危化标准化自评报告样版

*公司 危险化学品企业安全生产标准化评审

申请材料

企业名称：*公司 日 期： *年*月*日 危险化学品企业安全生产标准化评审 申请材料目录

1、申请材料真实性承诺书； 2、危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请书； 3、企业工商营业执照副本或名称预核准通知书（复印件）； 4、有关安全生产许可证明文件（复印件）； 5、企业基本情况简介（包括生产、使用、储存危险化学品品种及规模、主要设备设施（装备）、工艺等情况，并附上厂（库）区地理位置图及厂（库）区平面布置图、工艺及操作流程简图或示意图、主要设备设施及检测清单、涉及危险工艺的自动化控制（改造）验收或审核合格文件资料等）； 6、安全生产方针、目标及组织机构设置、配备专职安全生产管理人员的文件（复印件）； 7、安全生产责任制文件、安全生产规章制度、岗位操作安全规程清单； 8、主要负责人、分管安全负责人、安全生产管理人员和特种作业人员的安全资格证或者特种作业操作证复制件； 9、危险化学品事故应急救援预案的备案证明文件； 10、应急救援组织或者应急救援人员，以及应急救援器材、设备设施清单；

11、企业标准化自评报告； 12、《危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准》检查表； 13、安全生产费用提取和使用情况报告； 14、生产企业还有提交为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料；

同时附上下列电子版材料： 1、安全标准化制度汇编； 2、安全操作规程汇编； 3、应急救援预案； 4、危险化学品企业安全生产标准化自评报告； 5、适用的安全生产法律法规和其他要求清单。 申请材料真实性承诺书 *安全生产监督管理局： *年*月*日，我公司向贵局提交了《*公司危险化学品企业安全标准化申请考评资料汇编》。 现郑重承诺：申请材料中所涉及的文件、证件及有关附件是真实有效的，复印件与原件是一致的，并对因申请材料的不实所引起的一切后果承担全部责任。

申报企业主要负责人（签名）： 申报企业（公司盖章）：*公司 日期： *年*月*日 危险化学品从业单位安全生产标准化 评审申请书

单位名称： *公司 一、基本情况 单位名称 * 地 址 珠*

性 质 □国有 □集体 □民营 □√私营 □√合资 □独资 □其它 法人代表 柯衣绍 电 话 邮 编 联 系 人 潘保安 电 话 传 真 手 机 电子信箱 是否倒班 □√有 □ 否 倒班人数及方式 人，一班8小时，分三班 员工总数 厂 休 日 周六、日 可否占用 否 1．本次申请的评审为： □一级企业 □二级企业 □√三级企业 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：

3．安全生产标准化牵头部门：*** 4．计划在什么时间评审：2012年11月～2012年12月 5．企业的相关负责人（经理/厂长、安全主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务

6．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名 称 用 途 数量（吨） 属 性

8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 二、有关情况说明 1．近三年企业发生生产安全事故的情况：

2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 3．安全、职业健康主要业绩： 本公司已完善和细化了生产现场管理制度，建立了动火作业、进入受限空间作业、破土作业、临时用电作业、高处作业、断路作业、吊装作业、设备检修作业、抽堵盲板作业和其他危险性作业审批手续，在厂区内设置了相应的警示标志，为员工配备了相应的安全防护用品（具）及消防设施与器材，规范了现场人员作业行为，在日常生产活动中公司能够按标准化的具体要求落实各项安全工作。 本公司于年初进行了职业病危害申报工作及职业危害从业人员的健康检查工作，按标准进行作业场所的职业病危害因素检测工作，按《职业病防治法》对公司所有建设项目进行了职业病危害的评价和验收工作。

4．有无特殊危险区域或限制的情况： 本公司厂区内****属于特殊危险区域，***属于限制区域。

三、其他信息 1．在提交申请时,请同时提交如下文件： 1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业 下属单位情况等）； 2）厂区平面示意图； 3）安全生产规章制度（电子文档）； 4）组织机构图； 5）重大风险清单； 6）重大危险源清单； 7）关键装置和重点部位清单； 8）自评报告。

