结肠穿孔的诊治体会(附22例报告)

·临床研究·结肠穿孔的诊治体会（附22例报告）王峰（山东省聊城市人民医院，山东聊城252000）摘要：目的探讨不同病因致结肠穿孔的手术方式及治疗方法。

方法对28例不同原因的结肠穿孔手术患者的临床资料进行回顾分析。

结果28例中死亡6例（占21．4﹪）。

4例自发性乙状结肠穿孔中3例行破裂肠管切除、远端关闭、近端结肠造口术，死亡1例。

2例医源性结肠穿孔，行肠穿孔裂孔修补术。

14例癌性结肠穿孔：5例采用Ⅰ期切除吻合，7例分期手术，其中死亡2例。

1例肠扭转肠坏死穿孔，经分期手术而治愈；7例外伤性结肠破裂：4例采用Ⅰ期切除吻合，3例分期手术治愈，死亡1例。

结论结肠穿孔的手术方式是决定预后的关键，治疗上应当个体化，需根据患者全身情况、腹腔污染程度、穿孔病因来决定手术的方式。

关键词：结肠穿孔；手术方式中图分类号：R656．9文献标识码：B结肠穿孔是普通外科的严重的急腹症，引起结肠穿孔的原因很多，常见的有肿瘤、自发性、外伤、医源性等，不采取及时的处理可直接危及生命造成严重后果，然而手术治疗是最主要的治疗方法，采取及时准确的手术治疗是该疾病的关键所在。

我院自2008年1月－2009年4月共收治28例结肠穿孔患者，本文采用回顾性报告方法，对这些患者的临床特点和诊治情况作一报告。

1资料与方法1．1一般资料28例患者，男17例，女性21例，年龄30－73岁，平均年龄58岁。

其中14例癌性结肠穿孔（升直肠5例，乙状结肠9例）；7例外伤性结肠破裂，4例自发性乙状结肠穿孔，2例医源性结肠穿孔，1例肠扭转肠坏死穿孔。

共死亡6例（占21．4%）。

1．2急诊处理1．2．1癌性结肠穿孔组14例，本组患者升结肠穿孔5例，乙状结肠穿孔9例，入院时以全腹或局限性的下腹部炎症表现，如腹部压痛反跳痛及肌紧张为特点，体温升高，一般呈现高于39ħ的高热。

根据患者穿孔位置的不同采取不同的手术方式：对于5例升结肠穿孔，他们全身状况良好，腹腔污染相对较轻的，一期进行了右半结肠切除和近端结肠造口；9例乙状结肠穿孔者，病情较严重，污染重，7例行一期肿瘤切除［2例行一期吻合，5例行远端关闭，近端造瘘（Hartmann 术）］，2例行破裂口外置腹壁造口。

2例术后情况较差，感染严重，经积极的抗感染和抗休克治疗无效后死亡。

1．2．2医源性穿孔2例患者因行结肠镜检后出现腹痛，恶心呕吐症状，继而体温升高，腹部平片出现游离气体，诊断为肠穿孔。

立即行手术治疗，腹腔彻底冲洗，清除污染物，并进行肠破裂修补术。

术后未排气前采取禁食治疗，为降低腹内压进行胃肠减压，为防止感染采取抗感染和营养支持等治疗，带排气后给予少量流质饮食，经有效治疗后患者一期愈合出院。

1．2．3肠绞窄坏死穿孔2例患者肠梗阻后因治疗不当发生坏死，行手术治疗，一期治疗切除坏死肠组织，近端行造口术，远端给予关闭。

5周后择期进行二期手术后经2周积极治疗后痊愈出院。

1．2．4自发性乙状结肠穿孔4例此类型患者为老年人，平均年龄66岁，因不明原因发热，腹痛，发病后1例3d后入院2例1d后入院。

其中1例病情严重，由于腹腔污染严重，经清理腹腔后行穿孔处结肠外置，后期虽经经济抗感染但终因中毒性休克而死亡；另外3例发病时间较短，入院诊断及时，采取了有效的感染，抗休克治疗后行（Hartmann术）手术切除破裂肠管，远端关闭，近端结肠造口手术成功经4周治疗痊愈出院。

