2010心肺复苏与心血管急救指南解读

全科医学临床与教育２０１１年１月第九卷第ｌ期Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ｏｆＧｅｎｅｒａｌ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｊａｎ．２０ｌ１，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．１　

・全科医学继续教育・　

２０１　０心肺复苏与心血管急救指南解读　

张悦怡　陈香萍施剑斌庄一渝　

２０１０心肺复苏（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ．　

ＣＰＲ）与心血管急救（ｅｍｅｒｇｅｎｅｙ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｃａｒｅ．　

ＥＣＣ）指南（简称２０１０　ＣＰＲ与ＥＣＣ指南）Ⅲ由美国心　

脏协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｈｅａｒｔ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＨＡ）于２０１０　

年１０月１８日正式发布。本文将回顾新指南中涉及　

复苏的概念与技术的重要改变，以更好地理解最新　

标准，为临床复苏提供借鉴。　

１　指南简介　

１．１　指南发布过程　１９６６年ＡＨＡ首次发布ＣＰＲ　

与ＥＣＣ指南，随后每５年一次，由国际复苏专家对　

所有复苏领域的最新发表物和已完成的研究项目进　

行回顾、评价和讨论，达成一致意见后形成正式的　

ＣＰＲ与ＥＣＣ指南。目前该指南已被广泛地应用于世　

界各国的大型医疗机构，并作为很多国家实施复苏　

培训的指导　

２０１０　ＣＰＲ与ＥＣＣ指南发布前经历了严谨的国　

际证据评估流程．由来自２９个国家的３５６名复苏专　

家通过讨论会、电话会议、在线或网上研讨会等形式　

对大量复苏研究与文献进行了为期３６个月的分析　

和探讨，并与ＡＨＡ心血管急救委员会和专业分会一　

起编写而成，是根据数以万计由同行讨论的复苏研　

究总结出的国际临床指南。新指南的建议确保了复　

苏措施的安全和有效性，并基于证据评价和专家的　

一致意见推荐了一些新的治疗方案。但新建议并不　

适用于所有施救者、所有病人和所有的突发场景：新　

指南出台也并非意味着过去使用的指南是不安全或　

无效的。复苏指挥者应根据病人情况针对性地选择　

指南所建议的相关措施。　

１．２推荐分级２０１０　ＡＨＡ　ＣＰＲ与ＥＣＣ指南是在　

２０１０国际复苏联合会（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ｌｉａｉｓｏｎ　Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ　

ｏｎ　Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，ＩＬＣＯＲ）的ＣＰＲ与ＥＣＣ治疗建议　

作者单位：３１００１６浙江杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医　院技能培训中心（张悦怡）；重症监护室（陈香萍、庄一渝）；急诊科　（施剑斌）　的基础上形成，将ＩＬＣＯＲ针对单个问题并基于循证　

