人的因素与差错管理

学前自测题•应如何理解“人本安全”？•“人的因素”包括哪些？•“人的因素”就是坏的因素么？•应如何管理差错，将后果严重程度降到最低？（请带着这些问题开始本课学习。

）人的因素与差错管理南航员工基础安全培训系列课程“人”的安全至关重要。

•民航运输涉及的“人”分为两种：一是旅客，他们是民航运输服务的对象；二是从业人员，他们是在各个岗位上各司其职、分工协作，保障民航运输安全可靠的“人”。

•我们常说，“安全是民航的生命线”。

对“安全第一”的注脚，首先是“以人为本”。

这里的“人”既包括旅客，也包括从业人员。

毋庸臵疑的是，各岗位工作者既是民航安全的保障对象，又是保障民航安全的“主人公”，对民航运输安全的实现至关重要。

•“工欲善其事，必先利其器。

”——《论语•卫灵公》。

•每一名民航工作者都应不断提高自己的工作能力与职业素养。

除了专业知识、技术与实际操作，还应知晓“人的因素”，掌握差错管理方法，提高工作中的安全裕度。

【思考题】什么是“人的因素”？ICAO定义（Doc9683：《人的因素手册》）：人的因素是指与人有关的任何因素。

人的因素包括工作和生活中的人，以及人与机器、程序、环境的关系，人与人的关系。

外在方面，影响人的因素：•噪音、振动、高空、加速度等环境对人产生的生理、心理影响，多数属航空医学研究范畴——不利的因素•能使操作系统与人的能力、认知局限（理解、记忆）更好的相互适应的工作环境——有益的因素内在方面：不能把“人的因素”错误的理解为“人的差错”或“人为差错”。

需要区分的两组概念：•“人的因素”与“人为失误”、“人为差错”(Human Factors, Human failures & Human errors)•“差错”与“违规”(errors & violations)•“人的因素”与“人为失误”、“人为差错”的关系：人的因素人为失误人为差错•“差错”与“违规”的关系：有一种研究理论将“人为失误”分为两类：差错——产生失误，是对原本意愿的偏离，是无意的；违规——产生失误，是对标准或者程序的偏离，是有意的。

针对人为因素的学术研究非常广泛，包括：心理学、社会学、组织行为学、人机工程学、航空医学等。

【延伸了解】人机工程学“人机工程学”研究内容针对设计技术对人类行为产生的影响，根据研究成果，从机械设计方面提高工作系统中硬件对使用者、操作者的“友好程度”，提高人机互动有效性与可靠性，从而提高人的工作效率与安全裕度。

•应从三个层面理解“人的因素”的内涵，包括：1.人与周围的硬件、软件、环境及他人之间的匹配关系（SHEL模型）2.人的自身能力（例如：情景意识、决策能力）3.人的能力的限制因素SHEL（L）模型：人与周围的硬件、软件、环境及他人之间的匹配关系如果将工作抽象为一个“系统”，其中除了“硬件”、“软件”、“人力”和“环境”这些基本组元外，还包不同组元间的关系。

人-硬件指人员和机器设备之间的界面，决定了人员如何与物理工作环境相互作用，是人-机系统设计最为关注的界面。

如飞机上的仪表、显示器等应符合人的感知特性。

人-软件指人员与其工作场所中的非物理支持系统之间的界面。

软件包括各种规章、标准、程序、工作单和计算机应用软件等。

人-环境指人员与内部、外部工作环境之间的相互关系。

内部工作环境包括内部温度、湿度、照明、噪音、振动、辐射等。

外部工作环境包括外部天气、建筑物、机场设施等。

人-人指工作场所中人与人之间的相互关系。

包括员工之间的相互交流、配合与监督，以及员工与管理人员之间的相互关系等。

•人的自身能力情景意识（Situation Awareness）情境意识，是对一定时间及空间环境内各要素的理解，以及对其含义的领悟和对将来状态的预测（Mica Endsley）。

如：在一个冬日的清晨，在户外散步，感到寒冷感知重要因素。

理解其含义如：知道路上可能会有结冰将此种情况反映到将来的行动中去；意识到这种条件可能导致汽车打滑，因此降低车速。

情景意识的三个水平水平1：不能对处境进行直接的感知。

水平2：不能对处境进行理解领会。

水平3：不能对处境的未来状况进行理解领会。

水平1水平2水平3不能对处境的未来状况进行理解领会不能对处境进行理解领会不能对处境进行直接的感知情景意识情景意识情景意识【思考题】你是否同意下图对“情景意识”三个水平的描述呢？水平1水平2水平3不能对处境的未来状况进行理解领会不能对处境进行理解领会不能对处境进行直接的感知情景意识情景意识情景意识人的自身能力——决策决策的三大特征：•面临多种抉择•必须正确评估问题的特定属性•包含风险评估人的决策是一个复杂且需“多维度”活动的智力过程。

决策能力的高低以及决策的效果，会直接影响工作的过程和结果。

人的自身能力——限制因素•压力我们主要关注的是压力对人为绩效的影响，需要指出，并非所有的压力都是坏事。

我们每个人都见过这样的例子：少量或适度的压力和激励会带来高水平的良好的人为绩效。

事实上，在缺乏压力的情况下，很少有人为绩效表现出色的案例。

•疲劳1993年8月18日美国航空公司808航班在关塔那摩海湾的坠机事故，美国国家运输安全委员会（NTSB）报告（NTSB/AAR-94/04）首次正式将疲劳作为“可能的原因”。