1．2．5创伤性结肠破裂本组7例1例患者坠落伤，伤及多脏器损，虽及时进行了穿孔修补术，但其他脏器功能衰竭而最终不愈死亡。

5例为锐气伤例，受伤后及时送诊，经腹部触诊及临床表现确诊，立即行一期穿孔缝合术，后期积极治疗痊愈。

1例撞击伤，行分期手术治愈。

2讨论肠穿孔是严重的腹部急症，因肠道内有大量微生物的存在，正常情况下不治病而且是维持肠道功能的重要一部分，但是若肠道穿孔，微生物脱离了其原有的生存环境，就会造成腹腔极污染，导致腹腔甚至盆腔的弥漫性炎症甚至会发生中毒性的休克。

另外肠腔液渗漏，会造成严重的电解质紊乱，因为炎症和电解质紊乱严重者会危及患者的生命，造成不可逆的损伤。

对于自发性的肠穿孔一般发生于老年人，因没有明显得肠道损害如肿瘤和外伤等原因的存在，出现症状相对较为缓慢，因此就诊及诊断较为困难。

而对于外伤性发现较为及时，但是往往并发其他脏器损伤因此治疗较为复杂，应多个系统专家同时参与治疗。

而对于癌性肠穿孔因患者病情较为严重，体质较差，恢复能力低等，治疗也较为困难。

因此对于肠穿孔及时明确诊断、尽早手术至为重要，但各方面的支持治疗也是很重要的。

术前明确诊断，腹部平片出现膈下游离气体即可为手术指征。

一经确诊应立即手术治疗。

另外时间对于肠穿孔患者非常重要，医生应避免过分强调确诊，并应提高自己的诊断技能，可疑即应果断手术，以免因进行各项检查而延误治疗的最佳时机。

手术方式应根据腹腔污染情况，穿孔情况及患者的全身情况决定采取何种手术方式。

随着老龄化及人们生活方式，环境的变换，我国近年来（下转第67页）收稿日期：2012－02－153讨论目前对于BPH的外科手术治疗中，经尿道内镜手术正在逐渐取代传统的开放手术。

在过去的数十年当中，TURP 被认为是治疗BPH的“金标准”。

随着科技水平及手术水平不断提高，TUVP及PVP逐渐被广大各级医院所接受采用。

TUVP术中及术后出血、电切综合征等一直是其术式不可避免的并发症，有报道其术后1月的死亡率为0．2%，并发症发生率为18%，前列腺电切综合征发生率为2%［2］。

PVP激光系统学名为KTP（磷酸钛钾）激光，是波长532nm的绿颜色激光。

该激光的特点是组织穿透浅，只有08mm［3］，它产生的热能被前列腺组织中的血红蛋白选择性的吸收，而对水则相对不吸收，在组织中，留下1 2mm的凝固层［4］；KTP激光能量被全部传递作用到前列腺组织上，对组织进行精确汽化、凝固，同时凝结组织中的血管，术中几乎没有出血，这样就给外科医生提供了一个极为清晰的手术视野。

通过以上2组病人治疗情况对比，可以看出在手术前后国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分、最大尿流率、残余尿及手术时间、治疗效果疗效方面两者差别不大，TUVP组术后并发症、留置尿管时间及平均住院时间明显高于PVP 组。

PVP与TUVP手术方式相比术后治疗效果无明显差别，PVP具备如下优点：（1）术中、术后出血明显减少。

本组患者术后无继发性出血，无需输血，术中出血极少；（2）无电切综合征发生。

手术中采用生理盐水作为冲洗液，对机体内环境的影响较小，加之绿激光对于氧合血红蛋白的高吸收性，汽化创面血管能迅速凝结，因此术中仅有极少量的冲洗液被吸收，没有电切综合征的情况发生；（3）术后恢复快。

