医院二级评审超声科准备资料三

医院二级评审超声科准备资料二报告流程各科室或个人具名或匿名报告不良事件职能科室（医务、门诊、护理等）重大事件一般意见（提出处理意见）分管领导组织相关委员会讨论提出重大实施意见院领导召开党委会（决定实施意见）超声质量控制一、超声质量控制的范围1.专业人员的业务素质。

2.仪器设备性能及调节水平。

3.操作手法及观察分析。

4.记录与报告。

5.随访。

6.质量控制管理制度。

二、超声质量控制原则1.质量控制的内容必须对多数医院具可操作性；而且必须考虑到超声检查的病人数量与占用时间。

应删繁就简，又不遗漏要点。

2.质量控制应经权威部分授权组织检查，普查与抽查互相结合。

普查由各医院超声诊断部门自查填单，获得面上数据；抽查则可获得多种实际情况，并核实上报内容及数据的真实性。

3.超声质量检查的具体内容主要包括：操作手法、记录报告与随访制度等方面。

4.在检查过程中，应同时核查对《超声医学临床技术操作规范》的学习计划和学习记录；并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准化，并与国际术语接轨。

三、质量控制的具体内容1.人员专业素质⑴接受医学教育情况、临床专业工作期限。

⑶对超声诊断专业的继续教育积分记录或考试分数。

2.仪器设备性能及应用中具体调节⑴主机要掌握调节深度增益补偿（DCG）、放大器动态范围、前处理、后处理、总增益、帧平均、或机内已设置的不同专用软件，使图像的细微分辨力、对比分辨力与图像均匀度达到最佳状态。

在启用超声彩色血流成像之前，应预选彩标量程、彩色灵敏度、滤波等参数。

在使用频谱多普勒流速曲线显示时，应适当调节流速量程及滤波器。

在检查眼球或胚胎时，应注意声功率的输出不超过规定范围。

只会使用电源开关、总增益等几个简单调节钮者，不符合专业人员的标准⑵超声探头①原有性能指标。

②电缆线或图形黑条情况。

③探头表面开裂或磨损情况。

④仿体（标准模块）测试。

⑶图形打印、记录设备①检查多头热敏原件是否失效？1点失效者限期在两个月内修复或换新；2点失效者限一个月内换新；3点及3点以上失效者限两周内换新。

目录超声科工作制度超声科行为道德守则科主任职责主治医师职责超声科医师职责医疗安全不良事件报告制度及报告流程超声质量控制超声科医疗质量考评奖罚制度超声科医疗事故处理预案超声科差错事故登记报告管理制度超声科工作制度实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德教育，牢记全心全意为人民服务的根本宗旨，一切以病人为中心。

工作室内保持清洁、整齐和安静，严禁在诊室内吸烟谈笑会客，各级人员爱护仪器，工作时应穿整齐的工作服，并佩戴工作牌。

各项超声检查必须由临床医师详细填写申请单，包括病史体征及有关检查资料，并说明检查目的、要求及部位，并预约登记缴费后方可检查。

急诊病例，临床医师在申请单上注明“急”字后随到检查，重急患者应有临床医师陪同，离休干部及70岁以上患者应尽量照顾，提前检查。

、超声检查时，必须严肃认真，工作人员应具有高度的责任心，检查前详细了解病情、检查部位、目的要求，遇有疑难病例或可疑病变，应向上级医师请示，必要时请临床医师共同研究或短期随访观察。

诊断报告应及时发出，书写报告要求超声术语规范，字迹清楚，超声所见描述详细，阳性者应附照片，并提出超声诊断意见供临床参考。

七、对超声检查的病例进行必要的随访登记，对漏诊、误诊超声科行为道德守则一、以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。

努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。

二、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。

三、严谨求实，一丝不苟。

在工作中严禁弄虚作假、编造数据与结果；严禁发假报告。

四、严格遵守操作规程和工作制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果应认真复查，并与经治医师取得联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以便及时纠正。

