科教科等级医院评审资料汇总

等级医院评审30个档案盒内容细条目-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN**医院“三甲”迎评档案盒内容细条目㈠临床科室1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表8、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料09、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料10、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料11、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料12、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范13、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料14、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等5）演练记录6）科室的持续改进记录15、设备物资管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。

医院等级评审需准备的备查材料分析为了顺利进行医院等级评审，医疗机构需要准备的备查材料分析如下：1.机构基本情况此部分材料主要是医疗机构的组织机构、设施、规模、经营范围等基本情况介绍。

包括机构章程、组织机构设置表、经营范围、执业许可证等。

这些材料主要是用来验证医疗机构是否符合法定的运营条件。

2.医疗技术和质量管理医疗技术和质量管理是医院等级评审的核心内容之一、医疗机构需要准备的材料包括医疗技术人员的资质、临床路径、质量管理体系、医疗巡查和不良事件报告等。

这些材料主要用于评估医疗机构的医疗技术水平和质量管理水平是否符合评审等级的要求。

3.服务质量医疗机构需要准备的服务质量方面的材料包括医疗服务流程、投诉处理记录、患者满意度调查结果等。

这些材料主要用于评估医疗机构的服务质量管理水平和患者满意度。

4.设施条件设施条件是评估医院等级的重要标准之一、医疗机构需要准备的材料包括设施平面图、功能分区图、各科室设施设备清单等。

这些材料主要用于评估医疗机构的设施条件是否符合评审等级的要求。

5.管理水平管理水平是评估医院等级的另一重要指标。

医疗机构需要准备的材料包括管理制度、内部控制文件、人力资源管理文件等。

这些材料主要用于评估医疗机构的管理水平是否符合评审等级的要求。

6.绩效和报表医疗机构需要准备的绩效和报表方面的材料包括年度财务报表、绩效考核指标和结果、年度工作计划和总结等。

这些材料主要用于评估医疗机构的运营情况和绩效表现。

以上是医疗机构在进行医院等级评审时需要准备的备查材料的分析。

准备这些材料需要医疗机构全面了解并逐项准备，确保材料的真实性和完整性。

医院等级评审是医疗机构发展和提高服务质量的重要手段，通过评审可以促进医疗机构的改进和提升，提供更好的医疗服务。

医院等级评审科室材料一、科室简介XX医院积极践行“以患者为中心”的发展理念，致力于提供高质量的医疗服务。

作为医院中的重要组成部分，各科室在这一理念的引导下，不断努力提升自身的水平和服务质量。

科室名称：XX科室科室年度门诊量：XXXXX人次科室年度住院量：XXXXX人次科室人员概况：科室现有专业技术人员XX名，其中主任医师X名，副主任医师X名，医师X名，护士X名。

二、科室建设情况1.科室硬件设施科室现有世界先进水平的医疗设备X台/套，包括X光机、CT机、MRI机等。

设施更新及时，设备维护保养完善。

2.科室人员素质科室医务人员均具有扎实的医学基础知识和丰富的临床经验。

他们通过定期参加国内外学术会议和培训班，不断提升自身的专业知识和技术水平。

3.科室配备与管理科室配备有完善的病例管理系统和信息化设备，能够对患者的病情进行及时、准确的评估与判断。

同时，科室建立了科室与其他科室的协作机制，能够及时进行重症患者的转诊与疑难病例的讨论，确保患者得到及时、全面的治疗。

4.科室服务质量科室注重患者的需求和感受，建立了患者满意度调查和投诉处理系统，定期对患者进行满意度调查，并根据调查结果及时进行改进。

三、科室专科特色及学术建设1.专科特色科室注重专科特色的建设，通过专业化的诊疗路径和规范化的护理操作，为患者提供个性化、细致化的医疗服务。

科室具备多项专科疾病的治疗和诊疗能力，并在疾病的诊疗中积累了丰富的经验。

2.学术建设科室鼓励医务人员积极参与学术研究和临床试验，在杂志上发表了多篇学术论文，为该领域的学术发展做出了贡献。

同时，科室积极组织开展学术交流会议和病例讨论会，提升医务人员的学术水平和临床经验。

四、科室发展规划为了进一步提升科室的服务质量和专科特色，科室制定了以下发展规划：1.加强医务人员培训，提升综合素质和临床技能；2.强化与其他科室的合作与协作，形成多学科联动；3.拓宽学术交流渠道，积极参与国际学术研讨会议；4.进一步改善科室的硬件设施，引进更先进的医疗设备。

