广州市职工生育保险就医确认申请表(2019年最新版)

生育保险报销申请表

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广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表

参保单位（或参保人）填写

参保单位 名称

参保人 姓名

社保号 个人电脑号

所在区

联系人

单位盖章 联系

参保的社保经办机构

申报理由

（在相应栏目上打√） 计划生育手术

急 诊

异 地 分 娩 异地产检

产 后 并 发 症

就医医院

医院级别

医疗

总费用

万 仟 佰 拾 元 角 分 万 仟 佰 拾 元 角 分

医 保 经 办 机 构 填写

受理人签名：

业务章：

年 月 日

说明：

办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，

所要求的资料列于申请表背面。

办理生育保险医疗费报销需携带资料

一、计划生育手术。

1、本报销申请表；

2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；

3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；

4、发票及医疗费用明细清单。

5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；

二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。

1、本报销申请表；

2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；

3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；

4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；

5、发票及医疗费用明细清单。

三、异地分娩（异地产检）。

1、本报销申请表；

2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院

级别及盖章；

3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；

4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；

WORD格式

专业资料整理

广州市职工生育保险就医确认申请表

单位名称（盖章）：

参保人姓名

未就业配偶

姓名 （不属未就业 配偶可不填此 行）

单位社保号

计生服务证

编号

产检选定

医院

人流 ( 引产)

选定医院

异地计生

选定医院

填表日期：

参保人 个人电脑号

联系电话

配偶身份证号码

经办人 单位经办人

联系电话

预 产 期 办理时孕周

申 请 选 定 医 院

分娩选定

医院

人流（引产） □门诊 □住院

就医

异地医院

地址

以下由经办机构填写

确认回执编

号

经办部门盖 办理人

章

办理时间

以下由选定异地医院填写

异地医院等级： □1 级（相当） □2 级（相当）□ 3 级（相当）

异地医院联系电话：

填写时间： 异地医院盖章

注：1．此表由参保人填写 （选定医疗机构办理的本市就医、 经办机构办理的异地就医填写一式二份） ，经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。

2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿ WORD格式

专业资料整理

生育就医确认申请指引

申办条件与人员范围：

参保缴费累计满 1 年（≥ 12 个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

申办时间：

一、妊娠满 12 周（即第 12 周开始）到分娩前；

二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受 12 周限制，在行流产或引产手术前办

理。

说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。

生育就医确认申办所需资料：

一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》 （医院前台办理一式二份） ；

职工生育保险生育医疗费用待遇申请表

姓 名

身份证件号码

单位名称 联系电话

发放方式 □ 社会保障卡

□ 银行账户 开户银行

账户账号

人员类别 □ 境内在职人员 □ 境外人员（外国人、港澳台人员）

□ 失业人员 □ 退休人员

□ 参保职工未就业配偶 （配偶姓名： 身份证： ）

待遇申领类别

产前检查 □产前检查 就医确认书 凭证编号

申请日期

分

娩 计划生育服务证号码 计划生育服务证发证机关 签发日期

年 月 日

生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构 签发日期

年 月 日

□ 阴式分娩 □ 剖宫产 □ 严重高危妊娠

胎儿数 分娩日期

个 年 月 日

终止妊娠 □ 妊娠4个月以下人流（门诊药流）或自然流产

□ 妊娠4个月（含）以上引产或自然流产 手术医疗机构名称 手术日期

年 月 日

计划生育手术 □ 放环 □ 取环

□ 绝育手术 □ 复通手术 手术医疗机构名称 手术日期

年 月 日

本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。

申领人（代理人）签字： 年 月 日

以下由生育保险定点医疗机构（社会保险经办机构）填写

办理意见

同意办理。

（确认机构盖章）

⽣育保险就医确认申请表怎么填

我们知道⽣育保险是职⼯在职期间可以享受的待遇的，职⼯在⽣育期间医院所花费的费⽤是可以进⾏报销的，那

么，⽣育保险就医确认申请表怎么填?下⾯就由店铺⼩编为⼤家解释⼀下相关内容，供⼤家参考学习，希望对于⼤家

有帮助。

⽣育保险就医确认申请表怎么填

1、此表由参保⼈如实填写，单位经办⼈携带此表及所要求的资料到市医保中⼼办理就医确认⼿续。

2、参保⼈参加⽣育保险累计缴费满1年以上、处于参保状态、符合国家和省⼈⼝与计划⽣育规定的，在施⾏⼈

流、引产⼿术前或怀孕满16周后，进⾏产前检查、分娩前，由单位经办⼈(代办⼈)到所属区医保经办机构申请办理

《⼴州市职⼯⽣育保险就医确认凭证》，办理时需提供《⽣育保险选择定点医院申请表》(须盖单位公章并填写上联

系⼈和电话)。如产检、分娩都在市内⽼⼋区，只能选择⼀家⽣育保险定点医院为产检和分娩的医院;如果产检、分娩

其中⼀项在市内⽼⼋区、另⼀项在两区两市(即番禺、从化、增城、花都)，可以分别选择⼀家市内⽼⼋区⽣育保险定

点医院和⼀家两区两市的⽣育保险定点医院就医，在选定医院门诊产检、住院分娩、妊娠引起的并发症或合并症住院

所发⽣符合规定的医疗费⽤按⽣育保险相关规定报销。

3、⽣育保险就医确认及申报⽣育定点医院须知

⼥职⼯参加⽣育保险满⼀年，且现是在保状态，在怀孕16周后，凡需享受产检、分娩等⽣育保险待遇的，须由⽤

⼈单位到市医保中⼼五楼服务厅办理就医确认及申报⽣育定点医院⼿续，领取《⼴州市职⼯⽣育保险就医确认凭

证》。确定就医医院后，⼀般不予更改。

4、办理就医确认时，需提供以下资料：

1.《计划⽣育服务证》(原件);

2.《⼴州市孕产妇保健系统管理⼿册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件;

3.⼩⼀⼨近期照⽚1张;

4.《⽣育保险选择定点医院申请表》⼀式⼀份(须盖单位公章并填写上联系⼈和电话)。

属于以下4种情况之⼀的，须先到单位所属社保经办机构备案后，再到市医保中⼼办理就医确认⼿续：