医院住院病历质量检查评分表(2018版)

2018版病历评分标准细则(总2页)
**医院
2018版住院病历质量评分细则
科室： 姓名： 住院号： 床位医生：
项目
检查要求
缺陷内容及减分标准
一、病案首页（5分）
病案
首页
（5分）
二、入院记录（15分）
时限
一般项
主诉
现病史
既往史
个人史
婚育史
月经史
家族史
体格
检查
辅助
检查
诊断
签名
三、病程记录（35分）
1.
首次
病程
记录
5分
2.
一般
病程
记录
10分
3.
上级
医师
查房1Biblioteka 分4.围手术期记录
10分
四、医疗知情同意书及授权委托书（10分）
1.知情同意书
2.授权委托书
五、医嘱单及辅助检查报告单（12分）
医嘱单及辅助检查报告单(12分)
六、出院记录或死亡记录（8分）
1.出院记录
2.死亡记录
七、护理文书（10分）
护理文书10分
八、其他书写基本要求（5分）
其他 书写 基本 要求 （5 分）
得分： 评分人：
等级：□甲 □乙 □丙日 期：

5
治疗记录
5分
涂改扣2分/处；不准确扣1分/项；未签字0.5分/处；无执行时间扣0.5分/处。
6
出院记录
10分
1、未在出院后24小时内完成出院小结书写扣5分；出院或死亡小结包括：主诉入院情况，入院诊断，出院医嘱。缺一部分扣2分；缺医师签名扣2分；死亡讨论未完成扣5分。
2、缺整页病志记录造成病历不完整扣5分；
7
知情同
意书
10分
病人（家属）知情同意书（手术、麻醉、输血、使用血液制品、高危诊疗操作、授权书、有创检查治疗、特殊检查等）有创检查（治疗）同意书缺项2分/项；手术同意书缺项2分/项；使用自费项目（药品、材料、检查、治疗等）患者未签字扣2分/项；委托人未签名扣3分/次；以上一次扣5分/处。
综合分
3、扣分至七大项最高分值。
4、按院病志规定：甲级病历≧90分；乙级病里89-70分；丙级病历
≦69分
2
住院病历
20分
1、一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、籍贯、单位住址、入院日期、病史陈述等缺一项扣0.5分。
2、主诉：主诉描述有缺陷扣1分; 缺主诉扣3分。
3、现病史：现病史必须与主诉相关、相符；反映本次疾病起始，演变，诊疗过程；重点突出，层次分明，概念明确，运用素术语准确，有鉴别诊断资料。主诉与现病史不相符扣2分；现病史、发病诱因描述不清扣1分;主要疾病发展变化过程描述不清扣2分；缺与本院入院有关的重要阴性症状记录扣2分；发病后诊治情况记述不清楚扣1分;症状描述不全1分;内容杂乱扣2分。
4、手术科室：择期手术缺术前小结扣3分；缺术前讨论记录扣5分/次；手术记录应由手术者书写，特殊情况由第一助手书写适应有术者签名，否则扣10分；手术记录应在24小时内完成，未完成的扣3分；术后需连续记录三天病程记录并有术者或主治医师查房记录，缺一天扣3分、缺术前第一手术者查看病人记录扣2分；缺麻醉师查看病人记录扣2分；缺麻醉记录单扣5分/次；

>10★
乙级
起病诱因未描述
0.5
是□
首次病程记录
起病部位描述不全
1
是□
未归纳出病史特点与依据不充分
1/处
处
性质未描述或描述不明确
0.5
是□
无鉴别诊断与依据
1
是□
起病程度未描述或描述不全
0.5
是□
诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体
0.5/处
处
伴随病情未描述或描述不明确
0.5
是□
完全拷贝入院记录
2
是□
从首次病程记录中拷贝
手术记录内容缺项及不规范
2
是□
诊疗过程欠合理，调整欠及时
2-5
是□
术后首程缺特别注意事项、生命体征
1/处
处
用抗生素前未做到有样必采、送培养
1
是□
缺术前、术后 48 小时主刀查房
2
是□
使用、更改抗生素未记录理由
2
是□
疑难、危重、手术难度大、多科或新开展
>10★
乙级
使用更改重要治疗药物（激素、升压药等、癌症病
2/处
是□
个人史
病危患者无病危（重）通知书
>10★
乙级
个人史、婚姻史、月经史缺
1/项
项
抢救医嘱与抢救记录不一致
5/次★
次
婚姻史、个人史不全
0.5/项
项
记录不规范或太简单、重要辅助检查未记录分析
1/处
处
女性病人月经史、生育史不全
0.5/处
项
输血前化验检查单缺
>10★
乙级
家族史
未按时记录输血情况、输血记录中未记输血量、指

医院住院病历质量检查评分表(2018版)(总6页)
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医院住院病历质量检查评分表（2018版）
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备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。

2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。

3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。

4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。

5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。

6.单项否决指标计分时扣
10分，不累积扣分。

7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。

8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。

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浙江省病历质控中心制订检查者检查日期
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