肾实质性高血压的发病机制与针刺降压的相关研究进展

１．３血管活性物质改变 肾组织中生成的前列 环素（ＰＧ）、激肽及一氧化氮（ＮＯ）等，可引起血管扩 张，降低血压［５］５。而在肾实质疾病时，髓质分泌这些 物质减少，导致血压增高。
花生四烯酸（ＡＡ）的环氧化酶代谢产物前列腺素 Ｅ２（ＰＧＦ＿，２）能与血管壁上受体ＥＰ２、ＥＰ４结合，前列环 素（ＰＧｌ２）能与血管壁上受体ＩＰ结合，在肾内扩张肾 血管，松弛系膜细胞，增加肾血流量，促进肾对水和钠
１．５利钠肽作用减弱 肾实质疾病时，肾单位 减少，利钠肽作用减弱，体内水钠潴留加重。
１．６胰岛素蓄积及抵抗肾衰竭患者，体内胰 岛素降解减少，血中胰岛素水平增高；同时，机体出现 胰岛素抵抗，也易导致高胰岛素血症。胰岛素能刺激 血管平滑肌细胞肥大，增强血管应答性，并使管壁增 厚，管腔变窄，增加血管阻力；胰岛素还能刺激Ｎａ十一
一氧化氮（ＮＯ）具有强大的扩血管作用。内皮细 胞通过Ｌ一精氨酸途径合成内源性舒张因子即ＮＯ。 在生理情况下，内皮细胞合成Ｎ０，维持血管的主动扩 张状态，使体动脉血压下调。在肾脏，ＮＯ的合成受阻 将升高肾血管紧张度，降低ＰＢＦ和ＧＦＲ［６］。此外， ＮＯ还可以通过对肾小管的调节增加尿钠的水平［７｜。 在高血压和肾脏病的实验动物模型中，Ｌ一精氨酸／ ＮＯ通路的异常及血管张力的改变被发现。因此ＮＯ 异常减少可引起肾性高血压㈨８。
分地参与了肾性高血压的形成。其理由是：（１）轻中 度肾衰竭有高血压的患者，血浆肾素活性和ＡｎｇｌＩ的 浓度是增加的，并有与高血压严重程度相关的趋势。 （２）晚期肾病需要透析维持生命的患者几乎均有高血 压，大多数能通过透析排出过多的钠而控制血压，此 为容量依赖性高血压，还有少部分患者经透析尽管容 量很正常，但不能控制血压，肾素和ＡｎｇｌＩ的水平仍很 高，此为肾素依赖性高血压。近来的研究发现，血压增 高和血压正常的晚期肾脏疾病患者，血浆肾素水平有重 叠，这表明血浆肾素水平不是决定血压的唯一因素。
所谓肾性高血压系指肾实质病变和肾血管病变 所引起的高血压，在继发性高血压中占首位。美国国 家健康和营养调查Ⅲ（ＮＨＡＮｌ强Ⅲ）数据显示：２０岁以 上普通人群１１％患有慢性肾脏病（ＣＫＤ）Ｅ１，２Ｊ。我国 资料显示：２０岁以上人群中ＣＫＤ患病率为７％～ １３％，且我国与发达国家不同的是，ＣＫＤ患者中以原 发性肾小球疾病占多数。在原发性肾小球疾病中，肾 性高血压的发病率为７５％～８０％；多囊肾病中肾性高 血压的发病率为６０％，慢性间质性肾炎中肾性高血压 的发病率为３５％【３，４１；由此可见，肾眭高血压发病率高， 是高血压病的一个重要组成部分。同时，肾性高血压预 后较差，是加速慢性肾衰竭进展最重要的危险因素。
内皮素（ＥＴ）是一种由２１个氨基酸残基构成的多 肽，是已知的最强的血管收缩剂，它在肾性高血压的 发病学中可能起一定作用。内皮素很可能通过旁分 泌和自分泌在局部对肾发挥作用。它对肾有三方面 的影响：（１）肾内皮细胞来源的内皮素使肾血管阻力 增加。（２）肾小球细胞来源使系膜细胞收缩和增生。 （３）肾小管上皮细胞来源的抑制内髓集合管对钠和水 的重吸收。总之，内皮素对肾血管和。肾小球的作用是 使肾血浆流量减少，肾小球滤过率降低，因而促进钠 和水的潴留，而对肾小管的作用正好与此相反，是抑 制对钠和水的重吸收。如果净作用是引起钠和水的 潴留，那么，内皮素对肾性高血压就是重要的。
４针刺治疗肾性高血压相关研究的不足