一、药剂科1、《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。

2、药事管理委员会组成、活动、工作及会议记录本。

3、药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。

4、药剂科人员三基训练及继续教育记录本。

5、药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。

6、处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。

7、药物安全性监测记不录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）。

8、抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）。

9、执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。

10、临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。

11、特殊药品应用的管理程序与制度。

12、药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。

13、完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。

二、医学影像科1、《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。

2、放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。

3、临床随访、定期质量评价、持续改进记录。

4、副高以上职称医师参加临床科室图片和讨论记录。

5、放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。

6、放射事件的应急预案。

7、环境防护达标情况、辐射安全许可证。

8、上级管理部门对环境与设备检测报告。

9、放射防护培训记录。

10、操作人员定期健康检查体检记录。

11、设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。

三、检验科1、《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。

2、对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。

3、病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。

4、实验室标本处理消毒制度、规程。

5、工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6、防止意外事故应急预案。

.-三级综合医院创立档案盒内容细条目录（供各科参照）文件盒 1：《科室简介》1）科室简介（应包含科室床位数、医护人员构造及科室工作展开状况）2）科室运转构架3）科室医护人员基本状况4）科室基自己员的流动状况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室展开的连续教育项目登记表7）科室展开的社会公益活动登记表8）科室获取的荣誉和奖赏文件盒 2：科室计划、总结、目标管理资料1）科室管理手册{ 科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。

一定包含2012 年、 2013 年、 2014 年、2015 年 }2）科室报告{ 科室向医院、医务科部门的报告及答复}3)科主任管理记录本4）科室中长久发展规划5）每年医院与科室签署的业务目标管理责任书（由医院拟订）6）科室拟订的赏罚制度文件盒 3：《医护人员执业档案》1）目录（医疗卫生法律法例{ 医疗卫生法律法例文件夹} 、医务人员档案资料{ 医务人员执业证书复印文件夹} 、科室月排表存档。

注：科室2011 年至当前的排班表{ 无执业医生资格不可以独自排班 } ）2）医院下发的有关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特别上岗证大型设施上岗证、母婴保健允许证等有关岗位资质证文件盒 4：《培查核档案》1）目2）医院下的有关文件3）科室在教育培划、要求、查核，法律法培及查核4）三基培及查核表、件/ 卷，到 / 成5）培与查核表6）能部的管7）科室的持改8）科室学本、政治学本{ 含国家法律法摘} 、要、医院拟订的章制度及位、医法律、法学三基考料注：(1)2012 年、 2013 年、 2014 年、 2015 年科室工出门修或短期学划 { 不包含学会 }(2)科室学件(3)学本及政治学本、半年一次的三基考卷及分数表，政策法学：学、地址、主持人、内容、参加人字，每个月起码两次。

培、名、件文件盒 5：人材梯建划及教育等料科室梯建划、青年医培划、科室人教育工作的登表（含科室人出门学修、参加学会的登）及个人修、参会。

无锡市中医医院南京中医药大学无锡附属医院三级中医医院评审台账资料目录第一部分中医药服务功能卷（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（50分）（责任科室：院办*；医务处、人事科、业务发展部、科教科、财务科）☆标准：1.1依据功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