五、严格工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不干私活。

六、努力学习，不断掌握新理论、新技术，并主动和临床相关科室联系，介绍新开展的项目。

七、注意安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。

临床(医技)科室准备资料及档案盒建立一、《科室简介》1、科室简介2、科室运行构架【附件8】3、科室医疗人员基本情况【附件1】4、科室获得的荣誉和奖励5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等）6、工作总结（近三年）7、人才培养计划【附件2】二、《医疗人员执业档案》1、执业医师档案登记表【附件7】2、医疗人员资格证与执业证复印件3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、《培训考核记录档案》1、法律法规培训记录及考核表2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩3、业务培训记录与考核表4、职能部门的监管记录5、持续改进记录6、文件及制度四、《临床病历讨论记录档案》1、《术前讨论记录档案》2、术前讨论记录表3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》4、疑难危重病讨论记录表5、住院超过30天患者上报表【附件9】6、《死亡讨论记录档案》7、死亡讨论记录表8、职能部门的监管记录9、科室的持续改进记录10、文件及制度五、《会诊记录档案》1、本科医师外出会诊记录登记表2、院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊4、会诊登记表5、会诊小结6、职能部门的监管记录7、科室的持续改进记录8、文件及制度六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。

1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工2、质控小组的工作制度、职责3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录7、文件及制度七、《医疗技术准入管理记录》1、科室的一、二、三类技术目录2、职能部门的监管记录3、科室的持续改进记录4、二类以上技术准入申请书及批准文件5、文件及制度八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10]1、上级下发的相关文件2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、职能部门的监管记录5、科室的持续改进记录九、《医疗技术及风险管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、紧急情况下人员替代方案3、科室高风险诊疗项目目录与管理流程4、科室高风险患者管理记录本5、医疗技术管理报表月报与年报6、科室的持续改进记录十、《交接班管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、科室交班记录本3、职能部门的监管记录4、科室的持续改进记录十一、《科研管理记录档案》上级下发的相关文件及制度1、可持续性的科研发展2、科室有明确的科研研究方向3、有合理的科研人才梯队4、年度有科研和人才培养计划5、各项在研项目中期评估表6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估7、科室人才培养记录8、科室国内外主要学术或社会兼职记录十二、举办继续医学教育学习班一览表1、近5年各级科研立项登记表2、近5年获奖科研项目登记表3、近5年发表医学论文登记表4、科教科对科室的督察记录5、科室的持续改进记录十三、《药品管理记录档案》1、上级下发的相关文件及制度2、抗生素的管理记录3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责4、科室抗菌药物临床应用管理制度5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位8、处方和医嘱点评制度执行表9、基药的管理记录使用品种、使用率、存在问题、改进措施10、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录12、职能部门的监管记录（医务科）13、科室的持续改进记录十四、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》【附件3、4、5】（附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份，科内存有一份）。

第四章一—-五部分需要材料医院准备1、医院质量与安全管理委员会2、医院质量管理组织架构图3、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案4、医院质量管理委员会组织体系：①医院质量与安全管理委员会（成员及职责）医疗质量与安全管理委员会(成员及职责）②药事管理与药物治疗学委员会（成员及职责）③医院感染管理委员会（成员及职责）④病案管理委员会（成员及职责）⑤输血管理委员会(成员及职责)⑥护理质量管理委员会5、质量与安全组织总会每年至少一次会议,有记录。

6、4项里各自每年至少两次会议,有记录7、医务科质量与安全管理工作计划及考核方案8、护理部质量与安全管理工作计划及考核方案9、医疗质量管理和持续改进实施方案及制度、考核标准、考核办法、质量指标10、医疗质量管理考核体系和管理流程11、医疗质量考核记录12、医疗质量关键环节管理标准与措施(危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作) 13、重点部门的管理标准与措施（急诊室、手术室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房）14、12-13的定期检查与分析、反馈，改进措施15、完善的医院质量管理制度规章16、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南17、16的培训记录18、三基培训及考核制度19、有三基培训的内容和培训计划20、医疗风险管理方案：识别评估分析处理21、医院防范医疗风险的相关教育与培训22、有医疗风险防范相关制度（发）23、全员质量与安全教育和培训,根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划,有记录24、有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据25、有医疗技术管理制度26、有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录27、有医疗技术临床应用追踪管理28、有完整的医疗技术管理档案材料29、有医疗技术风险处置与损害处置预案30、有新技术、新项目准入管理制度31、有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序32、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序.33、有诊疗技术资格许可授权考评组织34、有临床路径管理委员会35、临床路径指导评价小组36、《外科10个病种县医院版临床路径》37、有临床路径开发与实施的规划和相关制度38、有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。