 （ 手术室 、 治疗 室 ） 、 在 即将 开始操 作前 进 行 ， 整个手术团队， 包括麻醉师、 医师、 护 士等全 体参 加 并记 录 。⑤有 效 降低 院 内感 染 的风 险 。８ ． 预 防中心静 脉导 管 相 关性 血 流感 染 （ Ｃ Ｒ Ｂ Ｓ Ｉ ） 。 由专业 的静脉 治疗 小 组 对 导 管 置 入 和保 护 的人 员 进 行培训 ， 严 格遵 守 无 菌操 作 规 范 ； 置 管 前后 均 要 洗 手 或 消毒手 ； 实施 正 确 的 无 菌 技术 ； 掌 握 置 管 和局 部 换 药 时的合 适 皮 肤 消 毒 剂 ， 消毒 范 围大于 １ ０ ｃ ｍ×１ ０ ｃ ｍ， 消毒 后让 消毒剂 自然 风 干 ； 掌握 敷 料 的 选择 及 更 换 的相关 知识 ； 保 持 导 管 系统 密 闭性 ； 中心 静 脉 导 管
有效 沟通 ， 高危药 物使用安 全， 确保 正确的患 者、 部
１ ． １ 一般 资料 我 院 为三 级 甲等 综 合性 医 院 ， 共 有 床位 １ ２ ０ ０余 张 ， Ｉ Ｃ Ｕ床位 ２ ６张 ， 护理 人 员 ６ ５ 人， 其 中男 ２人 、 女 ６ ３人 ， 平均年龄 ２ ８ ． ０岁 ； 本科 学历 １ １ 人， 大专 ４ ９ 人， 中专 ５人 ； 主 管护师 职称 ２人 ， 护师 ３ ０ 人， 护士 ３ ３人 。 自 ２ ０ ０ ７年 １月 至 ２ ０ １ ０年 １月 筹备 Ｊ Ｃ Ｉ 评审 ， 总时 间跨度 为 ３年 ； 第 １ 年 为对 Ｊ Ｃ Ｉ 标 准 的 解读 和 自查 ； 第 ２ 年 进行 各项 制度 的汇编 和 可行 性分 析； 第 ３年为 针对 Ｊ Ｃ Ｉ 标准 的各 硬件 和 软 件 的改 革 和 落实， 并持 续 质量改 进 。
医疗 机 构 评 审 联 合 委 员 会 国 际 部 （ Ｊ ｏ ｉ ｎ ｔ Ｃ ｏ ｎ— ｒ ｍｉ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ， Ｊ Ｃ Ｉ ） 是 国际医疗 卫 生机 构 认证 联合 委员 会用 于 对 美 国 以外 的医 疗 机 构 进行 认 证 的 分支 机构 ［ １ ］ 。Ｊ Ｃ Ｉ的服 务理 念是 最大 限度地 实现 医疗 服 务“ 以患者 为 中心” ， 规范医院管理 ， 为 患 者 提 供 持 续、 安全 和高 质量 的服务 。Ｊ Ｃ Ｉ 标准 分为 两大部 分 ， 共 有１ ４个 章节 。每个 章节 由概 述 、 标准 、 测 量要 素 三部 分组 成 ， 共有 ３ ２ ９ 条 标准 、 １ １ ５ ９条测 量要 素 。第 一部 分 为 以患者 为 中心 的标 准 ， 包 括 ６个 国际患 者安 全 目 标 。我 院 自 ２ ０ １ ０年 １月 通 过 Ｊ Ｃ Ｉ 认证 ， 笔 者 总 结 在 重症 监 护 病 房 （ Ｉ ｃ ｕ） 中应 用 Ｊ Ｃ Ｉ国际 患 者 安全 目标 管理 的方 法及 效果 ， 报告 如下 。
摘要 ： 目的 探 讨基 于 Ｊ Ｃ Ｉ 标 准 下 国 际 患 者安 全 目标 在 重症 监 护 病 房 护 理 管理 中 的应 用方 法及 效 果 。方 法 将 Ｊ Ｃ Ｉ 标 准 下 国 际 患 者
安 全 目标 应 用 于重 症 监 护 病 房 护 理 管理 中 ， 包括 准确 确认 患 者 身份 ， 医护 人 员 的 有 效 沟 通 ， 高 危 药物 使 用 安 全 ， 确保正确 的患者 、
