职工医疗保险政策问答
1、为什么要进行城镇职工医疗保险制度改革
一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负；二是对医患缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高，效率低，浪费严重，一些医疗单位在利益驱动下，开大处方、人情方、滥检查、乱收费，一些职工缺乏节约医疗费的意识，“小病大养”，“一人看病，全家吃药”；三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障，即使国有企业职工也基本上是以企业保险为主，职工医疗费用社会互济差，管理和服务的社会化程度低，新老企业之间，不同行业之间，职工医疗费无法统筹互济，职工医疗保障苦乐不均，阻碍了劳动力的流动和统一的劳动力市场的形成。另外，许多效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，引发大量社会矛盾。因此，医疗保险制度改革势在必行。
2、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是什么
按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，这次改革的基本思路，是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。
3、城镇职工基本医疗保险制度与现行的公费医疗、劳保医疗有什么区别
建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费医疗、劳保医疗制度的创新和机制转换，主要体现在四个方面：一是改变过去国家为
保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现福利保障到社会保障的转变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障的责任，实现权力与义务的统一；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，均衡了医疗保险基金的负担，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。
4、基本医疗保险的缴费基数是什么
我市《暂行规定》确定的基本医疗保险缴费基数是：用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数，职工以本人全年工资收入为缴费基数。职工工资收入高于当地职工平均工资的300％，以当地职工平均工资的300％为缴费基数，超过部分不计缴；低于当地职工平均工资60％的，以当地职工平均工资的60％为缴费基数。
5、企业和个人如何缴费
企业、民办非企业单位以本年度本单位职工工资总额为基数提取8％，其中6％由用人单位按月向医保经办机构缴纳，用于建立统筹基金，2％划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度工资总额的2％由用人单位代扣并全部计入其帐户。
6、为什么退休退职人员不缴纳基本医疗保险费
规定退休退职人员不缴纳基本医疗保险费，一是社会医疗保险的性质决定的，退休退职人员一般患病较多，是需要社会照顾的弱势人群。二是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的条件，参与市场竞争。三是考虑到退休退职人员在以前的工作期间，已经为社会作出
了贡献，退休退职后收入偏低，特别是现在已经退休退职的职工；没有足够的用于医疗支出的积累，医疗费负担较重。因此，我市医改方案除规定退休退职人员个人不缴纳基本医疗保险费外，还规定了退休退职人员划入个人帐户的金额和个人负担医疗费用的比例给予照顾。
7、什么是统筹基金最高支付限额
统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封项线”，是指在年度内一个参保人员发生的住院和规定病种门诊医疗费累加后可由统筹基金按比例支付的医疗费用的上限。最高支付限额以上部分医疗费用，则不属基本医疗保险解决范围，我市方案规定，最高支付限额以上部分医疗费用，通过重大疾病医疗补助办法解决。国务院在《决定》中提出，最高支付限额按当地职工平均工资的4倍左右确定，根据我们杭州的实际，规定了最高支付限额为4万元。
8、我市基本医疗保险统筹基金支付比例如何规定
我市《暂行规定》规定，起付标准以上，最高支付限额以下部分的住院和规定病种门诊医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。其中个人负担的比例分别为：起付标准以上至2万元，在职职工和协缴、终止人员负担20％，退休退职人员负担15%；2万元以上至3万元，在职职工和协缴、终止人员负担15%，退休退职人员负担10％；3万元以上至4万元（含），在职职工和协缴、终止人员负担10％，退休退职人员负担5%；符合原国家劳动人事部劳人险〔1983〕3号文规定的建国前参加革命工作的老工人，个人负担比例按退休退职人员减半执行，确有困难的，由用人单位给予解决。
9、为什么在不同等级医疗机构发生的医疗费，由个人负担的比例不同
我市《暂行规定》规定了在不同等级医疗机构发生的医疗费，由个人负担的比例有所区别。具体按第39条比例为基础：参保人员在三级及相应医疗机构发生的医疗费，由个人负担的比例为上述比例的120％；在二级及相应医疗机构发生的医疗费，由个人负担的比例为上述比例的100％；在其他医疗机构发生的医疗费，由个人负担的比例为上述比例的80％。其目的就是鼓励参保人员到低等级医疗机构就诊，节约医疗费用开支。
10、对住院和规定病种门诊计算起付标准有何规定
参保人员每次住院均设起付标准，对住院时间超过一年者，每旁若无人一年结算一次，计算一个起付标准。规定病种门诊医疗费当年度累加后，计算一个起付标准。因转院或规定病种门诊在两家以上医疗机构发生的医疗费用，其起付标准按发生额大的医疗机构确定。
11、什么是基本医疗保险个人帐户
基本医疗保险个人帐户是医保经办机构或用人单位为参保人员建立的一种特殊帐户，医保经办机构或用人单位根据医疗保险的有关规定，将个人缴纳医疗保险费的全部和参保单位缴纳（提取）的医疗保险费的一部分划入个人帐户，该帐户资金只能用于支付参保人员本人的医疗费用，不能提取现金或移作他用。缴纳基本医疗保险费，并为自己建立基本医疗保险个人帐户的目的在于鼓励参保人员为年老、体弱、多病时积累一定的医疗资金，同时有利于增强参保人员的医疗
费节约意识。
基本医疗保险个人帐户资金全部归个人所有，结余滚存，并按国家有关规定计息。参保人员调动时，个人帐户随之转移；参保人员死亡后，个人帐户余额可按规定继承。
12、参保人员个人帐户建立和管理有何规定
（1）企业和民办非企业单位参保人员的个人帐户暂由用人单位建立和管理，医保经办机构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建立和管理；
（2）破产（终止）企业的退休退职人员个人帐户由接受单位或被委托单位建立和管理；
13、个人帐户的资金来源
（1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户；
（2）用人单位以本单位职工工资总额为基数提取的2％部分，按职工不同年龄段（35周岁以下、35周岁至45周岁、45周岁至退休退职前、退休退职后至70周岁、70周岁以上）划入个人帐户；
（3）个人帐户资金产生的利息。
14、个人帐户支付有哪些规定
个人帐户的资金用于支付参保人员符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费和住院、规定病种门诊中按规定由个人负担的部分医疗费用。具体支付办法为：
（1）由用人单位建立个人帐户的参保人员发生普通门诊医疗费或住院、规定病种门诊在起付标准以下部分医疗费用时，首先从其个
人当年帐户支付，个人当年帐户不足支付后，由用人单位和个人分担。
（2）由医保经办机构统一建立个人帐户的机关、事业单位参保人员发生普通门诊医疗费或住院、规定病种门诊在起付标准以下部分医疗费用时，首先从其个人当年帐户支付，个人当年帐户不足支付后，由个人按规定的比例负担。
