终末病历质量检查标准

德江县中医院终末病历质量评估标准（试行） 病历号： 科室： 病人姓名： 经治医师： 病历得分： 等级： 评阅者： 日期： 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分 1.医疗信息未填写（指缺首页） 丙级 病 2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 3 案 3.血型书写错误 单项否决 首 4.主要诊断选择错误或出院中医病名、 证候诊断错误或严重 3 页 漏项或疾病编码或手术编码未填 10 5.无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 3 分 6.医院感染未填 2 7. 药物不良反应未填写 2 8. 非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况） 1/ 项 9. 无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写 入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺 丙级入院记录 10. 入院记录未在 24 小时内完成 3 11. 主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现 入 现病史描述有缺陷， 参考中医十问歌内容， 着 院 重①起病情况与患病时间②主要症状③病因记 12.现病史 5 诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六 录 分 个方面进行判断。 20 不规范扣 1 分， 不简明扣 1 分， 不能反映疾病特征性表现扣 2 分

重大缺陷 3 分， 一般缺陷 1 分

主诉与现病史不符 2 分

13. 无既往史 / 家族史 / 个人史 // 婚育史 / 月经史 1/ 项

14. 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意 3 义的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。

15. 需写专科情况的病历无专科检查情况 3 16. 专科查体记录有缺陷 2 17. 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候 2 诊断

18. 非标准化书写（入院记录有其他缺陷） 1/ 项 19. 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中病 医辩病辨证依据之一者（诊断依据包括中医辨病辨证依据 3

程 及西医诊断依据、鉴别诊断包括中西医鉴别、诊疗计划包

记 括理、法、方、药） 录 20.首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成 单项否决 50 21.患者入院 48 小时内无主治医师首次查房记录 3 分 22.主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、

3 错误、不足进行补充、修正或指导

-可编辑修改 - 23. 24 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 3 24. 对危重症者不按规定书写病程记录 (病危至少 1 次/ 天，病 重至少 1 次/2 天，病情稳定至少 1 次/3 天，入院与手术后应连续 3 天 1 次/ 天） 25 无科主任或主（副主）任医师查房记录或无查房医师审核签名 4

无 查 房 单 项 否决。缺签名 4 分 26. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 27. 无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的贵重药品、医

用材料设备、假体） 28. 特殊检查、治疗同意书无患者 / 家属及医师签字（拒签应注明）

29. 中等以上的手术无术前讨论记录或缺主持人签名 30. 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决 单项否决 无讨论单项否决，缺主持人签 名扣 4 分单项否决 31. 手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者 / 家属、医 丙级 师签字（拒签应注明）

32. 无麻醉记录 丙级 33. 无手术同意书或手术同意书中无患者 / 家属、医师签字 丙级

38.未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字（拒签应注明） 单项否决

病程记 录 50 分

（拒签应注明） 34.无手术记录 丙级 35.手术记录无手术者签名或未在术后 24 小时内完成 无亲自签名或未 及时完成扣 4 分 36.无死亡抢救记录 单项否决 37.抢救记录未在抢救后 6 小时内完成 扣 4 分

39.自动出院或放弃治疗无患者 / 家属签字（拒签应注明） 5 40.无术前小结记录 5 41 无手术前查看病人的病程记录 5 42.无麻醉医师查看病人的病程记录 5 43.手术记录内容有明显缺陷 3 44.治疗检查不当 (滥用抗生素、用药目的不明确、未根据患 者病情及时做相应检查或阳性结果未及时复查而延误病 3 情） 45.无术后首次病程记录 5

46.无阶段小结（住院时间长，一月对病情及诊疗情况做一总结） 3

47.无会诊记录单 2 48.病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 49.异常检查无分析、判断、处理的记录 2 50.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明 2 51.重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 52.无上级医师常规查房记录 3

-可编辑修改 - 53.无术后麻醉医师查看病人记录 3 54.术后三天内无上级医师或术者查房记录 3 55.术后三天内无连续病程记录 3 56.缺出院前一天记录 2 57.缺出院前上级医师同意出院的记录 2 58. 非标准化书写（病程记录有其他缺陷） 59. 缺出院（死亡）记录 1/ 项 丙级 60.出院记录无中医病名证候诊断 扣 3 分 61.未按时完成出院（死亡）记录 单项否决 62.出院记录无主要诊疗过程内容 2 出 63.无治疗效果及病情转归内容 2 院 64.无出院医嘱或出院医嘱不全 2

记录10 分

辅助检 查 及 医 嘱 5 分

书写基本要求5 分

65. 死亡记录死亡时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、 4

护理记录等不符

66. 死亡记录中死亡原因记录不明确 2 67. 各种医疗证明（病危通知书等）未在病历中 2/ 项 68. 非标准化书写（出院记录有其他缺陷） 1/ 项 69. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 单项否决 70. 住院 48 小时以上缺血、尿常规检验结果 2 71. 输血缺血型鉴定或交叉配血结果报告 丙级 72. 缺输血相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗 3

体、 HIV 、肝功

73. 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2

74. 缺长期医嘱单或临时医嘱单 丙级 74. 医嘱单缺医师签字 3 75. 非标准化书写 2 分/ 项 76. 病历中摹仿或代替他人签名 单项否决 77. 缺整页病历记录造成病案不完整 单项否决 78. 涂改 / 伪造/ 拷贝病历 丙级 79. 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2 80. 严格按照出院病历排序，不得凌乱 2 81. 病历应用黑色打印、字体、段落一致 2

82. 病历中缺授权委托书、入院病情告知书、拒绝检查协议 书、检查治疗同意书、离院责任书、药物不良反应表、病历自评分表 2 分/ 项

83. 非标准化书写 1/ 项 说明： 1. 本评价标准分六部分， 实行量化百分制， 其中“病案首页 10 分”“入院记录 20 分” “病程记录 50 分”“出院记录 10 分”“辅助检查及医嘱 5 分”“书写基本要求 5 分” 2. 此评价标准应结合本专业实际应填则填，与本科无关项目不扣分，每项扣分扣完 -可编辑修改 - 为止，不倒扣分。 3. 其中单项否决项 13 项，丙级病历 9 项。 4. 病历等级划分：总分 100分，≥ 90 分为甲级病历，≥ 75＜90 分为乙级病历，＜ 75分为丙级病历，出现一项单项否决扣 5 分，出现 2 项为乙级病历，总分调整为 90 分，三项及以上为丙级病历，总分调整为 75 分。 5. 每份病历大于 98 分不予罚款， 98 分以下每扣 1 分按 50 元罚款，乙级病历罚款600元/ 份，丙级病历罚款 2000元/ 份。（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处 罚科主任每份病历 50 元） 6. 优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。 7. 优秀病案展评 评选程序：每月病案质量第 1 名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、奖励。

-可编辑修改 - -可编辑修改 - -可编辑修改 - 《中医院终末病历质量评估标准》说明一、目的： 用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。 二、《评估标准》的制定原则： （一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。 （二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。 （三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连 接。 （四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。三、操作程序： （一）医疗记录设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题， 不进行评分。 （三）用于病历终末质量评估时： -可编辑修改 -