的治疗建议进一步拓展至如何、何时提供治疗以及　

治疗提供者所需的培训等更为详细的内容。相关研　

究的证据水平数字分级系统（１ｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ．　

ＬＯＥ）已从２００５年的７级更新为５级，并根据措施、　

诊断和预后的类型分为好、良和差３个亚类。基于上　

述证据水平和证据质量将２０１０治疗推荐分为４级．　

删除了２００５指南中包含的不确定级别。具体分级如　

下：①Ｉ级（益处＞＞＞风险）：表示操作／治疗必须实施　

或给予；②ＩＩａ级（益处＞＞风险）：表示实施操作／提　

供的治疗是合理的；尚需一些客观资料的研究支持：　

③ＩＩｂ级（益处≥风险）：表示操作／治疗可以考虑；尚　

需较多客观资料的研究支持。相应登记的资料可能　

有帮助；④ＩＩＩ级（风险≥益处）：表示操作／治疗不应　

实施或给予，因其无益甚至可能有害。　

２　２０１０　ＣＰＲ与ＥＣＣ指南重大改变的主要内容　

２．１　ＣＰＲ步骤从气道一呼吸一按压（Ａ—Ｂ—Ｃ）更改为　

按压一气道一呼吸（Ｃ—Ａ—Ｂ）　

２．２继续强调提供高质量ＣＰＲ的一些举措，包括：　

快速、用力按压；尽可能减少对按压的干扰：每次按　

压后使胸廓充分回弹和避免过度通气。　

２．３建议按压时胸部至少下陷２英寸即５　ｃｍ（２００５　

指南建议按压深度约为１．５～２英寸，即３．７５～５　ｃｍ）　

２．４建议按压的频率至少应达１００次／分（２００５指南　

建议按压频率约为１００次／分）　

２．５创建了简化的成人ＣＰＲ通用流程（见图１）。　

３基础生命支持　

基础生命支持（ｂａｓｉｃ　ｌｉｆｅ　ｓｕｐｐｏｒｔ，ＢＬＳ）是挽救　

心脏骤停患者生命的最基本措施，成人ＢＬＳ基本内　

容包括识别突发心脏骤停情况、启动急救反应系统、　

早期实施高质量的ＣＰＲ以及对有指征者快速实施　

除颤。　

３．１　２０１０　ＣＰＲ与ＥＣＣ指南中关于ＢＬＳ的关键性　

改变　全科医学临床与教育２０１１年１月第九卷第１期Ｃｌｉｎｉｅａｌ　Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｊａｎ．２０１１．Ｖ０１．９．Ｎｏ．１　

图１成人ＢＬＳ简化流程（２ｏｌｏ指南）　

３．１．１简化了ＢＬＳ流程，“看、听、感觉”的动作已从　

流程中删除　由于实施“看、听、感觉”具有不协调性　

且非常耗时，２０１０　ＣＰＲ与ＥＣＣ指南建议，对于任何　

无反应、无呼吸或无正常呼吸（如仅为喘息）的成人　

患者应立即启动急救反应系统并开始胸外按压。　

３．１．２鼓励未受过培训的施救者实施单纯手按压　

（单纯胸外按压）式ＣＰＲ对于未经过培训的施救　

者来说。单纯手按压式ＣＰＲ较易实施，且急救中心　

调度员更易于通过电话实施指导。　

３．１－３　给予呼吸复苏前先开始实施心脏按压（即使　

用Ｃ—Ａ—Ｂ顺序代替Ａ—Ｂ—Ｃ）　鉴于安置头部位置、　

实施口对口呼吸或获取与装备皮囊一面罩装置行呼　

吸复苏等均非常耗时，因此可立即开始胸外按压。从　

３０次按压而不是２次呼吸开始．以减少实施第一次　

按压的时间延搁。　

３．１．４更加关注确保高质量ＣＰＲ实施的方法与措　

施包括恰当的按压速度与频率、按压后胸廓的完　

全回弹、减少按压的停顿或干扰以及避免过度通气。　

培训时应重点关注按压的正确实施。　

３．１．５强调多科协作的高效复苏团队的组建复苏　

时需要一支受过良好训练的施救者组成的高效团队　

来提供包括胸外按压、气道管理、呼吸复苏、节律识　

别、除颤和使用恰当药物等多项措施。医务人员应关　

注复苏团队的组建以使各项抢救措施能在第一时间　

内付诸实施。　

３．２　２０１０　ＣＰＲ与ＥＣＣ指南中继续关注的ＢＬＳ的　关键内容　

３．２．１　早期识别突发成人心脏骤停应基于对病人　

意识的评估和正常呼吸是否缺失来早期识别成人的　

突发心脏骤停。患者最初可表现为喘气式呼吸或有　

癫痫样发作，这些非典型表现常使施救者困惑而导　

致呼救或开始ＣＰＲ的延搁。　

３。２．２尽量减少对有效心脏按压的干扰应尽可能　

减少对按压的干扰或中断直至自主循环恢复或复苏　

终止．任何不必要的按压中断（如呼吸复苏时作不必　

要的较长时间停顿）均可降低ＣＰＲ的有效性。　

３．２－３淡化专业施救者实施脉搏检查的重要性检查　

脉搏是一项较为困难的操作．即便是受过良好训练　

的专业施救者，在病人血压异常降低或缺失时，对有　

无脉搏的判断也常不准确．因此专业人员应用不超　

过１０　ｓ的时间来检查脉搏。即便对随后发现并未发　

生心脏骤停的患者实施了胸外按压，也很少会导致　

严重损伤。而非专业施救者不要作判断脉搏的尝试，　

当发现成人突然倒下．经评估没有反应、没有呼吸或　

呼吸不正常时．即视其为心脏骤停。　

３－３成人、儿童和婴儿ＢＬＳ关键内容总结见表１翻　

４电学治疗　

２０１０　ＣＰＲ与ＥＣＣ指南对于起搏、电复律和除颤　

有一些新增加的内容，其目的为改善突发心脏骤停　

和致命性心律失常患者的生存率。　

４．１　院内外急救中结合除颤仪（ａｕｔｏｍａｔｅｄ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｄｅ－－　