（3）协缴、终止人员和非正规组织就业人员发生的普通门诊医疗费，住院和规定病种门诊在起付标准以下部分医疗费以及起付标准以上按规定比例应由个人负担的部分医疗费，都在其个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由个人现金支付。
上述（1）（2）项由个人按比例负担的部分以及住院、规定病种门诊在起付标准以上应由个人按比例负担的部分医疗费，可在历年结累的个人帐户中支付，也可用现金支付。
15、参保人员怎样缴纳重大疾病医疗补助资金
用人单位发放工资的在职职工和发放基本养老多的退休退职人员，由用人单位代扣，并随基本医疗保险费按月向医保
16、重大疾病医疗补助资金支付有何规定
年度内每一参保人员发生的住院和规定病种门诊医疗费在4万元以上部分，主要从重大疾病医疗补助资金中解决，个人负担一定的比例。其中在三级及相应医疗机构诊治的医疗费，个人负担12％；在二级及相应医疗机构诊治的医疗费，个人负担10％；在其他医疗机构诊治的医疗费，个人负担8％。
参保人员不按规定缴纳重大疾病医疗补助资金的，其发生4万元
以上部分的医疗费用，重大疾病医疗补助资金不予支付。
17、参保人员发生的医疗费用如何结算
例一、某企业在职参保人员×××患病，年度内发生符合基本医疗保险规定的普通门诊费（包括各种检查、化验、药品等费用）2000元。假设其个人当年帐户资金为300元，企业与职工个人分担的比例分别为80％和20％，那么，该参保人员的医疗费用如何支付
1、按规定，发生的普通门诊医疗费首先从个人当年帐户中支付：
2000－300＝1700元
2、个人当年帐户用完后尚余1700元，由个人与用人单位分担。
①如在三级及相应医疗机构就诊，
个人负担为：1700×24％＝408元
单位负担为：1700×76％＝1292元
②如在二级及相应医疗机构就诊，
个人负担为：1700×20％＝340元
单位负担为：1700×80％＝1360元
③如在其他医疗机构就诊，
个人负担为：1700×16％＝272元
单位负担为：1700×84％＝1428元
3、超过个人当年帐户应由个人按比例负担部分医疗费，参保人员可用现金支付，也可用历年积累的个人帐户资金支付。
例二、某企业退休参保人员×××患病住院，发生符合基本医疗
保险规定的医疗费40000元。假定其个人当年帐户资金为500元，企业与退休人员分担的比例分别为85％和15％，那么，该参保人员的医疗费用如何支付
1、如该参保人员入住的是三级及相应医疗机构。
①起付标准为2000元，起付标准以下部分医疗费首先从个人当年帐户中支付：
2000-500＝1500元
个人当年帐户用完后，尚余1500元，由个人与用人单位分担：个人负担为：1500×18％＝270元
单位负担为：1500×82％＝1230元
②起付标准以上至2万元部分：
个人负担为：（20000－2000）×18％＝3240元
医保经办机构负担为：（20000－2000）×80％＝14760元
③2万元至3万元部分：
个人负担为：10000×12％＝1200元
医保经办机构负担为：10000×88％＝8800元
④3万元至4万元部分：
个人负担为：10000×6％＝600元
医保经办机构负担为：10000×94％＝9400元
2、如该参保人员入住的是二级及相应医疗机构。
①起付标准为1500元，起付标准以下部分医疗费首先从个人当
年帐户中支付：
1500-500＝1000元
个人当年帐户用完后，尚余1000元，由个人与用人单位分担：个人负担为：1000×15％＝150元
单位负担为：1000×85％＝850元
②起付标准以上至2万元部分：
个人负担为：（20000-1500）×15％＝2775元
医保经办机构负担为：（20000-1500）×85％＝15725元
③2万元至3万元部分：
个人负担为：10000×10％＝1000元
医保经办机构负担为：10000×90％＝9000元
④3万元至4万元部分：
个人负担为：10000×5％＝500元
医保经办机构负担为：10000×95％＝6500元
3、如该参保人员入住的是其他医疗机构。
①起付标准为1000元，起付标准以下部分医疗费首先从个人当年帐户中支付：
1000-500＝500元
个人当年帐户用完后，尚余500元，由个人与用人单位分担：个人负担为：500×12％＝60元
单位负担为：500×88％＝440元
②起付标准以上至2万元部分：
个人负担为：（20000-1000）×12％＝2280元
医保经办机构负担为：（20000-1000）×88％＝16720元
③2万元至3万元部分：
个人负担为：10000×8％＝800元
医保经办机构负担为：10000×92％＝9200元
④3万元至4万元部分：
个人负担为：10000×4％＝400元
医保经办机构负担为：10000×96％＝9600元
按照上述计算，该参保人员在不同等级医院住院，个人、单位和医保经办机构负担的医疗费见下表：
例三、某企业在职参保人员×××患重大疾病住院，发生符合基本医疗保险规定的医疗费10万元。假设其个人当年帐户资金为500
元，企业与个人分担的比例分别为80％和20％。那么，该参保人员的医疗费如何支付
1、如该参保人员入住的是三级及相应医疗机构
①起付标准为2000元，起付标准以下部分医疗费首先从个人当年帐户中支付：
2000-500＝1500元
个人当年帐户用完后，尚余1500元，由个人与用人单位分担，个人负担为：1500×24％＝360元
单位负担为：1500×76％＝1140元
②起付标准至2万元部分：
个人负担为：（20000－2000）×24％＝4320元
③2万元至3万元部分：
个人负担为：10000×18％＝1800元
医保经办机构负担为：10000×82％＝8200元
④3万元至4万元部分：
个人负担为：10000×12％＝1200元
医保经办机构负担为：10000×88％＝8800元
⑤4万元以上部分：
个人负担为：60000×12％＝7200元
重大疾病补助基金负担为：60000×88％＝52800元
2、如该参保人员入住的是二级及相应医疗机构。
①起付标准为1500元，起付标准以下部分医疗费首先从个人当年帐户中支付：
1500-500＝1000元
个人当年帐户用完后，尚余1000元，由个人与用人单位分担，个人负担为：1000×20％＝200元
单位负担为：1000×80％＝800元
②起付标准至2万元部分：
个人负担为：（20000-1500）×20％＝3700元
医保经办机构负担为：（20000-1500）×80％＝14800元
③2万元至3万元部分：
个人负担为：10000×15％＝1500元
医保经办机构负担为：10000×85％＝8500元
④3万元至4万元部分：
个人负担为：10000×10％＝1000元
医保经办机构负担为：10000×90％＝9000元
⑤4万元以上部分：
个人负担为：60000×10％＝6000元
重大疾病补助基金负担为：60000×90％＝54000元
3、如该参保人员入住的为其他医疗机构。
①起付标准为1000元，起付标准以下部分医疗费首先从个人当年帐户中支付：
1000-500＝500元
个人当年帐户用完后，尚余500元，由个人与用人单位分担，个人负担为：500×16％＝80元
单位负担为：500×84％＝420元
②起付标准至2万元部分：
个人负担为：（20000-1000）×16％＝3040元
医保经办机构负担为：（20000-1000）×84％＝15960元
③2万元至3万元部分：
个人负担为：10000×12％＝1200元
医保经办机构负担为：10000×88％＝8800元
④3万元至4万元部分：
个人负担为：10000×8％＝800元
医保经办机构负担为：10000×92％＝9200元
⑤4万元以上部分：
个人负担为：60000×8％＝4800元
重大疾病补助基金负担为：60000×92％＝55200元
按照上述计算，该参保人员在不同等级医院住院，个人、单位和医保经办机构负担的医疗费见下表：
18、参保人员因病能否自由选择定点医疗机构就诊
由医保经办机构统一建立个人帐户的参保人员，在医保经办机构确定的所有定点医疗机构，包括纳入定点的卫生服务中心（站）自主选择就医、购药；也可到定点药店购药，但处方药须持定点医疗机构开具的处方。