（4分）◇说明：△资料：编号目录备注☆标准：1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。

（16分）1.2.1医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析，并制订针对性措施。

1.2.4医院对中医特色指标（包括中医药人员占医务人员比例、中药收入占药品收入比例、饮片收入占药物收入比例等）定期（至少每年一次）进行考核分析。

◇说明：△资料：编号目录备注☆标准：1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

（11分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

▲1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。

◇说明：△资料：编号目录备注☆标准：1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

（8分）1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。

医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。

科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。

(Y)3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。

(Y)4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。

提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。

(Y)7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。

※※8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。

2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。

（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。

※3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前25名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。

※6、实施临床路径。

※7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故（核心点）。

医院等级评审材料一、医院概况我院是一所综合性医院，位于xxx市中心，地理位置便利。

建设时间xx年，占地面积xxx平方米，总建筑面积xxx平方米。

医院拥有先进的医疗设备和设施，功能完善，科室齐全，能够为患者提供全面、高效的医疗服务。

二、医疗设备和技术力量1. 医疗设备我院拥有最先进的医疗设备，包括但不限于CT机、核磁共振仪、超声波诊断仪、心电图机、血液透析机等。

这些设备的引入，使得我院的诊断和治疗水平有了质的飞跃，能够更好地为患者提供准确的诊断和有效的治疗方案。

2. 技术力量我院拥有一支由高级职称医生和专家组成的强大的技术团队。

技术团队具备丰富的临床经验和专业知识，可以应对各类疾病的诊治需求。

我们还组织了定期的学术交流和培训活动，不断提高技术团队的专业水平，以更好地服务于患者。

三、医疗服务质量管理1. 诊疗流程管理我院建立了完善的诊疗流程管理体系，包括患者预约、候诊、接诊、诊断、治疗、出院等各个环节。

通过合理分工和流程优化，能够最大程度地缩短患者等待时间，提高医疗效率。

2. 医疗质量把控我院高度重视医疗质量管理，建立了科学的质控机制。

每位医生在诊疗过程中都要遵循规范化操作，并进行严格的质量检查。

医院还定期对医疗服务进行绩效评估和质量考核，确保医疗服务的规范和优质性。

四、临床科研与学术交流我院积极开展临床科研工作，重视与其他医疗机构的学术交流。

我们设立了科研机构和学术交流中心，鼓励医生参与科研项目和学术研究，提升医院的学术水平。

我们还定期举办专题讲座、学术会议等活动，为医生提供广阔的学术交流平台。

五、医务人员培训与发展为提高医务人员的综合素质和职业水平，我院注重医务人员培训与发展。

我们定期组织医学知识培训、技能操作培训等活动，以及对医务人员进行岗位轮换，拓宽他们的知识面和经验。

医院还提供广阔的职业发展空间，鼓励医务人员参加学术研究、学位授予等活动，提升个人职业水平。

六、病患关怀与服务1. 病患关怀我院倡导以患者为中心的医疗理念，致力于为患者提供高品质的病患关怀。

精选文档创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒 1：依法执业医疗卫生法律法例（医务部）医院管理制度汇编 ( 医务部 )人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）{ 医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室 2011 年到现在的排班表 { 无执业医生资格不可以独自排班 } （各科室）资料盒 2：医疗质量连续改良管理核心制度（质量部）专项管理制度 { 医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）科室医疗质量标准 { 包含专科工作质量标准及评论指标、专科疾病医疗质量标准及评论指标 } （质量部）医疗质量检查结果及反应资料｛医疗设施、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录本 { 含自查资料、整顿资料及医疗质量连续改良资料}（1）医疗管理规章制度 ( 医务部 )（2）医务手下发的“病历书写规范、卫生部对于增强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册 ( 医务部 )（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等查核标准（各科室）（4）2015 年到现在每个月质量检查反应给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控本（各科室）(6)2015年到现在质控信息（各科室）资料盒 3：诊断惯例、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊断惯例( 医务部、科教科 )科室前五位病种诊断惯例、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及受权资料{ 要明确科室医师详细的手术权限} （科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒 4：医疗安全管理医疗事故办理条例及有关法律、法例文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急方案与办理流程（医务部、护理部、捍卫科方案）差错事故及医疗纠葛防备登记本{ 簿本扉页（第一页）要有医疗纠葛防备的举措、后边记录科室2015 年以来发生的或许有可能发生的隐患，科室是如何进行防备的内容} （科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒 5：医院感染管理医院感染管理规范（院感办）院感办对于医院感染管理资料（院感办）科室医务人员职业裸露记录本{ 按院感办要求准备 }（院感办、科室）资料盒 6：科室医疗技术准入管理科室一类技术目录（科室）医院新技术、新项目管理资料（科教科）科室临床新技术新项目申报资料{ 风险方案、工作总结等有关资料}（科教科）科室展开新技术、新项目工作记录本（科室）(1) 科室一类技术目录即科室展开的惯例疾病诊治{ 不需经省卫生厅、卫生部同意的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理方法 { 将临床管理规章制度中的此项内容复印 }(3)科室临床新技术新项目申报资料 { 科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容} ；【不论有无新工作申报均要成立此记录本。