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Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｎｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ Ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ Ｏｃ ｔ ．２ ０ １ ３ Ｖｏ １ ． ２ ８ Ｎｏ ． １ ９
Ｊ Ｃ Ｉ 标 准 下 国 际患 者 安 全 目标 应 用 于 重症 监 护病 房护 理 管 理
部位 、 操作／ 手术 ， 降低 院 内感 染 的 风 险 ， 降 低 患 者 坠床 、 跌 倒 所 致 伤 害 的风 险等 。结 果 实施 ３年 后 ， 各 项 护 理 安 全 目标 逐 年 提 高 ，
管 道 感 染 的 风 险 逐 年 下降 ； 于２ ０ １ ０年 １月 通过 ｊ ｃ Ｉ 认 证 。结 论 在 重症 监 护 病 房 应 用 Ｊ Ｃ Ｉ 标 准 下 国际 患者 安 全 目标 管 理 ， 能 有 效
１ ． ２ 方 法 １ ． ２ ． １ 实 施 方 法
１ ． ２ ． １ ． １ 成立 患者 安全 目标 管理 小 组 成 立 院和科 室两 级 管 理 小 组 ； 院管理小组成 员包括 Ｊ Ｃ Ｉ 督 导 专 家、 重症监 护病 房 主 任 、 护 士 长 及 临 床 护 理 专家 等共 １ ４人 ， 其 中主任 医师 ２人 、 副 主任 护师 ４人 、 主管 护 师 ８人 。科室 管理 小组 共 ６人 ， 成 员 包 括重 症 监 护 室 主 任、 护士长 、 院感 专 家及 临床 医疗 和护理 骨干各 １ 人。 １ ． ２ ． １ ． ２ 制定 患 者 安全 管 理 目标 ， 应用 Ｐ ＤＣ Ａ 持续 质量 改进 １ ． ２ ． １ ． ２ ． １ 制 定 和实 施 标 准 小 组 成 立后 ， 按 目标 制定计 划 并 定 期 召 开 会 议 ， 讨 论 分 析 及 不 断 持 续 改 进 。基 于 Ｊ Ｃ Ｉ 标 准 和 国际 患 者 安 全 目标 制 定 的 护理 质量 管理 目标 包 括 ： 准确确认患者身份， 医 护 人 员 的
倪 洁
Ｕ ｓ ｅ ｏ ｆ Ｊ Ｃ Ｉ － ｂ ａ ｓ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌｔ ｙ ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ａ ｒ ｄ ｓ ｉ ｎ Ｉ Ｃ Ｕ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ／ ／ Ｎｉ Ｊ ｉ ｅ
降低 护 理 风 险 ， 提 高护理质量。
关键词 ： Ｊ Ｃ Ｉ 标 准； 国 际患 者 安 全 目标 ； 重症监护病房 ； 护 理 管 理
中图 分 类 号 ： Ｒ４ ７； Ｃ９ ３ １ ． ２ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ： １ ０ ０ １—４ １ ５ ２ （ ２ ０ １ ３ ） １ ９—０ ０ １ ０一Ｏ ３
作者单位： 复旦 大 学 附属 华 山 医 院重 症 监 护 室 （ 上海， ２ ０ ０ ０ ４ ０ ） 倪洁 ： 女， 本科 ， 主管护师 ， 护 士 长 收稿 ： ２ ０ １ ３— ０ ６ —２ ０ ； 修 回： ２ ０ １ ３一Ｏ ７ —２ ８