目前对于针刺治疗高血压的临床研究循证医学 级别较低，绝大多数研究病例数少，整体随机对照实 验少，导致结论可信度不高，且未有大样本试验单独 对针刺治疗肾性高血压的疗效展开观察；对于针刺降 压机制的研究方面，多数研究仅从某一侧面进行观 察，如观察服药前后ＮＯ、ＥＴ水平的变化等，由于肾性 高血压的发病机制较为复杂，单独某一指标的改变不 能提示中药降压的具体机制；动物试验方面，目前主 要采用“两肾一夹”的动物模型作为肾血管性高血压 的动物模型，而暂无肾实质性高血压的动物模型及相 关动物试验。
Ｋ＋ＡＴＰ酶，增加近端。肾小管Ｎａ＋重吸收，增加血容量。 １．７甲状旁腺功能亢进 肾衰竭患者甲状旁腺
素能导致血管平滑肌细胞胞浆内Ｃａ２＋浓度增加，增强 血管收缩，增加血管阻力。
２中医对肾性高血压病因病机的认识
传统中医无此病名，就其临床表现而言，可归属 于祖国医学的“眩晕、头痛、肾风、腰痛、水肿、尿浊”等 范畴。早在《素问·五脏生成篇》就有“头痛巅疾，下虚 上实。”的论述；《丹溪心法》有“无痰不作眩”的主张， 同时还有“淫欲过度，肾家不能纳气归元，使诸气逆奔 而上，此气虚眩晕也”的论断。指出了眩晕与。肾的关 系。这些记载对肾实质性高血压的病因病机认识及 辨证治疗均有较大指导意义。
王文远［１６］应用平衡针灸治疗高血压患者６０例， ２１ ｄ后有效率为９５％，提示通过周围神经的良性刺 激，调节了中枢中的心脏调节系统，使其很快恢复到 原来的平衡状态，间接地依靠患者自己来调节自己的 血压。卫彦等［１７Ｊ针刺人迎穴治疗高血压患者１２０例， 以血压、血清中超氧歧化酶（ＳＯＤ）和血清中丙二醛 （ＭＤＡ）为指标观察针刺效果，结果发现针刺人迎穴可 以有效的降低血压，增加ＳＯＤ含量，减少ＭＤＡ含量， 改善血管的抗氧化能力。以上研究未单独对肾性高 血压进行研究。
①上海中医药大学附属龙华医院肾内科（上海２０瘟盘查兰Ｑ！Ｑ生≥旦筮！！鲞筮≥塑ｇⅡ坠！：丛墼ｂ垫！Ｑ：婴：！！：№：兰
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的排泄；而前列腺素Ｈ２及血栓素Ａ２均能与血管壁上 ＴＸＡ２受体ＴＰ结合，发挥缩血管效应。肾实质疾病 时，ＡＡ代谢紊乱，缩血管产物增多或（和）扩血管产物 减少，即可导致血管收缩，血管阻力增加，对肾性高血 压的发生可能起一定作用。
１发病机制
肾实质疾病，尤其出现肾衰竭时，肾小球滤过率 下降，易发生水钠潴留，增高血容量；而且，还能导致 一系列神经体液因素失调，使血管阻力和（或）血容量
肾素一血管紧张素醛固酮系统（麟）活 增加，导致高血压，具体机制如下。 １．１
化肾实质疾病时，由于缺血可导致ＲＡＡＳ活化，血 管肾张素Ｉｔ（ＡｎｇＩＩ）及醛固酮生成增多。ＡｎｇｌＩ与血 管壁上血管紧张素１型受体（ＡＴ．Ｒ）结合，发挥缩血 管效应，导致血管阻力增加；ＡｎｇⅡ还能与近端、远端 肾小管及集合管上ＡＴ，Ｒ结合，醛固酮与远端肾小管 及集合管上醛固酮受体结合，增加钠重吸收，增高血 容量，导致血压的升高。有证据表明ＲＡＡＳ至少是部