由用人单位建立个人帐户的参保人员的普通门诊，由用人单位根据本单位的具体情况和管理需要，在医保经办机构确定的定点医疗机构，包括纳入定点的卫生服务中心（站）和定点药店中选择确定不少
于5家，作为本单位的定点医疗机构和定点药店。参保人员可在本单位选择的定点医疗机构、定点药店中就医、购药，但在定点药店中购买处方药时，须持定点医疗机构开具的处方。
住院时，可在医保经办机构确定的所有定点医疗机构中自主选择。
19、参保人员就医时应随带哪些证卡
由用人单位建立个人帐户的参保人员看普通门诊时，按用人单位有关规定办理；住院时，需凭用人单位出具的《杭州市城镇职工基本医疗保险住院凭证》和本人身份证方可住院治疗。
20、临时外出人员就医有何规定
临时外出（包括因公出差、探亲或准假外出）人员在外地因患急症，可在当地一家非营利性医疗机构门诊或住院治疗，但住院患者须在入院起15日内持急诊住院证明，到医保经办机构办理登记手续。
在异地医疗机构发生的住院和规定病种门诊医疗费用，先由参保人员和用人单位垫付。住院后者在出院后，持医疗费收据、医疗费用明细帐单和病历等医疗文书（复印件），以及医疗机构等级证明，到医保经办机构办理申报手续，其符合规定的医疗费用，由医保经办机构按《暂行规定》第三十条至三十六条有关规定报销。发生的普通门诊医疗费先由个人垫付，属医保经办机构统一建立个人帐户的，持医疗费收据、医疗费用明细帐单和病历等医疗文书（复印件），以及医疗机构等级证明，由用人单位按月向医保经办机构办理报销；属用人单位建立个人帐户的，由用人单位按本单位规定输报销。
21、参保人员转诊转院有何规定
（1）重危病人或经多次检查会诊仍未确诊的疑难病症患者，确需转市内其他医疗机构诊治的，由原诊治的定点医疗机构的经治医师提出转院意见，经该定点医疗机构主管医疗保险工作的部门同意（盖章），可转入本市其他定点医疗机构诊治。
（2）经本市定点的三级及相应医疗机构多次检查会诊仍未确诊或已确诊而本市无治疗条件的疑难病症患者，需转省外（只限上海、北京）医疗机构诊治的，由定点的三级及相应医疗机构填写会诊病历，签署转院、转诊意见，经参保人员所在单位同意并报医保经办机构批准后，方可转省外有关医疗机构诊治。
（3）因急症在本市非定点医疗机构住院治疗，须在三日内（遇节假日顺延）持急诊住院证明，到医保经办机构办理登记手续。
22、本市转诊转院治疗费用报销有何规定
经审批同意转本市其他定点医疗机构治疗的，其发生的住院医疗费用（包括首家诊汉定点医疗机构发生的住院医疗费用）可连续计算。起付标准按发生费用较大的医疗机构确定，拨付比例按诊治的医疗机构分别计算。但转院后的跨年度住院医疗费，除可与上次住院医疗费全并计算一个起付标准外，均按第二年度出院的有关规定办理。
23、异地转诊转院治疗费用报销有何规定
参保人员因病经医保经办机构批准转省外（上海、北京）有关定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由参保人员和用人单位垫付，就医终结后，持《杭州市城镇职工基本医疗保险转院治疗审批表》、医
疗费收据、医疗费用明细清单和病历等医疗文书（复印件），到医保经办机构办理申报手续，其符合规定的全部医疗费用，先由个人自理10％后，再按《暂行规定》第三十条至三十六条中三级及相应医疗机构就医的有关规定报销。
不符合转外地治疗条件，或未经批准擅自去外地治疗的，所发生的医疗费等一切费用基本医疗保险基金不予支付。
24、什么是规定病种
规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。
25、由用人单位建立个人帐户的参保人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费报销有何规定
参保人员普通门诊医疗费和统筹基金支付的起付标准以下部分医疗费，先由个人垫付后，回单位报销。报销方法：先从其个人帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由用人单位和个人共同负担。在职职工个人负担20％左右，超过30％的须经职代会讨论通过；退休退职人员个人负担15％左右，超过20％的须经职代会讨论通过；建国前参加革命工作的老工人个人负担5％左右，确有困难的，由用人单位给予解决。
26、参保人员在定点医疗机构住院是否要缴押金
定点医疗机构在接收参保人员住院时，可适当收取医疗费用预收款。预收款总额原则上应为预计医疗费总额减去统筹基金可能拨付额
后的余额部分；不属于基本医疗保险开支范围的费用，由定点医疗机构另行收取。
27、我市使用“甲类目录”与“乙类目录”药品有何规定
按照我市《暂行规定》和《用药管理暂行办法》的规定，参保人员使用“甲类目录”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”药品所发生的费用，先由参保人员自理5％后，再按基本医疗保险的规定支付。
使用中药饮片所发生的费用，除国家规定的基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。
28、哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围
（1）主要起营养滋补作用的药品；
（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；
（3）用中药材和中药饮片泡制的种类酒制剂；
（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；
（6）劳动和社会保障部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
29、参保人员就医时用药量有何规定
定点医疗机构对参保人员就医用药应选择疗效好、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握药量：门诊急性病一般不超过三天量；慢性病一般不超过七天量；癌症、肺结核、糖尿病、精神病、高血压、肝炎不超过一个月量，住院患者出院带药一般不超过15天量。
30、哪些医疗服务设施费用基本医疗保险基金不予支付
按照国家规定，基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：
（1）就（转）诊交通费、急救车费；
（2）空调费（指不包含在住院床位费内，单独收取的空调费）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、
电冰箱费、微波炉费及损坏公物赔偿费；
（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
（4）膳食费（含药膳）；
（5）文娱活动费、书刊报纸费以及其他特需生活服务费用。
31、参保人员违反医疗保险规定怎么办
参保人员有下列行为之一的，医保经办机构除向直接责任人追回所发生的费用外，根据情节轻重，给予批评教育，直至停止享受基本医疗保险待遇。
（1）将本人的基本医疗保险证、卡和《专用病历》转借他人使用的。
（2）用他人的基本医疗保险证、卡和《专用病历》冒名就诊的；
（3）私自涂改医疗文书、单据和有关凭证，虚报冒领的。
（金融保险）金华市区城镇居民基本医疗保险政策问 答
金华市区城镇居民基本医疗保险政策问答 1、什么是城镇居民基本医疗保险？ 答：城镇居民基本医疗保险是政府组织实施，实行居民个人（家庭）缴费和政府补助相结合，以提供大病住院和特殊病种门诊医疗费用保障的壹种基本的社会医疗保障制度。 2、为什么要开展城镇居民基本医疗保险？ 答：市委、市政府高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，1996年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，2004年又实施了新型农村合作医疗制度，基本医疗保险体系不断完善。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民，这类人员主要集中在“壹老壹少壹残”等城镇困难群体，他们发生高额医疗费用时往往使个人和家庭难以承受，导致“因病致贫、因病返贫”。实施城镇居民基本医疗保险，是贯彻十七大精神和落实《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）文件精神的重大举措，有利于解除部分城镇居民见病就医后顾之忧，有利于实现人人享有基本医疗保障，促进社会和谐。 3、哪些人能够参加城镇居民基本医疗保险？ 答：市区（包括婺城区和金东区行政区域范围）的下列人员能够参加城镇居民基本医疗保险： （1）城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的城镇居民； （2）全日制高等院校、高中（包括职业高中、中专、技校）、城区街道范围内的初中和小学的在校学生（含借读生），不受户籍限制；（3）和参加城镇职工基本医疗保险三年之上人员共同在市区生活的
