腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防

（二）边抗休克，边行手术。尤其是实质 性脏器和血管伤患者。
（三）手术要简单、安全、有效。
（四）手术探查要系统、细致，避免遗漏。 绝对不能满足于一、两处的阳性发现。先 探查出血部位，再探查消化道破裂部位。
（五）现场急救时，突出于腹外的脏器，一 般不要送回腹腔，而应用无菌纱布或无菌 碗加以保护。
开放性损伤——从伤口着手
诊断标准： 腹部外伤后经过48 h潜伏期后，出现的脾破 裂出血症状及体征。 常因腹部创伤后形成脾包膜下血肿，包膜压 力过大或外力下使包膜破裂。多因剧烈咳嗽、喷 嚏、便秘、运动等原因，使腹内压突然升高，引 起出血，而形成血腹。有文献报告，延迟性脾破 裂在脾破裂中占14%～20%，潜伏期可达数日， 数月甚至数年。
腹腔内多发脏器损伤处置 及并发症预防
腹部损伤概况
创伤成为危害公众健康的一大公害, 创伤是45 岁以下人群死亡的第一位原因。对社会的危害和 劳动力的损失远大于任何一类疾病。 现代社会人们生活节奏明显增快,携带能量不 断增大。现代化高速公路、高速交通工具,使人所 承载的动能惊人;现代化高层建筑在施工、居住及 使用时均无疑地增大了人体势能,一旦出现意外, 后果严重。 近年来，随着工业和交通事业的迅速发展， 创伤的发生率增加，腹部损伤的发生率也随之增 加。
诊断
（一）负伤史
时间、地点、当时的 身体姿势、致伤物种 类和性能、外力接触 部位、伤后症状及其
发展变化、伤口流出
物性质、急救措施、 用药情况等。
诊断
（二）体格检查
全身检查，系统、迅速 腹部检查，详尽、细致
视诊、触诊、叩诊、听 诊、直肠指诊
诊断
（三）辅助检查 1.化验
2.诊断性腹腔穿刺
DRS发生机制
被膜下血肿压力增高使脾被膜破裂造成延 迟出血; 脾破裂后由于腹膜包裹和周围器官的填塞 而形成脾周血肿，脾周血肿破裂后造成延 迟出血; 脾脏髓质的裂伤由于脾脏实质内的小动脉 撕裂形成假性动脉瘤，破裂的动脉不断向 假性动脉瘤供血使瘤体增大而发生破裂出 血。
二. 肝脏伤
特点：出血性休克、右季肋区疼痛、腹膜炎
根据致伤原因、伤口深度、伤道判断是否 需剖腹探查；
如无法判断是否有内脏损伤，生命体征稳 定时，先行影像学检查； 如生命体征不稳定，直接送手术室。
闭合性损伤的诊断 ——判断有无内脏损伤
发现以下情况，应考虑有腹内脏器损伤：
早期出现休克征象者； 腹部剧痛伴消化道症状； 有腹膜刺激征； 有便血、呕血、尿血
3.诊断性腹腔灌洗
4.X线检查
5.CT、B超、血管造影、DSA等
脏器受损规律
实质性脏器较空脏器更易受损伤
固定脏器比活动脏器更易受损 空腔脏器充盈时比排空时更易 面积大源自更易 原来已有病理情况存在
腹部创伤的处置
防治休克和控制感染是救治腹部伤的关键， 原则是：
（一）尽早进行确定性手术。
处理：抗休克 手术止血（缝合、大网膜或纱布填 塞、肝叶切除）
肝损伤分级
级别 Ⅰ Ⅱ Ⅲ
损伤类型 血肿 裂伤 血肿 裂伤 血肿 裂伤
肝损伤情况 位于包膜下，范围 <10% 的肝表面面积 包膜撕裂，深度 <1cm 位于包膜下 ,面积 <10% ~~50% ;位于肝实质内，直径 <10cm 深度 1~3cm,长度 <10 cm 位于包膜下 ,>50% 或仍继续扩大 ; 包膜破裂或肝内血肿 ; 肝内血肿 >10cm,或继续扩大
腹部脏器伤的临床特点及处理原则
一、脾破裂
在腹部闭合性损伤中，脾破裂占内脏损伤的首 位。左季肋区受暴力或挤压伤时，一定要高度 警惕是否伴有脾脏破裂的可能.
症状： ⑴腹痛：突发性左上腹痛，可伴有左肩放射痛， 严重时伴有里急后重感； ⑵休克：轻度仅表现为面色苍白，出冷汗或脉 率加速，出血明显时可有烦躁及血压下降等征象。 体征： 可出现左上腹压痛、肌紧张及明显的反跳痛等 腹膜刺激症，甚至出现腹部移动性浊音阳性。
救治进步的方面 ① 感染 ② 休克 ③ 多器官衰竭
面临严峻的问题 ①多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤 ②实质脏器或血管损伤——大出血 ③空腔脏器受损伤破裂——感 染
腹部创伤分类
开放伤
腹部伤
闭合伤
穿透伤（绝大多数有腹腔脏器伤） 腹壁伤 非穿透伤 腹腔脏器伤 单纯腹壁伤
腹腔脏器伤
（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿透伤）
肝外伤手术治疗的原则
⑴直接止血； ⑵控制胆漏； ⑶清除失活的肝组织； ⑷适当肝床引流。
三.胰腺损伤
特点： 1.胰液引起的化学性腹膜炎疼痛明显 2.血、尿或腹腔穿刺液中，淀粉酶↑ 3.常于术前不易确诊。 处理：
腹部闭合性损伤可能仅 局限于腹壁，也可同时
兼有内在器官损伤。常
系坠落、碰撞、冲击、
挤压、拳打脚踢等钝性
暴力所致。常见受损内 脏依次是脾、肝、肾、
小肠、肠系膜等。胰、
十二指肠、膈、直肠等
由于解剖位置较深，损
伤发生率较低。
临床表现特点
腹腔内脏器损伤可分为 实质性脏器伤（肝、脾、胰等） 空腔脏器伤（胃、肠等）。 实质性脏器伤：以出血为主，可导致休克。 空腔脏器伤：以腹膜炎为主。 多发性内脏损伤：出血和感染两种病理改 变常同时出现。
腹部损伤概况
腹部损伤是外科永恒的课题之一。 死亡率为： 第一次世界大战 第二次世界大战 美军越战
53.5% 25% 10%
现代战争特点：高杀伤率 高伤残率 高死亡率
现代致伤特点
致伤因子具有惊人的高能量,瞬间作用到人体 可伤及多个部位多个脏器,而造成既有局部损伤,又 有全身反应,不停演变和进行性发展的复合临床表 现。 尤其在局部伤害同时可伴发遍及心、脑、肺、 肠诸多脏器的远至伤。加之应激反应和内毒素的 释放,免疫机制遭受激惹,介质、内分泌紊乱,神经、 血管、呼吸、循环各系统均难免遭到反复打击,细 胞内外环境完全紊乱,乃至表现为“全身炎症反应 综合征”， 严重休克,若不及时救治,将会导致死 亡。

特点：出血性休克。（注意迟发性脾破裂）
处理：脾切除、脾修补、脾移植
脾切除的指征是：⑴ 粉碎性脾破裂，脾蒂断裂；
⑵ 伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快结 束手术者；⑶ 合并消化道损伤而有明显腹腔污染
者；⑷ 病理性脾破裂；⑸ 试行各种保脾手术而未
能达到有效止血者；⑹ 老年患者。
延迟性脾破裂（DRS)