ｆｉｂｒｉｌｌａｔｏｒ．ＡＥＤ）使用的重要性　使用ＡＥＤ是院前　

急救生存链中非常重要的环节，为使患者获得较好　

的生存机会．在心脏骤停的当时应立即实施３项措　

施：启动急救反应系统、提供ＣＰＲ和使用除颤仪。可　

考虑在院内环境下配备ＡＥＤ，尤其是当员工无节律　

识别技能时或在非经常使用除颤仪的区域，以便尽　

早实施除颤（目标为：病人倒下的３　ｍｉｎ内实施除颤）。　

４．２　ＡＥＤ的使用范围包括婴儿　如果有条件，施救　

者用ＡＥＤ对１～８岁儿童进行除颤时，应尽可能使用　

有儿童剂量衰减系统的ＡＥＤ。如果无法获得上述　

ＡＥＤ。应使用标准ＡＥＤ。对于婴儿（＜１岁），最好使用　

手动除颤仪　如无法获得手动除颤仪，则使用有儿童　

剂量衰减系统的ＡＥＤ。如果上述类型的机器均无法　

获得，可使用无剂量衰减器的ＡＥＤ。　

４．３先除颤还是先进行ＣＰＲ除颤前先实施ＣＰＲ　

能否改善心脏骤停者的预后目前尚未有定论。如果　

现场有２位施救者，一人应开始ＣＰＲ，同时另一人　

应尽快获取除颤仪并准备除颤，如果病人在监护状　全科医学Ｉ临床与教育２０１　１年１月第九卷第ｌ期Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｊａｎ．２０１　ｌ，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．１　

表１　成人、儿童和婴儿ＢＬＳ关键内容建议　

内容　识别　成人　儿童　婴儿　

ＣＰＲ顺序　

按压频率　

按压深度　

胸壁回弹　

按压中断　

气道　

按压与通气比　（放置高级气道之前）　

通气：由未受过培训或受训后　技术不熟练的施救者实施时　

已放置高级气道设施的按压　与通气比（专业施救者）　

除颤　没有反应（所有年龄段）　

没有呼吸　呼吸不正常　（如仅有喘气）　

１０　ｓ内未触及脉搏（仅限专业施救者）　

ＣＡＢ　

至少１００次／分　

至少２英寸（　５　ｃｍ）　没有呼吸或仅有喘气　

ＣＡＢ　

至少前后径的１／３深度，　约为２英寸（５　ｃｍ）　

按压之间使胸壁完全回弹专业施救者每２分钟更换按压人员　

尽可能减少按压的中断尽量限制中断的时间在１０　ｓ内　

头后仰一托下颌法（专业施救者：怀疑创伤时用下颏前冲法）　

３０：２（１人或２人法）　单人复苏：３０：２　专业施救者２人法：１５：２　

仅实施胸外按压　至少前后径的１／３深度　约为１．５英寸（４　Ｃｎ１）　

单人复苏：３０：２　专业施救者２人法：１５：２　

每６～８　ｓ给１次呼吸（８～ｉ０次呼吸，分），与胸外按压不同步　每次呼吸用１　ｓ，有可见胸廓抬起　

尽快连接和使用ＡＥＤ，除颤前后尽可能减少胸外按压的中断，每次放电后立即继续从胸外按压开　始做ＣＰＲ　

态下，发现室颤到实施除颤的时间应控制在３　ｒａｉｎ　

内。　

４．４对室颤者实施１次除颤结合ＣＰＲ的流程未改　

变　施救者应尽可能缩短心脏按压停顿与实施除颤　

之间的间隔，并在放电完成后立即开始ＣＰＲ，因为　

越来越多的证据提示，即便是短暂的ＣＰＲ中断也是　

非常有害的。　

４．５　除颤与复律的机器波形与剂量选择　

４．５．１　波形　过去ｌ０年的研究和临床实践显示，除　

颤或复律时使用双相波机器比单相波更为有效；但　

尚缺乏不同类型的双相波之间进行比较的临床资　

料。　

４．５．２剂量　除颤或复律时的能量应选择逐渐递加　

还是固定目前尚不明确。如果首次放电终止心律失　

常的努力未获成功，则可考虑选择更高剂量。单相波　

除颤的建议剂量为３６０　Ｊ，双相波可选择制造商为　

对应波形所推荐的１２０～２００　Ｊ，或使用默认的２００　Ｊ。　

电复律的剂量根据心动过速的类型而有所不同：如　

为规则的窄波心动过速（阵发性室上速或房扑），初始　

剂量常选择５０～１００　Ｊ即已足够，无效时可逐渐递　

加：不规则的窄波如房颤时可选用１２０～２００　Ｊ（双相　

波），单相波机器可选择２００　Ｊ；规则的宽波心动过　速如室速可用１００　Ｊ：不规则宽波如尖端扭转型室　

速时应选择非同步除颤的剂量。　

４．６起搏的指征　不主张在停搏型心脏骤停患者　中常规应用起搏，因其不能改善患者的出院存活率。