成功案例：XXX医疗损害责任纠纷案例分析

- 1 - XXX医疗损害责任纠纷案例分析 本所律师在接受该案医方委托前，该案已经过了一、二审，医方完全处于劣势，甚至各方都认为医方将会按原一、二审判决结果承担100%的责任——赔偿患方32万余元。本律师接受委托后，与同仁一起充分运用医学、法学专业知识，系统分析了案情，制定了适合的方案策略，最大程度的维护了医方的权益，取得了很好的法律和社会效果。

一、案情简介 （一）诊治过程 患者XXX1996年生育第四个孩子后，于同年5月在XX镇计生服务站施行了女扎手术。其自述腹痛，从2011年12月11日开始，曾先后30余次在县、市、省等不同级别、不同性质的16余家医疗机构进行了诊治，经过了B超、彩超、CT、MR、数字化X线、阴道镜、宫腔镜等检查及子宫切除术。在经过了近20次不同级别、不同性质的医疗机构检查均未发现宫腔内及腹部有节育器的情况下，直到2013年4月14日才第一次在其宫颈外口至阴道腔内探及节育器声像。于2013年6月7日在X县XX医院住院治疗，从宫颈外口阴道腔内取出节育环。于2013年7月8日在X县XX医院因子宫肌瘤、功血、子宫腺肌症做了经腹半腹膜外筋膜内全子宫切除术。

（二）鉴定 XXX司法鉴定所作出的鉴定意见为：“1.XXX子宫全切术后，根据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.6.6.b项，属六级伤残。2.计生服务站为王XX行双侧输卵管结扎术后未进行宫内节育器取出术存在过错。”

（三）裁判 - 2 -

一审法院判决被告XX镇人民政府承担100%的侵权责任，赔偿原告XXX医疗费、住院生活补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、鉴定费合计320655.61元。

二审法院因一审被告不适格，判决驳回一审原告的诉讼请求，但认定了一审除被告不适格外的其他事实，采纳了原告提供的证据。

二、办案简介 （一）过错及损害后果原因分析 1.医方不存在女扎术后未进行宫内节育器取出术的过错。 （1）从XXX诊治的基本情况可知，在经过了近20次不同级别、不同性质的医疗机构检查均未发现宫腔内及腹部有节育器的情况下，直到2013年4月14日才第一次在其宫颈外口至阴道腔内探及节育器声像，并从其宫颈外口阴道腔内取出节育环。

（2）患者2013年6月7日至19日在X县XX医院的住院病历记载其自述“曾先后三次行宫内节育环植入术”，而其在XX计生服务站只做过两次该手术。

（3）据相关文献资料及医疗实践，宫内节育器是一种相对安全、有效、可逆、经济、深受广大妇女接受的节育器具， 节育器的放置年限可达36年。

（4）经咨询XX大学XX教授认为，在无嵌顿的情况下，宫内节育器下移到阴道腔内后，多年不被排出的情况绝无可能。

综上，如果XXX的宫内节育器还在宫腔内或腹部的话，那么早就应该被发现，否则，该节育器根本就不存在或已被取出。除非，其于2012年12月20日至2013年4月14日曾自行做过一次该类手术。因此，医方不存 - 3 -

在女扎术后未进行宫内节育器取出术的过错。 2.致XXX子宫全切的原因是其自身所患的子宫肌瘤、功血、子宫腺肌症。

XXX于2013年7月11日在X县XX医院做了经腹半腹膜外筋膜内全子宫切除术，手术目的在于治疗子宫肌瘤、功血、子宫腺肌症，也就是说，XXX是因为患有子宫肌瘤、功血、子宫腺肌症等疾病才导致子宫切除。

（1）经腹半腹膜外筋膜内全子宫切除术是将膀胱反折腹膜自膀胱顶下2cm处分离，在游离的膀胱子宫反折腹膜最低处作一横切口，适将子宫附件从切口搬出盆腔。此时膀胱反折腹膜移至子宫后壁峡部。处理圆韧带或附件，其断端置腹膜外。之后子宫的血管及宫颈阴道的处理全在腹腔外进行。其适应证是因子宫肌瘤或其他子宫良性疾病需切除子宫。

（2）子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。病因：有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，还有学者认为生长激素（GH）与肌瘤生长亦有关，GH能协同雌激素促进有丝分裂而促进肌瘤生长，并推测人胎盘催乳素（HPL）也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能HPL也参加了作用。此外卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的控制调节，故神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。因子宫肌瘤多见于育龄、丧偶及性生活不协调的妇女。长期性生活失调而引起盆腔慢性充血也可能是诱发子宫肌瘤的原因之一。 - 4 -

