急性肺栓塞后的并发症及临床过程
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龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 急性肺栓塞后的并发症及临床过程 作者：赵娜 陈虹 来源：《延边医学》2015年第12期
肺血栓栓塞症常简称为肺栓塞，是指一种发病凶险的致死性心肺疾病。急性肺栓塞临床表现缺乏特异性，曾经常被误诊、漏诊;但近年来，随着检测手段的发展、医务人员的对其认识的提高，肺栓塞从少见病被认识到是多发常见病[1-2]。溶栓与抗凝是急性肺栓塞主要的内科治疗手段，溶栓治疗仅建议对血流动力学不稳定且没有出血倾向的高危患者使用。现有的指南推荐急性肺栓塞的抗凝治疗至少为3个月[3]，但并没有对随访的频率、持续时间给出明确的建议。无论在抗凝治疗前还是抗凝治疗后，急性肺栓塞发作后幸存的患者将面临几个严重的临床并发症，例如复发的静脉血栓形成、肺动脉高压、动脉血栓事件、死亡风险的增加等。这些严重的并发症使得急性肺栓塞的长期临床过程变得复杂[4，6，15，23，27]。有研究表明，急性肺栓塞幸存的患者中，4年内有超过一半的人将遭受至少一种并发症所带来的痛苦[4]。本文将对急性肺栓塞的并发症及长期临床过程进行综述。
一、 复发性静脉血栓栓塞 静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成和肺栓塞，静脉血栓栓塞其发病率仅次于急性冠脉综合征和脑卒中[2]。并且对于有静脉血栓发作史的患者，其复发风险更大，复发性 VTE 在初发 VTE 后 6 ～ 12 个月内发生频率最高， 其累积发生率在 6 个月内为 10% ，1 年内为 12%[5]。一项包含869例有症状的肺栓塞患者的研究表示，5年内其复发VTE的累计发生率为22.0%[6]。复发性VTE重要的一项决定因素已经明确，即肺栓塞的发生是否存在可逆的危险因素，如：手术、创伤、制动、口服避孕药、妊娠[7-8]。据报道，在诱因不明的肺栓塞患者中，静脉血栓栓塞复发的风险比诱因明确的患者高2倍[4，7，19]。近几年来，一些研究致力于鉴别静脉血栓栓塞复发的若干临床变量，一项荟萃分析涵盖了15个有关临床研究（ 15000余例患者），结果表明，无论初发VTE 为病因清楚或病因不明， 与女性患者相比， 男性VTE 复发危险均增高约 50% [9]。而对于其他变量，如患者年龄、并发症、栓塞的位置和大小，遗传性血栓的形成倾向，抗磷脂抗体综合征对VTE 复发的影响尚没有取得一致意见[9-11]。对于试验室指标而言，目前认为停止抗凝治疗后D-二聚体水平的异常是静脉血栓栓塞复发的重要预测因子[12] 。
目前被大家认可的是：抗凝治疗可以有效的降低 PTE 复发率。VTE预防常用药物为维生素K拮抗剂和低分子肝素，用药疗程应结合患者VTE复发可能性和药物治疗引起的出血可能性等综合考虑[13];现行准则普遍认同对于诱因明确的肺栓塞患者抗凝治疗建议3个月;对于诱因不明的肺栓塞患者的最佳抗凝治疗时间仍在商讨之中[7-8]。对于新型抗凝药物而言，国外一项荟萃分析结果表明，与安慰药相比，阿哌沙班、利伐沙班和达比加群酯这 3 种新型口服抗凝药不但能明显减少 VTE 复发， 还能明显降低因VTE 复发引起的死亡; 而且， 与利伐沙班和达龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 比加群酯相比，阿哌沙班较少引起大出血等不良反应[14]。新型口服抗凝药有很多优点，但其风险效益情况以及在静脉血栓栓塞疾病预防中的应用方法仍需在临床试验中不断探索和完善。
二、慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH） CTEPH的确切发病率和患病率还不清楚，国外有文献报道其发病率为2-4%[15]，我国韩新鹏[16]等人得出的数据为5.24%。由于部分CTEPH患者早期血栓事件症状不典型，容易误诊、漏诊，因此估计CTEPH的发病率要高于现在的研究结果，具体仍需更多前瞻性的流行病学调查研究明确。