非市区城镇户籍的配偶及子女。 （4）村改居人员和被征地农民，可选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。 4、城镇职工基本养老保险缴费人员能否参加城镇居民基本医疗保险？ 答：城镇职工基本养老保险缴费人员，应按规定参加城镇职工基本医疗保险，不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。 5、参加城镇居民基本医疗保险是否有年龄限制？ 答：城镇居民基本医疗保险不设年龄限制，无论是呱呱坠地的婴儿，仍是已超过法定退休年龄的老人都能够参保。 6、城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少？ 答：在校学生和其他未成年人按照每人每年130元的的标准筹集，其中个人缴纳60元，财政补助70元；其他参保人员按照每人每年400元的标准筹集，其中个人缴纳260元，财政补助140元。 7、哪些参保人员个人不需缴费？ 答：城镇居民基本医疗保险对以下参保人员实行“零”缴费，其个人缴纳部分由政府全额补助：困难家庭学生（和教育部门困难学生资助政策口径壹致）、享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人。 8、哪些参保人员要全额缴纳医疗保险费？ 答：和参加城镇职工基本医疗保险三年之上人员共同在市区生活的非市区城镇户籍的配偶及子女（除在校子女外），其城镇居民基本医疗保险费由本人全额缴纳。
医保政策方面的问答 1、问：我是济南的退休职工，患糖尿病多年，现需住院治疗，请问应如何办理入院手续？ 答：您好！参保人住院时，应持医保卡到定点医疗机构住院处办理住院登记手续，并按相关规定交纳住院押金。若住院时无卡，应持单位介绍信原件、入院证复印件到经办机构开具无卡证明，并将无卡证明及时交给所住医院医保管理部门。感谢您的参与！ 2、问：我是一名退休职工，住院期间如何知道哪些项目是不能报销的？ 答：您好！参保人住院期间，定点医疗机构经治医生使用乙类药品及统筹基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目的费用时，应提前告知患者。发生统筹基金不予支付的费用时，应征得参保人的同意。感谢您的参与！ 3、问：我因病住院，现在即将出院，如何办理出院手续？ 答：您好！参保人出院时，应持医保卡办理结算手续，只需承担个人负担部分。感谢您的参与！ 4、问：我是一名退休职工，因骨折在某三级甲等医院住院一共花费40000元，为何医保才给报销25000元，个人负担了近40%？ 答：您好！住院总费用中需先扣除目录外项目和乙类项目
个人负担部分，剩余部分进入统筹报销范围。进入统筹费用报销范围后统筹基金支付比例如下： 感谢您的参与！ 5、问：我是一名参保人，请问住院费用中个人需负担哪些费用？ 答：您好！住院个人负担费用主要有以下四个部分： （1）目录外费用 （2）乙类项目个人负担部分 （3）统筹基金和大额救助金支付范围内个人应负担部分（含起付线） （4）超过大额封顶线以上的部分 感谢您的参与！ 6、问：为什么住在同一家医院的参保人交的起付线不一样？ 答：您好！目前我市职工医疗保险政策规定，参保人第一次住院起付线为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构700元，
承德市城镇职工医疗保险政策解答 1、缴费基数：个人缴费以上年度本人工资总额作为缴费基数（工资总额以国家统计局规定的口径为准，即除独生子女费、取暖费、防暑降温费以外的全部实发工资，包括误餐费）。 2、缴费比例：单位按上年本单位工资总额的6.5%缴费，个人按上年本人工资总额的2%缴费。工资总额低于[Community]平均工资的按社平工资缴费。 3、个人帐户划拨：在职人员45岁以下（含45岁）按本人上年工资总额的3.2%划拨（含个人缴费2%），46岁以上按本人上年工资总额的 3.4%划拨（含个人缴费2%），退休人员按本人上年退休费总额的3.8%划拨。个人帐户划拨随单位缴费而定，如单位年初一次性交足全年的单位缴费部分（6.5%），个人帐户一次性全部划入；如单位按半年、季、月缴费（单位6.5%部分），个人帐户按半年、季、月划入。 4、补充保险缴费：从2006年起，补充医疗保险个人缴费由5元/月提高到8元/月，提高部分有单位的由单位负责缴纳，无单位的由个人缴纳。 5、退休补缴是指参保职工达到法定退休年龄退休后，未达到最低缴费年限（含视同缴费年限）男30年，女25年，需一次性补缴至最低缴费年限。缴费方式：以承德市上年度职工[Community]平均工资×缴费率×[Community]平均工资增长率（7%），累计计算至最低缴费年限。 6、视同缴费年限：以2001年1月1日为最低缴费年限的计算期限，
以前国家承认的连续工龄时间视同缴费年限。2001年后按实际缴费年限计算。退休职工未达到最低缴费年限的，由用人单位和个人一次性缴费至最低缴费年限后，方可享受退休人员医疗保险待遇。 7、破产、改制单位参保：破产、改制后失业的在职职工由企业按上年度[Community]平均工资8.5%比例为其缴纳一年的基本医疗保险费（个人缴纳补充医疗保险费），同时接续以前的视同缴费年限并享受基本医疗保险待遇。一年后，职工可根据就业情况，随用人单位参保，也可以灵活就业人员身份继续参保，其缴费年限连续计算。 破产、改制企业内部退养职工在退养期间，有管理单位的，按在职职工缴纳医疗保险费；无单位、进入[Community]化管理的，按其参保时实际距退休年龄的年限（以年度计算，不足一年按一年）加十年缴纳基本医疗保险费及补充医疗保险费1440元，未退休前享受在职职工医疗保险待遇，办理正式退休手续后，享受退休人员医疗保险待遇。凡未达到最低缴费年限的，按规定补缴医疗保险费后享受。 为退休人员一次性缴纳医疗保险费，65周岁以下（含65周岁）的退休人员需要缴纳十年的医疗保险费，66岁至75周岁（含75周岁）的退休人员需要缴纳7年的医疗保险费，76岁以上的退休人员需缴纳5年的医疗保险费。缴费标准：以上年度[Community]平均工资为基数，单位缴纳6.5%、个人缴纳2%及补充医疗保险费960元。参保后凡未达到最低缴费年限的，按规定的标准和比例补缴医疗保险费后享受医疗保险待遇。 8、灵活就业人员参保：灵活就业人员是指居住在本市行政区域内、
医疗保险制度 医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。 我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险： (一)企业及其从业人员; (二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; (三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行 个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。 个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属 于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方 共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统 筹单位，实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同 缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的 5%7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本 人月工资总额的2%。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总 额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人 员月平均工资的60%，低于部分应当由本人缴纳的医疗 保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、 自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分，