医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。

医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。

科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。

(Y)3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。

(Y)4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。

提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。

(Y)7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。

※※8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。

2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。

（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。

※3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前25名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。

※6、实施临床路径。

※7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故（核心点）。

三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。

医院等级评审需准备的备查材料分析首先，医院的基本信息是评审的基础，包括医院的名称、性质、法人代表、注册地址等。

这些信息是评审机构确定医院身份和合法性的重要依据。

其次，质量管理体系文件是评审的核心内容。

医院应准备完整的质量管理手册、管理体系文件和各类管理规章制度，包括人员管理、医疗操作规程、药物管理、感染控制、医疗事件管理等。

这些文件能够展示医院的质量管理体系建设情况，评估医院的质量管理水平和能力。

医疗质量数据是评审的关键指标。

医院应准备完整的医疗质量报告、质量指标统计表和病案质量评分等资料。

这些数据能够反映医院的医疗质量水平和改善情况，评估医院的医疗质量水平是否达标。

此外，医疗技术设备清单也是评审的重要内容。

医院应提供医疗技术设备清单、设备购置合同和验收报告等材料。

这些材料能够反映医院的医疗技术设备配置情况和使用管理情况，评估医院的医疗技术水平和设备维护保养情况。

另外，医院的组织架构和人员编制也是评审的内容之一、医院应准备组织架构图、人员编制表和岗位职责等资料。

这些资料能够反映医院的管理层级和人员配置情况，评估医院的管理规范和人员素质。

此外，财务数据也是评审的一部分。

医院应提供财务报表、审计报告和纳税证明等资料。

这些数据能够评估医院的财务状况和经营能力，判断医院的经济实力和可持续发展能力。

最后，医院的风险管理和突发事件应急预案也是评审的内容之一、医院应准备风险管理策略和应急预案等文件，包括灾害事故管理、突发事件应急处置等。

这些文件能够评估医院的风险防控能力和应急处理能力。

综上所述，医院等级评审需要准备一系列的备查材料，包括基本信息、质量管理体系文件、医疗质量数据、医疗技术设备清单、组织架构和人员编制、财务数据、风险管理和突发事件应急预案等。