治疗：子宫肌瘤的手术治疗包括肌瘤切除术及子宫切除术，可经腹部亦可经阴道进行，也可行内镜手术（宫腔镜或腹腔镜）。术式及手术途径的选择取决于患者年龄、有否生育要求、肌瘤大小及生长部位、医疗技术条件等因素。子宫切除术症状明显者，肌瘤有恶性变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。子宫切除术可选用全子宫切除或次全子宫切除，年龄较大，以全子宫切除为宜。术前须除外宫颈恶性疾病的可能性。

（3）功血是功能失调性子宫出血的简称，是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调而非器质性病变引起的子宫出血。可分为无排卵性和排卵性功血两大类。前者多见于青春期及绝经过渡期女性，后者多见于育龄期女性。治疗：患者经药物治疗疗效差，特别是年龄40岁以上，子宫内膜病理诊断为子宫内膜复杂性增生甚至伴有不典型增生者，可由患者和家属知情后选择子宫切除。

（4）子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，是妇科常见病。病因：子宫腺肌病病因至今不明。目前的共识是因为子宫缺乏黏膜下层，因此子宫内膜的基底层细胞增生、侵袭到子宫肌层，并伴以周围的肌层细胞代偿性肥大增生而形成了病变。而引起内膜基底层细胞增生侵袭的因素现有四种理论：①与遗传有关；②子宫损伤，如刮宫和剖宫产均会增加子宫腺肌病的发生；③高雌激素血症和高泌乳素血症；④病毒感染；⑤生殖道梗阻，使月经时宫腔压力增大，导致子宫内膜异位到子宫的肌层。治疗：子宫切除术用于患者无生育要求，且病变广泛，症状严重，保守治疗无效。而且，为避免残留病灶，以全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。

3.XXX的子宫切除与医方是否取出宫内节育器无任何因果关系。 从上述分析可知，XXX为了治疗自身患有的子宫肌瘤、功血、子宫腺肌症等病而切除了子宫，与是否取出宫内节育器无任何因果关系。更 - 5 -

何况，从始至终均未查出宫内有节育器。 综上可知，医方不存在女扎术后未进行宫内节育器取出术的过错，XXX是因为自身疾病导致的子宫切除，与宫内节育器无关。

（二）法律问题分析 1.鉴定问题 X县人民法院委托XX司法鉴定所鉴定的事项为：“对致XXX子宫切除，X县XX镇计生站行安环、女扎术，是否存在过错；子宫切除术后的伤残等级进行重新鉴定。如果存在过错，请对参与度进行鉴定。”但因原被告双方分别撤回了对“参与度”“因果关系”的鉴定，故鉴定所未就此做出鉴定意见。按理，该鉴定意见对法院判决意义不大。

该案应申请重新鉴定。但该鉴定意见是由法院委托鉴定机构作出并在一审、二审时已被采信，要想启动程序，需要提出明确的异议内容和理由，难度较大。一是要否定过错，二是要找到损害后果的原因，三是即使有过错也与损害后果不具有因果关系。

法律依据： 《司法鉴定程序通则(2016修订)》第三十一条 有下列情形之一的，司法鉴定机构可以接受办案机关委托进行重新鉴定：

（一）原司法鉴定人不具有从事委托鉴定事项执业资格的； （二）原司法鉴定机构超出登记的业务范围组织鉴定的； （三）原司法鉴定人应当回避没有回避的； （四）办案机关认为需要重新鉴定的； （五）法律规定的其他情形。 - 6 -

第三十二条 重新鉴定应当委托原司法鉴定机构以外的其他司法鉴定机构进行；因特殊原因，委托人也可以委托原司法鉴定机构进行，但原司法鉴定机构应当指定原司法鉴定人以外的其他符合条件的司法鉴定人进行。

接受重新鉴定委托的司法鉴定机构的资质条件应当不低于原司法鉴定机构，进行重新鉴定的司法鉴定人中应当至少有一名具有相关专业高级专业技术职称。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条 当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。

当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。

2.法律适用问题 医疗纠纷举证责任分配制度的演变。第一阶段实行“谁主张，谁举证”，时间是1980年代至上世纪末，法律文件依据《医疗事故处理办法》；第二阶段实行“举证责任倒置”，时间是上世纪末至2010年，法律文件依据《最高人民法院关于民事诉讼民事证据的若干规定》；第三阶段实行“区分类型确定举证责任”，时间是2010年7月1日至今，法律文件依据《侵权责任法》及2017年3月27日通过、2017年12月14日起施行的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》。

根据《侵权责任法》第七章规定，医疗侵权责任分为三类，即医疗技术损害侵权纠纷适用过错归责原则，医疗伦理损害侵权纠纷适用过错推定、举证倒置，医疗产品损害侵权纠纷适用无过错责任、对医疗机构