急性肺栓塞发生后的解剖学和血流动力学的不完全恢复，肺血栓栓塞的反复发作及与之伴发肺动脉原位血栓形成，血栓机化以及与之伴发的肺血管重塑是CTEPH形成中的三个重要阶段。这三个阶段顺次或同时出现，在发生、发展过程中相互重叠、相互作用。这些过程将导致进行性肺动脉高压和肺的通气/血流灌注失衡，进一步发展为呼吸功能不全、低氧血症、右心衰竭[17]。CTEPH的基本病理生理机制尚不明确。国内外有报道称仍有CTEPH的病人没有肺栓塞或深静脉血栓形成的病史[15-16，18-19]。CTEPH的临床表现细微，具有非特异性，急性肺栓塞发作后不明原因呼吸困难的患者，需高度怀疑为CTEPH。早期诊断可能会减轻血管病变的严重程度，通过其本身可以获得更好的治疗效果和生存改善[15]。
超声心动图是目前无创性筛选肺动脉高压的常用方法，根据其结果可进一步行影像学检查，主要包括：核素肺通气灌注扫描、胸部CT肺动脉成像、数字减影肺动脉造影等。肺动脉造影和右心导管检查仍然是目前诊断CTEPH的金标准。目前应用于CTEHP的治疗方法有：有肺动脉内膜剥脱、肺动脉内球囊扩张和（或）支架植入术、靶向药物治疗、肺移植及基础抗凝治疗等5种[18]。CTPEH的治疗目前多主张肺动脉血栓内膜剥脱术，该手术可以取得满意的近远期收益，极大促升了CTEPH患者的生存年限，提高其生活治疗[20]。另外，对于不能手术、围手术期及在该手术后仍存在持续性或再发肺动脉高压的患者，可以进行内科药物治疗，包括抗凝治疗、靶向药物治疗[18，21-22]。药物治疗主要改善患者症状，对于药物治疗能否改善患者生存率及预后仍需进一步研究。
三、动脉血栓栓塞（ATE） VTE和ATE传统上被认为是两个截然不同的疾病，有不同的病理生理机制、危险因素及最佳治疗时间和预后。然而一些研究发现在急性肺栓塞或深静脉血栓形成后，动脉血栓栓塞发生的风险会增加。Becattini [23]等人荟萃分析了近年来的这方面研究，结果得出诱因不明的静脉血栓栓塞患者与健康对照组相比，动脉血栓栓塞发生率比值为1.87;与诱因明确的静脉栓塞患者相比，动脉血栓栓塞发生率比值为1.86。针对首次发生肺栓塞的患者，有研究对其随访，结果表明每年动脉血栓事件发生率约3%，诱因不明的静脉血栓栓塞的患者发生率更高 [24] 。 龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 有假设称，共享机制对于静脉、动脉系统发生栓塞的影响。传统的心血管危险因素，如：高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟与静脉血栓栓塞风险增加相关。相反，静脉血栓形成的危险因素，如妊娠，口服避孕药，遗传性血栓性形成，已被证明与动脉血栓形成有影响，虽然影响较轻 [25]。并且诱因不明的肺栓塞患者动脉血栓风险更高，是支持这一假设的论据。但动脉血栓与静脉血栓之间的联系及作用机制有待进一步研究，这可能对急性肺栓塞患者的药物治疗、预防动脉血栓事件发生有所启示。
四、死亡风险 在急性肺栓塞发生后的几周里，血流动力学稳定的患者，直接与肺栓塞相关的死亡率约为2%-8%;血流动力学不稳定的患者，死亡率高达30%甚至更高[26]。死亡率除了受急性肺栓塞的血流动力学的影响外，急性肺栓塞后血栓形成的相关疾病、并发症同样对其有影响。尤其是不明原因的肺栓塞或伴发恶性肿瘤的肺栓塞患者预后更差[4，27]。其他导致急性肺栓塞后的死亡原因还包括严重心肺合并症，老年化等。国内一回顾性研究分析了125例急性肺栓塞患者的临床资料，得出以下结论：肿瘤史、卧床≥5天、晕厥、危险因素个数、心率等8个因素与急性肺栓塞患者住院期间的死亡有关[28]。为降低死亡风险，可建立急性肺栓塞患者预后模型，了解患者危险因素，制定个性化治疗方案，更好评估、改善患者预后，不过这尚需要大规模的前瞻性临床研究。
五、总结 急性肺栓塞后常复发静脉血栓，并且与慢性栓塞性肺动脉高压、动脉血栓栓塞及死亡的风险增加相关联，由于这些原因，或许急性肺栓塞可以被看作是一种慢性疾病，需进行长期规范的管理。有效的抗凝治疗可降低静脉血栓复发的风险;而慢性栓塞性肺动脉高压早期检测、诊断可得到更好的治疗效果和生存改善，但目前最佳随访频率和持续时间有待确定。目前迫切需要大规模的前瞻性临床研究，建立急性肺栓塞患者预后模型，制定个性化方案，改善急性肺栓塞患者预后、减少并发症、降低死亡风险。综上述，急性肺栓塞本是一种高发病率、高致死率的疾病，具有严重的并发症，所以急性肺栓塞的长期临床过程应引起我们高度重视，避免误诊、漏诊而带来的损失。
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