这些材料能够客观评估医院的医疗质量、管理水平、医疗技术设备配置、人员素质、财务状况和应急处理能力，为评审机构做出评价和决策提供依据。

等级医院评审准备资料目录4.1.1.1 C1、医院质量管理组织结构√2、医疗质量管理构架图√3、医疗质量安全持续改进方案、各科室质量与安全指标、季度分析、医疗质量安全指标日常监测表√4、6 个委员会目标与职责、职能部门管理目标√4.1.1.1 B 院长具体分工√4.1.1.1A 中层干部季度考核记录及点评、中层干部管理培训(台湾学习) √4.1.1.2C 各科室医疗质量与安全管理小组及工作职责、科室质控小组工作计划和各项工作记录(照片)、科室医疗质量与安全管理各项制度4.1.1.2B 每月各科室质量小组质控活动记录、分析总结4.1.1.2A 质控图、季度评价及改进意见(科室有记载)4.1.2.1 C 6 个管理委员会及职责√4.1.2.1A 每月简报√4.1.2.2C 各质量委员会每年底工作总结会议记录(12 年) √4.1.2.2B 提供各委员会日常工作记录(照片或者视频) √4.1.2.2A 提供各委员会日常会议记录的照片√4.1.3.1C 目录医务科(病案)、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频1、工作计划、考核方案√2、工作记录：培训考核记录检查记录会议记录医务科各类检查记录本目录√3、重点部门(急诊室、手术室、内镜室)、关键环节(危（wei）险重患者管理)、薄弱环节(新员工、低年资住院医师)每季度检查评估情况√4、医疗质量评价工作(季度分析)4.1.3.1B---A 目录医务科(病案)、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频√1：医疗质量管理构架图、医院质量管理组织结构√2：见4.1.2.2B 医疗 (病案)、护理、院感委员会日常工作记录(照片或者视频) √3--A ：简报4：医院质量管理日常指标监控(李晶彦提供) √4.2.1.1C1、医疗质量方案及配套制度、各科室质量管理标准(持续改进方案)、各科室工作检查标准、医疗质量安全指标日常监测表√2、医疗质量管理考核体系及管理流程√1、医院层面医疗质量考核--- 中层干部季度考核及每月医疗质量会议(简报) √职能部门(医务科、护理部、院感办)医疗质量考核1)医疗制度考核记录---医务科22 个记录本(包含临床路径及单病种质量控制) √2)护理制度考核记录---护理部?个记录本√3)院感管理考核记录本----陈晶√4)输血管理检查记录表----孙伟√3、科室质控小组活动----科室质控活动记录(科室) √急诊及危重患管理、内镜管理、手术室管理、输血及药物、围手术期、有创诊疗操作的管理标准与措施√上述六项的检查记录√医务科提供：危（wei）险重患管理：门急诊管理、住院危（wei）险重患管理检查记录本照片√围手术期管理：手术质量、麻醉质量管理记录本照片√检验科提供：输血管理检查记录本照片√药剂科提供：药物管理检查记录本照片√护理部提供：手术室管理、内镜室管理检查记录本照片√上述六项工作的季度总结(体现改进效果---简报中) √全部医院制度最终版、医院核心制度√哈工大医院医院制度管理办法√医院及科室关于核心制度的培训(提供照片、签到本) √医务科及科室提供核心制度执行情况检查(每一个记录本照片)1、危重患者抢救制度--住院危重症管理检查记录本√2、术前讨论制度----- 手术质量检查记录本√3、病历书写基本规范与管理制度---住院病案检查记录本√4、三级医师查房制度—三级医师查房检查记录本√5、医师值班、交接班、听班制度√6、会诊制度(含急会诊制度)--- 住院病案检查记录本√7、疑难病例讨论制度---病例讨论(疑难、危重、死亡)检查记录本√8、死亡病例讨论制度---病例讨论(疑难、危重、死亡)检查记录本√9、手术分级管理制度--手术审批登记本√10、急诊工作制度--- 门急诊管理检查记录本、住院危重症管理检查记录本、危（wei）险值相关检查记录本、院前急救考核记录本√11、查对制度---患者安全目标检查记录本(郭涛) √12、分级护理制度—李静√4.2.2.3临床技术操作规范及指南和指南培训图片(医院提供心肺复苏指南培训，科室提供各专业指南培训) √B：指南执行情况检查：住院病案检查记录中有体现√1、三基培训及考核制度√2、科室三基培训计划√3、设备设施、经费保障：进修、急诊外科系列培训、各科外出学习登记√医院及各科室三基培训学习的签到本、照片、学习内容、考核成绩等(住院医师规范化培训手册、医师定期考核档案、三基培训考核记录本) ---丁娜负责拍照4.2.44.2.4.1C1、医疗风险防范管理方案√2、医疗安全不良事件报告制度及工作流程√3、医疗技术风险预警制度√4.2.4.1B 医疗安全不良事件(隐患、差错)记录本√4.2.4.1A 病历书写即时监控、一周内来诊三次统计拍照√4.2.4.2：C 患者安全目标培训(郭涛负责提供培训资料、签到本、照片) √B 患者安全目标检查记录本(郭涛负责提供培训资料、签到本、照片) √C1 全员医疗风险防范培训，包括患者安全典型案例分析：提供培训资料、培训人员签名、照片等√C2 针对性培训：重点科室：外科(骨科沟通风险防范培训)、急诊科：培训资料√重点岗位：医生岗位医疗风险培训资料√；重点人群：新员工及住院医师医疗风险培训资料√C3 制定2022 年度医疗风险培训计划，包括关于制度、流程、规范、预案等的培训√；4.2.6.1：√；杨院长负责医疗质量管理目标和培训计划郭院长负责安全管理目标和培训计划C1 质量与安全管理目标和培训计划C2 医院及科室质量与安全教育培训记录B 各类全员质量与安全教育培训资料4.2.7 √病案室、医务科、药剂科、院感办等共同提供。