企业自评得分：***分 法定代表人（或企业实际控制人）阅读并同意以下事项： 1）同意并遵守评审要求，为评审提供必需的信息和条件。 2）在考评工作结束后5日内，向属地安监局反馈考评人员政风行风评议表。

签 名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日 危险化学品从业单位安全生产标准化 自评报告

单位名称： ***** 自评人员 自评组 姓 名 自评员证书编号 签 字 组长 *

成员 * * * *

外聘专家 姓 名 评审人员培训合格证书编号 签 字 1

企业名称：*公司 企业地址：* 电话： * 传真： * 邮编： *

自评日期： **年 * 月 * 日 至 ** 年 * 月 ** 日 自评目的： 根据《危险化学品从业单位安全标准化规范》（AQ3013-2008）、《危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准》（安监总管三〔2011〕93号）以及《关于认真做好危险化学品企业安全生产标准化评审工作的通知》（粤安监〔2011〕195号）的要求，对本公司安全标准化的实施情况进行检查和评价，针对现有的安全生产条件及安全管理现状查找符合项与不符合项，提出整改完善措施，持续改进企业的安全绩效。

自评范围： 本公司内生产经营活动，包括公司相关安全管理制度、法律法规、顾客、供应方和承包方提供的材料、技术、成品、进入生产现场的人员、设备设施、在公司管理范围内的办公及生活的设施及活动进行自评。

自评准则： 1、《企业安全生产标准化基本规范》（AQ/T9006－2010）； 2、《危险化学品从业单位安全生产标准化通用规范》(AQ3013－2008)； 3、《危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准》（安监总管三〔2011〕93号）； 4、《关于认真做好危险化学品企业安全生产标准化评审工作的通知》（粤安监〔2011〕195号） 5、相关法律法规。 2

企业主要参加人员： 企业的基本情况： ****限公司（以下简称“本公司”）成立于*年*月*日，位于****，为***公司。本公司于***年**月取得广东省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》，***年***月成功换证》（编号：（****，有效期至**年**月***日。 本公司占地面积为***万平方米，注册资本为***元，固定资产为***万元，主要产品有****，年销售额为***万元。现有员工***人，其中技术管理人数****人，安全管理人员***人。 本公司现总生产能力为***万吨/年，使用原材料为****万吨/年。 主要产品及原材料见下表： 主要产品及生产规模表 序号 产品名称 危规号 火灾分类 生产能力 （吨/年） 日常最大储量（吨） 储存场所

1 2 3 4 5

合计 391000t/a 8700t 主要原材料及其消耗量表

序号 原料名称 危规号 火灾分类 年使用量（t） 日常最大储量（t） 储存场所 1 2 3

3 4 5 6 7 8 9 合计 本公司主要生产设备设施主要为****、反应器、反应釜和泵浦等，详细可见“附件4、企业基本情况简介”。 本公司生产工艺主要包括****工艺，根据《关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三〔2009〕116号）的辨识，****属于危险化工工艺中的***工艺，其它工艺属于一般化工生产工工艺。针对上述危险化工工艺，本公司安装了自动化控制和安全联锁系统，设置了紧急停车系统和安全满族系统，并通过了有资质单位的验收，保证了安全生产。 ****公司位于*****内，本公司厂区北面设置大门。厂区东面为****，南面为***路，路对面是****公司厂区；西面****，****公司厂区；北面为***，路对面为****限公司厂区。****公司***生产场所与周边化工厂距离超过100m，符合《石油化工企业设计防火规范》的相关要求。 本公司建立了以安全生产第一责任人为首的安全生产工作领导小组，成员包括各部门负责人、专职安全管理人员等，统一监督、管理全公司的安全工作。各部门由本部门分管安全的领导和专职安全员组成本单位安全管理组，并与公司安全生产工作领导小组组成全公司安全生产管理网络。 本公司安全生产管理制度、安全生产责任制、岗位操作规程和安全操作规程基本健全。 文件自评综述： 本公司领导层对内部安全生产标准化工作十分重视，作出了文件化的安全承诺，由安全生产工作领导小组负责安全生产标准化的整体策划和运行管理，形成了领导层、管理部室、车间和班组的安全管理网络，管理网