日照市城镇居民基本医疗保险政策问答 一、城镇居民基本医疗保险的覆盖范围是什么？ 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。具体包括: （一）未成年居民。托幼机构在册儿童、全日制中小学校（包括职业高中、中专、技校）的在校学生、18周岁以下非在校少年儿童。城区学校的在校学生及在册儿童不受户籍限制，全部参加城镇居民基本医疗保险。18周岁以下非在校少年儿童参加城镇居民基本医疗保险，必须具有本市城镇户籍。 （二）老年居民。具有本市城镇户籍的男满60周岁、女满55周岁的人员。 （三）一般居民。具有本市城镇户籍，年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁的其他非从业城镇居。 居民居主 参保居民的年龄认定以居民身份证为准。 二、城镇居民基本医疗保险统筹标准、个人缴纳、政府补助是多少？ 符合参保条件的城镇居民，应于2008年10月1日至12月20日按年度缴纳下年度医疗保险费，享受下一年度基本医疗保险待遇。对2009年符合参保条件而未及时办理参保缴费的，可于2009年4月30日前补办参保缴费手续，但仍需缴纳全年医疗保险费，参保缴费后从次月起享受基本医疗保险待遇。以后参保或续保的，须补缴自城镇居民基本医疗保险制度实施以来或中断缴费期间欠缴的应由个人负担的基本医疗保险费，缴费次年起满6个月后方可享受基本医疗保险待遇。 三、城镇居民如何办理参保缴费手续？ 城镇居民办理参保登记时，需持户口簿或身份证原件及复印件，近期正面免冠1寸彩色照片2张等相关资料，填写《日照市城镇居民基本医疗保险参保人员登记表》。城市低保对象需同时提供由区县民政部门出具的城市居民最低生活保障证明；重度残疾人需同时提供残疾人证原件及复印件，对伤残证明等级不清的，由区县以上残联出具等级证明。 各街道（乡镇）的城镇居民，以村居为单位，统一组织到所在街道（乡镇）劳动保障事务所办理参保缴费。在社区居住的城镇居民，到所在社区办理参保缴费。各类学校、托幼机构的学生儿童，由所在学校、托幼机构负责集中办理参保缴费。 四、城镇居民参保缴费后可享受哪些基本医疗保险待遇？ 城镇居民基本医疗保险以大病统筹为主，重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗，适当兼顾一般门诊医疗和在校学生的意外伤害医疗。 （一）住院医疗待遇：在一个医疗年度内，参保居民因病发生符合“三个目录”规定范围内的住院医疗费用，在起付标准以上，最高支付限额以下部分，报销比为：一级医院60%，二级医院55%，三级医院50％。参保居民连续缴费每满3年，支付比例提高1个百分点，最高提高5个百分点。
职工医疗保险政策问答 1、为什么要进行城镇职工医疗保险制度改革？ 一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负；二是对医患缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高，效率低，浪费严重，一些医疗单位在利益驱动下，开大处方、人情方、滥检查、乱收费，一些职工缺乏节约医疗费的意识，“小病大养”，“一人看病，全家吃药”；三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障，即使国有企业职工也基本上是以企业保险为主，职工医疗费用社会互济差，管理和服务的社会化程度低，新老企业之间，不同行业之间，职工医疗费无法统筹互济，职工医疗保障苦乐不均，阻碍了劳动力的流动和统一的劳动力市场的形成。另外，许多效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，引发大量社会矛盾。因此，医疗保险制度改革势在必行。 2、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是什么？ 按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，这次改革的基本思路，是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。 3、城镇职工基本医疗保险制度与现行的公费医疗、劳保医疗有什么区别？ 建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费医疗、劳保医疗制度的创新和机制转换，主要体现在四个方面：一是改变过去国家为
保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现福利保障到社会保障的转变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障的责任，实现权力与义务的统一；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，均衡了医疗保险基金的负担，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。 4、基本医疗保险的缴费基数是什么？ 我市《暂行规定》确定的基本医疗保险缴费基数是：用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数，职工以本人全年工资收入为缴费基数。职工工资收入高于当地职工平均工资的300％，以当地职工平均工资的300％为缴费基数，超过部分不计缴；低于当地职工平均工资60％的，以当地职工平均工资的60％为缴费基数。 5、企业和个人如何缴费？ 企业、民办非企业单位以本年度本单位职工工资总额为基数提取8％，其中6％由用人单位按月向医保经办机构缴纳，用于建立统筹基金，2％划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度工资总额的2％由用人单位代扣并全部计入其帐户。 6、为什么退休退职人员不缴纳基本医疗保险费？ 规定退休退职人员不缴纳基本医疗保险费，一是社会医疗保险的性质决定的，退休退职人员一般患病较多，是需要社会照顾的弱势人群。二是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的条件，参与市场竞争。三是考虑到退休退职人员在以前的工作期间，已经为社会作出
合肥年度居民医保参保政策问答(doc 14页)
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答：居民参保为7月1日至9月20日；在校学生参保为8月25日至9月20日。逾期不予登记。 2、居民医保个人缴费标准是多少？ 答：居民医保个人缴费标准：（1）在校学生、少年儿童及18周岁以下居民每人每年个人缴费30元；（2）其他居民每人每年个人缴费120元。其中，A证低保人员和重症残疾人员每人每年个人缴费30元。 3、18周岁以下居民的年龄是怎么计算的？ 答：18周岁以下居民是指1993年10月1日（包括10月1日）以后出生的，截至2011年9月30日未满18周岁的居民。 4、重症残疾人员是指哪些人员？ 答：重症残疾人员是指经市残联鉴定的二级以上（包含二级）肢残；二级以上（包含二级）听力、语言残；二级以上（包含二级）智力残、视力残（不含低视力）、精神残、多重残等，持有市残疾人联合会核发的《中华人民共和国残疾人证》