医疗废物处理与环保
总结词
医疗废物处理与环保是医院等级评审的重要 指标之一，需要医院对医疗废物进行科学、 安全、环保的处理，防止医疗废物对环境和 人体健康造成危害。
详细描述
医院应建立完善的医疗废物管理制度和处理 流程，对医疗废物进行分类、收集、运送、 处理等环节进行严格管理。同时，医院应积 极采用环保技术，减少医疗废物的产生，提
04
医院管理与运营状况
医院管理制度与执行
总结词
医院管理制度的制定与执行情况是医院 等级评审的重要内容，包括医疗质量安 全、护理管理、药事管理、院感控制等 方面的制度。
VS
详细描述
医院应建立完善的医疗质量安全管理制度 ，包括医疗核心制度、病案管理制度、临 床技术操作规范等，并确保各项制度得到 有效执行。同时，医院还应建立护理管理 制度、药事管理制度和院感控制制度，明 确各级人员职责，加强培训与考核，提高 医疗质量和安全水平。
确保所提交的文件齐全，无缺失， 符合评审要求。
核实时间节点
对涉及时间节点的材料进行核规性进行审查， 确保符合相关法规和政策。
材料规范性整理
统一格式
确保所有材料格式统一，便于评审专家查阅。
分类整理
根据材料性质进行分类整理，方便快速查找。
装订整洁
医院规模与设施
总结词
医院的占地面积、建筑面积、床位数、员工人数等。
详细描述
医院占地面积为XX平方米，建筑面积为XX平方米，拥有床位数为XX张，员工人 数为XX人。医院设施齐全，包括门诊部、住院部、手术室、影像中心等。
医院科室设置与布局
总结词
医院的科室设置、布局情况、重点科室等。
详细描述
医院设有内科、外科、妇产科、儿科等XX个科室。各科室布局合理，重点科室突出，能够满足患者的诊疗需求。 其中，心内科和神经外科是医院的重点科室，拥有先进的诊疗技术和设备。

医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：一、科室(一)临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。

医护人员：床位=1. 15 ：1 护士：床位=0.4 ：1科主任接班人3 人。

科室花名册要与院内花名册一致。

2 、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。

(Y)3、各种制度：要找5 年内的人民卫生出版社出的制度。

(Y)4 、制度落实的记录：要真实记录。

5 、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划(某一项工作的单项计划)，年度、半年、季度计划，A4 纸4 号字打印4—6 页。

提供3 年的工作计划就可以，还要有1 年的工作计划。

(Y)7 、工作总结：要有成效，200 次以上，动态评估。

※※8、实施情况：必须是红头文件，4—5 页A4 纸。

9、人材培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等(二)科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3 名作者。