留置导尿管时间短，较TUVP组平均减少70小时，可明显减少术后泌尿系感染发生机率及尿道刺激症状住，院时间短，较TUVP 组平均减少2．1天，可尽快恢复日常活动，疗效确切持久；（4）手术适应证较TUVP宽。

术中术后良好的止血效果尤其适用于轻中度凝血异常患者，因无电切时产生的电流对心电及心脏起搏器的干扰对于高龄且有全身慢性疾病者更加安全［5］；（5）PVP尤其适合较大腺体。

我院采用120W高功率双波长绿激光手术系统可明显加快组织汽化速度，缩短手术时间短，由于术中基本不出血，不用频繁止血，连续冲洗而不用频繁排放冲洗液，组织直接被汽化而不用排放组织块，组织汽化速度较快，手术时间大大缩短。

突破了因功率小对于质量＞60g的前列腺手术限制。

综上所述，TUVP与PVP均是治疗BPH理想安全有效的手术方法，PVP手术操作简单，出血少，并发症少，术后恢复快，尤其适用于不宜耐受TUVP的高龄高危患者。

参考文献：［1］López Alcina E，Juan Escudero JU，Fabuel Deltoro M，et al．Green-light laser photoselective vaporization of the prostate（PVP）．Surgi-cal advantages in risk patients［J］．Arch Esp Urol，2008，61（9）：1029－1034．［2］Mebuset W K，Holtgrewe H L，Cockett ATK，et al．Transurethral prostatectomy：immediate and postoperative complications：a coop-erative study of13participating institutions．evaluating3885pa-tients［J］．J Urol，1989，141：243－247．［3］Jacques SL．Lasertissue interactions．Photochemical，photother-mal，and photomechanical［J］．Surg Clin North Am，1992，72（3）：531－558．［4］Kuntzman RS，Malek RS，Barrett DM，et al．Highpower（60watt）potassiumtitanylphosphate laser vaporization prostatectomy in livingcanines and in human and canine cadavers［J］．Urology，1997，49（5）：703－708．［5］洪宝发，符伟军，蔡伟，等．经尿道选择性绿激光前列腺汽化术治疗高龄高危良性前列腺增生［J］．中华泌尿外科杂志，2006，27（1）：43－45．（王东颖编辑）（上接第65页）肿瘤发生率有所上升。

肠梗阻并发绞窄坏死穿孔是肿瘤常见的并发症之一。

据统计，结、直肠癌穿孔发病率占结、直肠癌总数的3% 8%［1］。

本组28例中14例为结直肠肿瘤，占到了肠穿孔的二分之一，这一结果我们基本上可以说癌症成为结肠穿孔首要病因。

结、直肠癌梗阻并穿孔，因患者抵抗力差，很容易发生全身感染中毒及水电解质紊乱而死亡。

如能在造成坏死、穿孔前解除梗阻，则能降低死亡率，有报道结、直肠癌梗阻并穿孔死亡率可达10% 56%［2］。

笔者认为腹腔污染轻患者体质较好，能够接受较长时间手术操作，可以考虑一期切除肿瘤，但不宜强调作根治性切除。

而在结、直肠癌未穿孔前行手术治疗的患者死亡率下降为12% 17%［3］，本组手术死亡率不低，为14．3%（2/14），这可能与患者体质差年龄高，治疗晚有关。

在治疗上，右半结肠癌穿孔，如果腹腔污染相对较轻，可行肿瘤切除后一期吻合，而左半结肠因血运差、肠腔小，并发梗阻时远近端肠管差异很大，吻合后容易发生吻合口漏，且一旦发生，死亡率高达25% 40%［4］，所以左半结肠一般不主张一期切除吻合，而以造瘘为宜。