最新城镇职工基本医疗保险报销政策（2017年版） 2017城镇职工基本医疗保险报销比例 一、门诊报销比例 城镇职工基本医疗保险参保职工，到医院门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。 举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。 二、住院报销比例 目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。 三、住院起付标准 三级含三级以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。 二级含二级专科医院：600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。 一级含以下医院：500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85% 退休人员支付：90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。 职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病，年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%，乙类为75%高精尖为70%。 【温馨提示】因为医疗保险实行属地管理原则，目前统筹层次为地市级。不同的省市，因为经济水平的不同。给予报销的比例也不同。具体报销比例可拨打当地社保局电话12333进行免费咨询。
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 (2013年12月15日起实施) 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。 医保法律法规条例全文 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险： （一）企业及其从业人员; （二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; （三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。 第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。 个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。 第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
医保常见政策问题问答 【综合】 问：居民医保参保者尚未领到医保卡的参保人员如何看病就医？ 答：医保卡、身份证、户口本均可作为居民医保参保凭证。未领到医保卡的参保人员因病住院时，可持身份证或户口本到定点医院看病就医。 问：应由第三人负担的医疗费用第三人不支付有没有救济渠道？ 答：合肥职工医保参保人员发生交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用，医保基金不予支付。医疗费用应由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人员（或家属）应向定点医疗机构提供详细情况，包括事情经过、当事人陈述、政府职能部门鉴定报告（或意见）和第三方责任人或医疗费用支付责任方（或担保方），由定点医疗机构向医保经办机构报告，经同意后由医保基金先行支付。已支付的基金根据有关法律向第三人追偿。 问：个人中断缴纳职工医保费怎么办？ 答：个体参保人员在连续中断缴费3个月以内续保的，补齐中断期间的医保费后即可恢复享受医保待遇，并连续计算缴费年限；连续中断缴费超过3个月至12个月的，补齐中断期间的医保费，自补
缴之月起6个月后恢复享受医保待遇，缴费年限可连续计算；中断缴费超过12个月的按首次参保处理，中断前缴费年限（含视同年限）不再计算。 问：基本医保不予支付费用诊疗项目有哪些？ （一）服务项目类：（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等。（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 （二）非疾病治疗项目类：（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。（2）各种减肥、增胖、增高项目。（3）各种健康体检。（4）各种预防、保健性的诊疗项目。（5）各种医疗咨询、医疗整定。 （三）诊疗设备及医用材料类：（1）应用正电子发射普扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。（2）眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（4）省物价部门规定不可以单独收费的一次性医用材料。 （四）治疗项目类：（1）各类器官或组织移植的器官或组织源。（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。（3）近视眼矫形术。（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
武汉地区大学生医保政策解答 1、武汉地区大学生居民医保的实施范围和对象有哪些？ 《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》（以下简称实施细则）规定，本市行政区域内，各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、分校、高等职业技术学院及科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称大学生)均属于参保范围和对象。 成人高校、电视大学等不属于全日制普通高等学校，其在校学生不参加本次大学生居民医保；自学助考的学生接受的不是普通高等学历教育，因此也不属本次纳入的范围，但可随普通市民和中小学生参加居民医保。另外，鉴于部队的特殊性质，国家和省要求对部队院校学生暂不纳入范围；外国留学生有专门的医疗保障渠道，本次也不参加大学生居民医保。 2、高校如何申请办理大学生居民医保？ 各高校携带机构批文、法人证书、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证、税务登记证等原件及其复印件，到所在区社会保险管理处（包括武汉市人力资源和社会保障局东湖新技术开发区分局，武汉经济技术开发区社会保险管理办公室，以下简称社保处）办理申请网上经办大学生参保居民医保(以下简称大学生医保)业务手续并领取网上申报用户名及密码。地处远城区的高校，按我市统一安排，到指定的社保处办理手续。 3、大学生参保信息如何申报？ 各高校通过网上申报系统，下载大学生电子信息模板，以学籍为依据，采集上传本校大学生信息，打印《大学生学籍花名册》并加盖学校公章，报所属区社保处审核备案。以后年度各高校只需为新入学的大学生办理信息申报。 4、大学生医疗保险资金如何筹集？个人缴费标准和财政补助标准是多少？ 大学生医疗保险资金通过个人缴费和政府补助共同筹集。大学生医保个人缴费标准为每人每年缴纳20元（重度残疾和低保家庭大学生个人缴费由高校给予补助），财政补助为每人每年100元。 5、大学生个人如何缴纳居民医保费？ 大学生个人缴纳的居民医保费由高校负责代收，并出具地税部门统一印制的专用凭证。 6、高校如何代缴参保大学生居民医保费？ 各高校应于每年9月1日至10月31日，通过网上申报系统，为本校参保大学生办理年度缴费申报业务，并代收参保大学生年度个人缴费。 年度缴费申报期内，每月20日前各高校通过网上申报系统进行月度缴费核算，确定月度代缴总金额。 社保部门将核算后的月度代缴总金额传送至地税部门，各高校应于次月15日前到所在区地税局领取税票，并按时足额缴费。
基本医疗保险管理 制度