2、业务数据报表：3 个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录(三)要求1、材料用A4 纸，如有不同规格纸张用A4 纸标衬2、提供复印件要求内容清晰、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

二、医院(一)成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每一个科室保证医护各2 人，专职负责资料的准备。

(二)确立重点专科(三)挂牌医学院校的实习医院(四)体现软实力核心内容1 、承担质控中心或者质控任务。

2 、承担卫生局专科培训基地任务。

※3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前25 名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前10 名。

※6、实施临床路径。

综合服务功能部分核心指标2
• 四：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员 结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物 合理应用培训及考核。 • 五：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案， 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考 评激励机制。 • 六：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供 诊疗服务。 • 七：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待 用状态。
中医药服务功能部分核心指标5
• 七：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上， 科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方 案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊 疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所 抽查的1个重点专科2个病种中医诊疗方案均应符 合要求。 • 八：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽 查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊 疗方案的病历数≥2份。
中医药服务功能部分核心指标6
• 九：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关 规定，供应商资质齐全并对其定期评估。 • 十：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所 抽查的2个科室中，每个科室开展中医护理技术项 数≥2项。 • 十一：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医 药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科 室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药 相关知识。
中医药服务功能部分核心指标4
• 五、非药物中医技术治疗人次数占门诊总 人次数的比例≥10%。 • 六：中药处方（饮片、中成药、院内制剂） 处方数占门诊总处方数的平均比例≥60%。 中药饮片处方数占门诊总处方数的比例 ≥30%；或比例≤10%，但较上年度增长超 过7个百分点；或10%<比例≤20%，但较上 年度增长超过了5个百分点；或20%<比例 <30%，但较上年度增长了3个百分点。

医院等级评审必备资料之——科教工作制度目录医院图书室管理工作制度 (160)医学图书管理制度 (161)声像电教工作制度 (161)进修医师管理制度 (162)新职工上岗前培训制度 (163)继续医学教育管理制度 (163)临床科研项目使用医疗技术管理制度 (164)急诊医务人员职能评价与再培训制度 (165)医院职工培训制度 (167)医院图书馆信息服务制度 (168)卫生技术人员转岗前培训制度（试行） (168)医院职工培训制度 (169)医院“三基三严”培训与考核制度 (169)第二章：科教工作制度医院图书室管理工作制度一、本馆在医务部领导下进行工作。

二、开放时间：周一至周五全工作日开放，双休日及周三夜开放。

三、开放范围：本院职工、进修实习人员，本院职工家属可进入本室阅览。

非上述人员不得进入本馆。

四、自觉遵守各项规章制度，服从工作人员管理。

遵守公共道德和秩序，禁止吵闹、喧哗，严禁吸烟、吃零食、随地吐痰、乱丢果壳、纸屑，保证图书馆安全、卫生和安静。

五、请爱护图书，不要在图书上随意涂画，更不能撕、剪损坏图书，否则将按有关规定处罚。

六、阅后请自觉将书放回原处，不要私自携带出馆。

七、本馆提供图书资料查找、复印和电子检索服务。

八、借书证管理1．本院职工凭人事管理处通知办理IC卡。

实习进修人员不办理IC卡，凭医务部及护理部通知办理在院期间借书登记。

2．借书证请妥善保管，严禁转借他人使用，严禁一人持多证。

3．借书证遗失或损坏后，先到财务管理处支付IC卡成本费，再到本馆办理补证手续。

由图书馆工作人员在电脑中消除原证条形码，并将原证借阅图书转录到新卡上。

4．职工因调动、离退休、辞职等原因办理离院手续时，应还清所借书籍，收回借书证，并冻结。

实习进修人员离院前，须还清所借图书，并注销登记后告知护理部或医务部后方可离院。

九、图书借还管理1．读者来馆借阅书刊，一律凭本人借书卡。

借书卡仅供本人使用，不得转借，一旦发现，应予扣证，由本人来领取。