附件2
危险化学品企业安全生产标准化三级企业
自评报告
企业名称
自评时间2012.10.20——2012.10.30
徐州市安全生产监督管理局制
填写说明
1、企业自评小组，应当由企业相关部门人员组成，可外聘专家参加。有关人员名单，在“企业自评小组成员”栏内填写；
2、“自评目的”栏填写：“申请评审”或“年度自评”；
3、“自评范围”栏填写本次自评涉及的范围；
4、“自评准则”填写企业自评依据的标准、规范和要求；
5、“企业基本情况”栏，申请评审，应对企业的基本情况，包括企业性质、地理位置和交通、主要产品及生产规模、从业人员、企业下属单位情况等作全面介绍；年度自评，主要描述一年内企业安全生产相关的变更情况和标准化工作的实施情况；
6、“自评综述”、“自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论”，分别对自评情况和自评发现问题进行综合分析，对不符合项整改完成情况的复核结论；
7、“企业自评表”由企业自评时逐项填写各项得分，统计各A级要素的合计分，再按A级要素权重系数换算成百分制的自评总分；
8、“自评扣分项目汇总表”填写自评的不符合项以及扣分原因；
9、“自评不符合项整改情况汇总表”填写整改事项的整改措施及及其整改后的确认情况。
企业自评小组成员
企业自评表
企业名称（盖章）年月日