位、 操 作／ 手术 ， 降低 医院感染 的风 险 ， 降低 患 者坠 床 、 跌倒所 致 伤害 的风 险 ６个方 面 。具体 方 案 包括 ： ① 两 种患者 身份 识别 。我 院要求 人 院患 者 的佩 戴腕 带 ， 配 合 以姓名 、 住 院号及 出生 日期 等信 息进 行 核对 。针对 Ｉ Ｃ Ｕ 危 重症 患者 治疗 复杂 、 抢 救 用 药 多 的特 点 ， 对 医 嘱查对 、 护 理操作 查对 、 输血 查 对 、 手术 查对 及 检验 查 对等 制度进 行规 范 ， 均采 取 双 人 核 对 、 双 人 签 字 的方 法， 以确保 患者 的身 份识别 安 全 。② 口头 医 嘱及 危急 值管 理 。规范 口头 医嘱 的执 行 制度 ， 非 抢救 状 态 下不 执行 口头 医嘱 ， 抢救 状态下 的 口头 医嘱 要求 护 士 必须 复述 ， 得 到 医生 确 认 方 可 执行 ， 且在 ６ ｈ内必 须 补 充 完整 医嘱 及相关 抢救 记 录 。强 化危 急 值 管理 制度 ， 值 班护 士接 获危 急值 传 报 电话 ， 先记 录， 然后 复读 记 录 的 内容 ， 传 报人 员确认 记 录正确 无误 后 及 时转 告 主管 医生 ， 且接 听人员 需记 录 Ｅ ｔ 期、 时间、 患 者 姓名 及住 院 号、 检 查项 目结果 ， 报 告者 的姓 名或 工 号 ， 记 录至 少保 存 ２年 。③高 危药 物 的安 全 管 理 。Ｉ Ｃ Ｕ 存 放 有 高浓 度 电解质 （ 氯化 钾 、 氯 化钠 、 硫 酸镁 ） 药物， 要 求 单 柜定 点放 置 、 上 锁管 理 、 定 量供 应 ； 需 冷 藏 的高 危药 物 如胰 岛素， 用专 用 冰箱分 类储存 并 上锁 ， 严 格控 制 温度 ， 分 类放 置并 配有鲜 明标 识 ， 标 注患 者 姓名 、 住院号、 开启 时间、 失 效 时 间 等 。 由专 人 管 理 ， 定期清点 、 准 确 记 录 。④确保 正 确 的 患者 、 部位 、 操作／ 手 术 。Ｊ Ｃ Ｉ 标 准 要求 对手 术部 位进 行 标 记 ， 手术前进行患者核查 ， 手 术开 始前 进 行 “ Ｔ ｉ ｍｅ — ｏ ｕ ｔ ” 。让 患 者 参 与 手 术 部 位 标 记 的过程 ， 并 使 用 明确 无 误 的标 记 。医 院统 一 使 用 “ ＹＥ Ｓ ” 标记 ， 在患 者清醒 和 有意 识 时 ， 由操 作／ 手术 医 生亲 自完 成 手 术 标 记 ， 一般 要求 手术前 １ ｄ完 成 。 “ Ｔ ｉ ｍｅ — ｏ ｕ ｔ ” 在操 作 的地 方 （ 手术室 、 治疗 室 ） 、 在 即将 开始操 作前 进 行 ， 整个手术团队， 包括麻醉师、 医师、 护 士等全 体参 加 并记 录 。⑤有 效 降低 院 内感 染 的风 险 。８ ． 预 防中心静 脉导 管 相 关性 血 流感 染 （ Ｃ Ｒ Ｂ Ｓ Ｉ ） 。 由专业 的静脉 治疗 小 组 对 导 管 置 入 和保 护 的人 员 进 行培训 ， 严 格遵 守 无 菌操 作 规 范 ； 置 管 前后 均 要 洗 手 或 消毒手 ； 实施 正 确 的 无 菌 技术 ； 掌 握 置 管 和局 部 换 药 时的合 适 皮 肤 消 毒 剂 ， 消毒 范 围大于 １ ０ ｃ ｍ×１ ０ ｃ ｍ， 消毒 后让 消毒剂 自然 风 干 ； 掌握 敷 料 的 选择 及 更 换 的相关 知识 ； 保 持 导 管 系统 密 闭性 ； 中心 静 脉 导 管
