《乡村医生执业证书》遗失补办申请表
姓 名 性别
6个月内二寸免冠
正面彩色照片
（粘贴）
出生日期 民族
毕业院校 学历
身份证号码
工作单位
通信地址 邮政编码
固定电话 移动电话
获得乡村医生资格的时间：
从事乡村医生开始的时间：
原医师执业证书编码：
遗失原因：
申请人手写签名： 年 月 日
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
单位初审意见 负责人签名： 年 月 日 县（区）级卫生行政部门审核意见： 年 月 日 地级以上市卫生行政部门
审核意见：
年 月 日
注：本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
乡村医生换证申请书模板
尊敬的相关部门领导：
您好！我是某某乡村医生，现就我的个人情况向贵单位提出换证申请，望予以审批。
姓名，（申请人姓名）。
性别，（申请人性别）。
年龄，（申请人年龄）。
身份证号码，（申请人身份证号码）。
现任职单位，（申请人所在乡村医疗机构名称）。
职务，（申请人职务）。
原证件号码，（原医生执业证书号码）。
原证件颁发日期，（原医生执业证书颁发日期）。
原证件有效期至，（原医生执业证书有效期至）。
特此申请，希望能够得到贵单位的支持和帮助，谢谢！
申请人签名，（申请人签名）。
日期，（申请日期）。
以上内容仅供参考，具体的换证申请书模板可能会因地区和具体情况而有所不同。
在填写申请书时，请注意准确、清晰地提供个人信息，并遵循相关部门的规定和要求。
审核时要备齐以下各种原始资料以便备查。
（一）补发乡村医生执业证书申请审核表。
（二）申请人身份证。
（三）《乡村医生从业管理条例》颁布之前的乡村医生证书。
（四）村医疗卫生机构出具的聘用证明和医疗机构执业许可证（副本）。
（五）下列证书或证明之一：
1、《乡村医生从业管理条例》颁布之前的中等以上医学专业学校毕业证书；
2、省卫生厅颁发的《河北省乡村医生中专水平培训合格证书》或《医生（乡村）资格证书》；
3、乡镇卫生院出具并有县级卫生行政部门审核认定的在村医疗卫生机构连续工作20年以上的证明。
（六）乡村医生考核表。
（七）符合2009年再注册条件的乡村医生，只提供乡村医生考核表和乡村医生执业证书。
二〇一二年三月十五日。
乡村医生执业再注册申请审批表乡村医生姓名：现执业村卫生室名称：原乡医执业证书编码：填表时间：年月日河南省卫生计生委监制姓名性别出生年月民族联系电话毕业学校专业学历家庭地址毕业专业身份证号码乡医执业证书编号（原）：执业（助理）医师资格证书：有无执业（助理）医师注册证书：有无名称现执业机构登记号联系电话名称拟聘用机构登记号联系电话何时何地获得何种奖励何时何地因何种原因受过何种处罚或处分乡村医生考核时间及结果业务培训时间及内容近期二寸免冠正面半身彩色照片健康状况获取时间获取时间获取时间本人确认以上信息无误，因原《乡村医生执业证书》有效期满，现申请乡村医生再注册。
申请人（签名）：年月日（以上由乡村医生本人填写）村医疗卫生机构聘用意见负责人签名：（公章）年月日执业地乡镇卫生院意见负责人签名：（公章）年月日县级卫生行政部门业务审核意见业务科室负责人签名：年月日县级卫生行政部门执业审批意见单位负责人签名：（公章）年月日备注新《乡村医生执业证书》编号：填表说明1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、“专业学历”应填写国家承认的最高学历，非医学专业学历按无专业学历填写。
5、“乡村医生考核”是指县级卫生行政部门组织的两年一次的业务考评和职业道德评定。
6、“业务培训”是指由各级卫生行政部门组织的乡村医生专业技术培训。
7、如填写内容较多，可另加附页。