参照历代医家论述，当今医家各有发挥。叶景 华∽Ｊ认为形成肾实质性血压偏高的原因虽多，但总的 不外乎内外因素，可归纳为肺脾肝肾阴阳气血失调， 以及风、火、痰、瘀、浊毒等致病因素互滞为患。叶任 高［１０］认为其病因病机为素体阴虚或湿热蕴结伤阴，导 致肝肾阴虚，肝阳上亢；或久病不愈，肝郁气滞，肝失 条达，血气不足，运行无力而郁滞；另～方面，由于阴 损及气或气损及阴，日久导致气阴两虚，气虚则血瘀， 阴虚易生热，热邪与水湿蕴结，又可形成湿热，导致湿 热瘀血交阻，从而形成恶性循环，因而血压持续升高。 郑红刚【ｌｌ Ｊ提出“瘀毒伤肾”是肾实质性高血压的主要 病机，外感热邪与湿邪相合，或饮食劳倦伤及脾胃，水 湿泛滥，水湿不去，酿毒生热，毒邪内蕴，气血不畅，而 成瘀毒之证，瘀毒上犯清窍而见眩晕。饶向荣等【１２Ｊ在 长期的临床研究中发现，肾实质病变所致高血压，中 医辨证多属气虚血瘀，水湿内停。其主要的病机为。肾 实质病变所致高血压患者脾。肾受损，水湿失其健运， 而停于体内，气虚推动无力，血脉瘀阻而挛急，或出现 清阳不升，浊阴上逆之证候。顾左宁等［１３］认为肾实质 性高血压的中医病机主要为肝阳上亢，气血亏虚，痰 湿郁阻，气滞血瘀，属本虚标实，虚实夹杂之证。冯国 标【１４Ｊ认为肾实质性高血压多由于阴阳平衡失调，木少 滋荣而肝阳偏亢，内风时起而致，故以阴虚为本，阳亢 为标，病变在肝，根源在肾；病机为肝肾阴虚，肝阳上亢。
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·著名中·西医论肾病·
肾实质性高血压的发病机制与针刺降压的相关研究进展
邓跃毅① 张先闻①
邓跃毅，男，１９６５年生，主任医师、教授、博士生导师。现任上海中医药大学附属龙 华医院肾脏科主任，上海中医药大学中医肾病学术带头人；兼任中国中西医结合学会肾 脏疾病专业委员会常务委员兼秘书，世界中医药学会联合会内科肾脏疾病专业委员会 常务理事，中华中医药学会肾病分会常务委员，上海市中西医结合学会肾脏病专业委员 会副主任委员，上海市中医学会肾脏病专业委员会副主任委员，《中国中西医结合肾病 杂志》副主编，台湾长庚纪念医院客座教授。参加国家科技部“十五”攻关项目“ＩｇＡ肾 病中医证治规律研究”，国家重点基础研究计划（“９７３”计划）项目“中医防治慢性肾衰竭 临床方法的系统生物学研究”，国家科技支撑计划项目“中医综合方案治疗膜性肾病多 中心、前瞻性临床研究”，以及国家自然科学基金项目“蝉花菌丝有效组份影响肾纤维化中小管上皮逆向分 化的蛋白质组学研究”等多项课题。曾获上海市科技进步二等奖、中国中西医结合学会科技奖三等奖等； 参编专著６部，发表学术论文６７篇。
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３针刺降压的相关研究
针灸是中医传统的疗法，基本上是以经络学说作 为辨证论治的理论依据。大量的临床资料显示，针灸 治疗高血压病具有一定的疗效，特别是此种疗法有效 而无毒副作用，目前越来越受到国内外医学界的重 视。近年来部分学者对针刺降压的机制也开展了部 分研究。
１．４内源性洋地黄样因子释放有慢性肾疾患 而又对钠敏感的高血压患者，容量扩张和外周血管阻 力之间存在着复杂的联系。近年来一些学者提出血 循环中的洋地黄样因子（ＤＬＦ）可能与此种联系有关。 ～般认为ＤＬＦ是一种具有类固醇结构的甾体激素， 它产生于肾上腺和下丘脑，与洋地黄的作用类似，能 抑制细胞Ｎａ＋一Ｋ＋ＡＴＰ酶，一方面可抑制肾对钠的 重吸收，因而促进肾对钠的排泄，使机体总钠水平趋 于正常；另一方面可增高周围血管阻力。由于ＤＬＦ 抑制血管平滑肌Ｎａ＋一Ｋ＋ＡＴＰ酶的活性，于是细胞 内Ｎａ＋增多，通过Ｎａ＋一ｃＦ＋交换，Ｃａ２＋外流减少，从 而导致平滑肌细胞内Ｃａ２＋浓度升高，血管平滑肌张力 增加。一些研究发现慢性肾衰竭和终末期肾病继发 高血压的患者，ＤＬＦ活性增高，可用佐证。