基本医疗保险管理制度 为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 一、门诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。 2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。 3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。 2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。 4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其它项目名称替代收费。 5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。 6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。 三、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。 （3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
定西市城镇职工医疗保险政策问答 一、什么是城镇职工基本医疗保险？ 城镇职工基本医疗保险是指通过政府强制实施，由用人单位和职工双方共同缴纳保险费用来建立基本医疗保险基金，当职工因病需要治疗时，能够获得基本医疗服务费用补偿的一种社会保险制度。 二、哪些机构可以参加城镇职工基本医疗保险？ 全市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体经济组织（以下称用人单位）应当依照本办法规定参加城镇职工基本医疗保险，为本单位全部职工（含退休人员）或者雇工（以下称职工）缴纳医疗保险费。 无雇工的城镇个体经济组织、未在用人单位参加城镇职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加本市城镇职工基本医疗保险。 三、城镇职工基本医疗保险费由谁缴纳？缴费比例怎样？ 根据《定西市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（定政发〔2018〕16号）文件规定（下同），城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费比例为职工工资总额的6％，职工缴费比例为2％，退休人员个人不缴费；灵活就业人员选择缴费比例为4％或8％；个体经济
组织选择3％或6%的比例缴纳，其从业人员个人对应1％或2%的比例缴纳。 四、如何办理本地住院手续？ 参保人员在本地定点医疗机构住院，提供以下证件： 社会保障卡和身份证。 经医院医保办人员审核无误后办理入网登记，医疗终结在所住医院结算。 五、如何办理异地就医和费用报销手续？ 异地安置退休人员，异地长期居住人员，常驻异地工作人员，异地转诊人员（指符合参保地转诊规定的人员）需在异地（市外）就医时，向参保地社会保险经办机构提交异地就医申请，经办人员应即时审核确认并填写生成异地就医登记备案表。 异地就医参保人员应持社会保障卡就医，执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。出院时结清应由个人承担的费用；属于医保基金支付的费用，按异地就医结算有关政策执行。 六、我市城镇基本医疗保险住院费用起付标准、报销比例和最高封顶限是如何设置的？
医疗保险政策问答汇总 一、医院有指定部门负责医疗保险管理吗？有统一的审批管理流程吗？（全员知晓） 有。医保办公室负责，有统一的审批管理流程。 二、我院如何向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务？（全员知晓） 采取多种形式提供咨询服务：如电话咨询（），到医保办公室现场咨询， 医疗保险政策宣传栏，LED滚动屏宣传、医保工作手册。 三、医保病人几日内办理医保联网登记？(全员知晓）二日内到住院处办理医保登记联网。 四、未取得医保定岗医师资格的具有执业医师资格的医师，能否为医保参保人提供医疗服务？（医、护、技知晓）不能。 五、医保基金支付的有哪三大目录？（医、护、技、导医、门诊收费处、住院处知晓） 山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录。 六、基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录如何公示或查询？（医、护、技知晓） （1）医院门诊、病房医护工作站内查询（2）到医保办公室现场咨询（3）电话咨询（）（4）医疗保险政策宣传栏（5）LED滚动屏宣传（6）医保工作手册 七、遇到不熟悉的药品和诊疗项目等如何进行查询？（医师、护士知晓） 医院门诊、病房医护工作站内，可进入查询；也可咨询医保办公室。 八、医院进行医疗保险政策培训的措施有哪些？（医、护、技、导医、门诊收费处、住院处知晓） 〔1〕医保办组织执业医师学习医保政策并编印工作手册下发各个科室。 ⑵政策调整时，医保办通过院内网络、院周会等形式及时传达至临床各科室。 ⑶各科室负责人定期组织科内职工的医保政策学习培训。科室建立医保政策文件盒 ⑷医保办对各科学习情况进行监督检查。 ⑸新分配、调入的人员须经医疗保险政策培训、学习。 九、医保执业医师向患者应遵循的诊治原则是什么？（医师、护士知晓） 向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物 和适宜技术。 十、你如何控制病人的住院费用？（医师、护士知晓） （1）严格掌握收住院标准(2)合理提高病床利用率，提高病床周转率，缩短平均住院日。（3）
系统职工 基本医疗保险金缴纳管理制度 第一条为了保障职工基本医疗需求,为职工提供优质医疗服务，不断提高职工的健康水平。根据《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，结合实际，制定本制度。 第二条各单位按照《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，为所有正式职工、内退和退休职工参加基本医疗保险手续，按属地管理原则缴纳基本医疗保险金。 对新录用的大学生、复退军人、转业干部、新调入的职工，从起薪当月起参加本单位职工基本医疗保险。 职工（含内退和退休人员）死亡后，从死亡次月起停缴基本医疗保险金。 第三条凡参加基本医疗保险的单位，应到社会保险经办机构办理由劳动保障部门统一监制的《单位基本医疗保险证》、《职工基本医疗保险证》和《职工个人帐户储蓄卡》。 第四条各单位须在每年1月31日前到当地社保局医保经办机构核定参加基本医疗保险缴费基数和参保人数。 第五条基本医疗保险基金由单位和职工个人共同缴纳。单位缴费按职工本人工资的6%缴纳，职工个人缴费标准：在职职工和内退职工按本人工资的2%缴纳，已办理退休手续职工，从办理退休手续次月起，个人不再缴纳2%的医保金。 各单位的缴费标准报分局审核后，由各单位到当地社保部门缴费。 第六条各单位应按月以社保局医保经办机构核定的缴费标准按时缴纳医疗保险金。
第七条离休人员、老红军不参加医疗保险，原享有的医疗待遇不变，医疗费用由本单位报销。 第八条单位给退休人员缴纳医保金的基数，按上年度社保机构核发给本人的月平均退休金确定。 第九条职工（含内退和退休人员）死亡后，个人帐户的结余资金可用于供养直系亲属的医疗费至用完为止。 第十条职工应定期持《职工个人帐户储蓄卡》，到当地社保机构指定银行办理个人帐户登存手续。 职工患病应到当地社保机构每年向社会公布的，具有社保机构颁发的医疗服务资格证书定点医院、定点药店就医或购药。职工在定点医院门诊、定点社区医院就诊或在定点药店购药的，凭《职工基本医疗保险证》、《职工个人帐户储蓄卡》、就医或购药发票到社保机构指定的银行或所属储蓄所办理医药费报销手续。 第十一条职工患病住院发生基本医疗保险基金支付范围内的医疗费，其支付办法如下： （一）在起付标准以下，即：550元的部分，由个人自付，也可由个人帐户支付。在一年内多次住院的，在第一次550元的基础上依此递减15%。 （二）在起付标准以上，最高支付限额以下，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法共同承担。其