报告指出，“此次事故可能的原因包括，由于疲劳的影响导致机长和飞行机组判断、决策和飞行能力的下降……”。

定义：疲劳是一种主观不适感觉，但客观上会在同等条件下，失去其完成原来所从事的正常活动或工作能力。

【延伸阅读】飞行疲劳是一种因睡眠不足或长期处于觉醒状态、生理节律周期或工作负担（精神或身体活动）等原因导致的精神或体能下降的生理状态，能够削弱机组人员的警觉性和其安全操作飞机或者履行与安全相关职责的能力。

主要表现为：反应迟钝、思维方式单一、瞬时记忆能力下降、认知能力下降、判断不准确并出现失误。

1997年,某航空公司一架飞机在执行航班任务时，巡航中客舱出现释压，座舱高度达到3000多米时出现警告。

经过1分46秒后,机组开始紧急下降。

此时座舱高度已达到4500米，机组的操纵程序混乱，动作不够准确，在误入雷雨的情况下，飞机的坡度不断增加。

最后，机组尽最大努力，侥幸改出并成功备降。

事后，经调查发现，机械故障是引发此次事故征候的直接原因。

但是，在故障发生时，该机组已执勤8个小时。

种种迹象表明，机组疲劳造成了对故障发现不及时，判断失误，加上操纵失误而引发了更大的麻烦。

而这并非一起个案，类似案例在国内外都不鲜见。

酒精和药物影响酒精对人的影响：感知力——视野变小、决策和推理能力降低、意识到出现疏失、反应时间增长、眼手协调能力降低、平衡能力变差综合健康状况：疲倦、脱水睡眠质量出现问题酒精+药物= 上述问题更加激化同伴压力指来自于同伴的压力，按照与同伴类似或可被同伴接受的方式行事。

【思考题】•人自身能力的局限性具体有哪些？•又有哪些因素会影响人的能力？•工作者应如何应对这些问题，提高自身能力的实际发挥水平？【延伸了解】人的因素研究的几大方向1. 以机组资源管理（CRM）、维修资源管理（MRM）和班组资源管理（空管TRM）、威胁与差错管理（TEM）研究为代表的正向性研究，以定性为主，强调人员通过团队协作以及技能提升，提高人为绩效，避免人为失误。

2.以SHEL、REASON、HFACS等事故致因模型为代表的负向性研究，以人的错误为起点分析错误发生的情境条件、认知流程对发生错误的致因作用等，可做半定量分析研究。

3. 以人的认知可靠性模型（HCR）、认知可靠性与失误分析方法（CREAM）等各种人因可靠性分析方法（HRA）为代表的量化研究，也是负向性研究为主，从人误类型分类学开始，逐步进入到针对运行情境进行人误的风险量化研究。

•差错管理威胁与差错管理─TEM•（Threat）威胁的定义：指在不由运行人员所控制的、提高运行复杂程度、必须由飞行机组在日常飞行中加以管理的事件或错误，如五边上的地形、空管的过度干扰、陆空通讯的语言障碍。

•（Error）差错的定义：是运行人员的行动或不作为导致的、偏离了组织的或运行人员的意图或预期、减少了安全裕度的状态，例如输入了错误的飞行高度层。

•（Undesired Aircraft State）意外状态的定义：指由于机组的错误、行动或不作为，使飞机的位臵、速度、姿态和构型已经明显地缺少安全裕度的状态，例如跑道入侵，必须由运行人员进行紧急的处理才能避免事故发生。

TEM的作用原理：•使基于知识的行为降级为基于规则的行为。

•使基于规则的行为降级为基于技能的行为。

•全方位地提高运行人员发现、处理各种威胁、差错和意外状态的能力。

当“安全作业”成为一种习惯，甚至是一种下意识的“本能”时，工作者能在第一时间正确的对“威胁”与“差错”做出反应，有效“纠偏”，确保工作状态持续维持在安全水平。

TEM的应用•培训：TEM训练是飞行人员CRM培训的内容，TEM也正逐步引入空管行业。

•正常运行安全调查（NOSS）/航线运行安全审计（LOSA）：正常运行条件下的运行监控、运行审计和安全调查，以提供航空公司、空管服务提供者在安全方面的诊断信息。

•不安全事件报告：一些公司已经利用TEM作为不安全事件报告的框架，收集威胁、隐患和报告人的错误以及如何更好地处理隐患、错误的建议。

•事故和事故征候分析：IATA利用TEM作为事故和事故征候分析的分析框架。

【思考题】请分析以下几种情况中的“威胁”、“差错”因素，以及对应的安全防护措施。

•飞行员偏离飞行航路以满足乘客观看地理现象的意愿。

•飞行员低于最低天气标准下故意继续操作。

•某航后工作由两名机务人员完成，其中一人将工具遗留在飞机上。

•繁忙运行时段，货运监管人员为了“抢时间”，疏忽了核查。

•在长时间延误后，终于开始登机，受之前旅客纠纷的干扰，值机人员未能核对人数，造成一名旅客未登机。

•经典“人的因素”模型SHEL模型REASON模型HFACS模型共同特点：•从运行环境分析人的错误类型•从全系统（包括组织）查找隐患•具体量化全系统各类要素的比例•利用数据提出干预的做法，对人的因素认识不断深化的过程SHEL模型SHEL模型采用简化方法来认识复杂系统。

SHEL模型是由爱德华兹教授在1972年提出的。

SHEL模型是关于人的因素最经典的模型，它客观描述了系统中的运行人员面临的处境，点出了系统要素之间的匹配是安全的关键。

这个模型第一次形象地指出了运行中的人与人、工具、工作环境的关系，同时指出了人的局限：难以具备硬件的标准化。

SHEL模型理念：事故是由于人和运行环境不匹配造成的。

案例1：1977年一架美国泛美公司波音747飞机与荷兰航空公司的另一架波音747飞机西班牙特内里费的洛司罗迪欧机场相撞，造成583人死亡,成为迄今为止航空史上最大的一起空难。