（金融保险）职工医疗保险 政策问答
职工医疗保险政策问答 1、为什么要进行城镇职工医疗保险制度改革？ 壹是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负；二是对医患缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高，效率低，浪费严重，壹些医疗单位在利益驱动下，开大处方、人情方、滥检查、乱收费，壹些职工缺乏节约医疗费的意识，“小病大养”，“壹人见病，全家吃药”；三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障，即使国有企业职工也基本上是以企业保险为主，职工医疗费用社会互济差，管理和服务的社会化程度低，新老企业之间，不同行业之间，职工医疗费无法统筹互济，职工医疗保障苦乐不均，阻碍了劳动力的流动和统壹的劳动力市场的形成。另外，许多效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，引发大量社会矛盾。因此，医疗保险制度改革势在必行。 2、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是什么？ 按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，这次改革的基本思路，是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。 3、城镇职工基本医疗保险制度和现行的公费医疗、劳保医疗有什么区别？ 建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费医疗、劳保医疗制度的创新和机制转换，主要体当下四个方面：壹是改变过去国家为保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现福利保障到社会保障的转
变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障的责任，实现权力和义务的统壹；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，均衡了医疗保险基金的负担，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。 4、基本医疗保险的缴费基数是什么？ 我市《暂行规定》确定的基本医疗保险缴费基数是：用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数，职工以本人全年工资收入为缴费基数。职工工资收入高于当地职工平均工资的300％，以当地职工平均工资的300％为缴费基数，超过部分不计缴；低于当地职工平均工资60％的，以当地职工平均工资的60％为缴费基数。 5、企业和个人如何缴费？ 企业、民办非企业单位以本年度本单位职工工资总额为基数提取8％，其中6％由用人单位按月向医保经办机构缴纳，用于建立统筹基金，2％划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度工资总额的2％由用人单位代扣且全部计入其帐户。 6、为什么退休退职人员不缴纳基本医疗保险费？ 规定退休退职人员不缴纳基本医疗保险费，壹是社会医疗保险的性质决定的，退休退职人员壹般患病较多，是需要社会照顾的弱势人群。二是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的条件，参和市场竞争。三是考虑到退休退职人员在以前的工作期间，已经为社会作出了贡献，退休退职后收入偏低，特别是当下已经退休退职的职工；没
城镇职工基本医疗保险相关管理规定 一、参保人因病凭医保卡（或遗失证明、身份证及复印件）可在我院门、急诊就医，并凭我院医师开具的处方到药房配药。 二、医疗保险卡丢失期间，门、急诊暂停使用个人医疗帐户，以现金方式结算；住院及门诊重症、慢性病登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。并告知患者到医保中心及时补办。 三、医保病人诊治中需掌握的几项原则 (一)、严格执行首诊负责制和因病施治原则； (二)、合理检查、合理治疗，合理用药，不断提高医疗质量，热心为医疗保险患者服务。不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗，不无指征用药、重复用药，不诱导参保人使用高档或贵重药品。 (三)、进行门诊检查应本着梯次原则，病情需要做大型检查，应告知患者，并征得患者同意。如就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，但必须在病历中注明。 四、医保病历保存要求 就诊记录清晰、准确、完整，建立门诊、收费明细记录。医保门诊专用处方保存2年，肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存3年，以供核查。 四、对门急诊、住院药品处方的要求 要严格执行医保用药目录，应优先选择疗效好、价格较低的品种。原则上不得开《药品目录》之外的药品，确因病情需要使用目录之外药品，应告知患者并征得患者同意后方可开出。即优先使用同类“甲”类药品，其次选用“乙”类，经病人同意使用自费项目时，在门诊处方上注明“患者同意使用”字样，并签字认可。 处方必须填写规范，不得缺项。经治医生应严格控制收容医保患者的用药情况、注意控制药品费用比例。 五、职工、退休人员在门诊治疗部分重症、慢性病主要病种 武汉市医保中心为方便职工、退休人员就医，减轻其医疗负担特规定了以下病种，在门诊发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金对职工按80%的比例支付、对退休人员按85%的比例支付： ⑴、慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗； ⑵、恶性肿瘤放化疗； ⑶、高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）； ⑷、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)；
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
医保政策问答（三）---医保扶贫政策 发文日期:2020年05月11日 寒亭区医保扶贫政策来了！ 一、贫困人员参加居民医保怎么救助 答：政府统一给享受政策的建档立卡贫困户、低保户、特困人员、贫困重度残疾人按规定给予补助，其中特困人员据实救助，其他人员按一档标准予以救助。 二、居民医保普通门诊怎么报销 答：实行签约制，在签约医院及村卫生室看病购药，没有门槛费，直接报一半，一年封顶450元。 三、居民医保住院怎么报销 答：参保人员在一级（乡镇卫生院）、二级（区级医院）、三级（市内人民、附属、中医等大医院）医院住院，门槛费分别为200元、600元、900元。其中在一级医院第二次住院门槛费为100元，第三次及以后无门槛费。一档缴费的，在市内可任意选择二级以下定点医院就医，到三级医院住院需办理转诊手续后，才能高比例报销。二档缴费的，在市内可任意选择定点医院住院，且在三级医院住院报销比例比一档的要高10%。 四、门诊慢性病报销比例如何 答：我市规定了高血压3期、糖尿病等38种门诊特殊慢性病病种，参保人员患规定范围内的慢性病，经区医保中心审核确认后，在选定的慢性病定点医院门诊发生的医疗费联网报销。其中，患Ⅰ、Ⅱ型糖尿病和高血压3期人员，在一级、二级医院就医的，一档报销比例分别为63%、57%；二档报销比例分别为73%、67%。其它病种一档缴费的，报销60%；二档缴费的，报销70%。 五、针对贫困人员大病保险怎么报销 答：大病保险与基本医疗保险一起实行联网结算，一次就在医疗机构报销完毕。大病保险对贫困人员有特殊照顾，门槛费只有5000元（一般人员是1万2），报销比例也比一般人员高10个百分点，报销上不封顶，抗肿瘤靶向药和特效药没有门槛费。 （非正式文本，仅供参考。若下载后打开异常，可用记事本打开）