放射功能科

  • 格式:doc
  • 大小:42.50 KB
  • 文档页数:5

第二部分 综合服务功能
第三章 医疗质量
(二)医学影像质量管理(20分)

3.3.2.1医学影像(普通放射、CT、超声等)部门设置、布局、
设备设施符合《放射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊疗需要,
提供24小时急诊影像服务。(6分)
①《放射诊疗管理规定》文件
②布局图、检测评估报告、《放射诊疗许可证》
③设备清单、服务项目表
④科室人员排班表及分工(X线影像、CT能提供24小时检查服
务)
⑤科室人员排班表(超声检查能提供24小时检查服务)。
迎评建议:
认真学习《放射诊疗管理规定》,了解其内容,检查时做到心中有数
提供《医疗机构诊疗项目许可证》、《放射诊疗许可证》原件或复印件。
查阅所开展的检查项目,是否满足临床需要。
完善科室排班表(24小时排班)
提供24小时服务记录,在正常工作时间之外有急诊检查记录
3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员,人员梯队结
构合理。
①科室人员相关信息及各种资格证书;
②科主任资质档案
迎评建议:
科室配备的医师、技术人员和护士与医院规模和任务相符,能满足工作
需要。
科主任具备主治医师以上专业技术任职资格。
科室专业技术人员应有相关资质。准备科室人员资质证书的原件或复
印件 相关证书包括:任职资格证书、执业医师证书、执业护士
证书、放射工作人员证、医技人员上岗证等。
3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材,相关人员具备
紧急抢救能力,有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
①制订《科室紧急意外抢救预案》及抢救措施,科室人员要掌握
抢救措施
②配备急救所需药品、血压计、氧气筒
③制定与临床科室紧急呼救、支援的机制与流程,有相关人员的
通讯录。
迎评建议:

科室准备的相关材料

紧急意外抢救预案的材料(碘过敏、心肺复苏等)
与临床科室紧急呼救与支援的流程与机制的文字材料
抢救药品与器材的清单(现场必备紧急意外抢救药品、器材)
询问相关人员,考核是否具备紧急意外的抢救能力。
3.3.2.2建立规章制度,落实岗位职责,执行技术操作规范,实
行质量控制,定期进行图像质量评价。(5分)
3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范,落实岗位职
责,开展质量控制。
①科室工作制度
②技术操作规范
③科主任职责
④诊断医师职责
⑤技师及技术员职责
⑥查对制度
⑦熟知本人职责。
查阅相关资料,访谈1名员工,知晓岗位职责;有质量控制记录。
迎评建议:

建立科室规章制度,如科室工作制度、集体阅片制度、疑难及误诊病

例分析讨论制度、病例随访制度、质量管理制度、设备管理制度
等。制定技术操作规范具体到每一项目,尽量详尽。落实各类各
级人员岗位职责,应人人知晓.
开展质量控制,查阅质量控制记录:建立质控小组,组长由科主任担
任,成员包括高年资影像诊断医师、技师、影像设备维修人员等
。有质控记录,包括影像质量、诊断报告质控、设备运行情况、
工作中出现的医疗差错及医疗纠纷等,并有改进措施。

3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和
安全、防护性能,并符合有关标准与要求。
①CR、CT、50MA、500MAX线机操作规程(悬挂至机器旁),质量
控制方案,质控记录;
②有使用记录、有定期保养记录(工程师到场保养、维护及维修
记录);
迎评建议:
1 、设备定期校正和维护记录
2、设备运行记录(判断设备运行完好率)。
3、实地考查设备是否运行正常 (1、2两项务必落实到书面材料)
3.3.2.2.3采用多种形式,开展图像质量评价活动。
随机抽取若干张片(含片号)进行图像质量的评定及分析,有
相关记录、评定时间。
图像质量评价活动记录(书面材料)内容:时间、地点、参与人员、评价内
容及标准、评价结果与质量改进措施。
迎评建议:
图像质量评价
1、应有图像质量评价记录本,技术质控图像评价应有技术负责
人参加。
2、有两种以上形式开展图像质量评价活动,并有评价结果与改
进措施。
3、定期进行图像质量评价(形式一)
评价项目:摄片体位是否符合标准
胶片尺寸是否统一
图像放大比例是否统一
图像清晰度及对比度是否良好
评价图像质量,分析不合格片的原因,提出改进措施。
日常诊断读片评价图像质量(形式二)
从诊断角度,对影像质量进行评价,发现图像质量不能满足影像诊
断,及时与技术人员沟通,提出改进建议
3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病
例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。(5分)
3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范,有审核制度与流程。
①诊断报告流程
②审核制度
③诊断报告时限规定
④抽查5份2011.09-2012.09的诊断报告
迎评建议:
1、出具报告医师必须有执业医师资格证。
2、常规影像检查结果报告时间应≤2小时,急诊检查报告应≤30分钟

3、诊断报告按照流程经过审核,有审核医师签名。
3.3.2.3.2定期召开疑难病例分析与读片会。
①疑难病例分析制度及疑难病例分析记录(有病人的详细病例及
信息)
②读片制度及读片记录(有病人的实际病例信息),随访制度及
记录(有实际的随访病例及随访结果)。
迎评建议:
1、有重点病例随访与反馈制度,并有重点病例随访及反馈登记本。
2、定期召开疑难病例分析与读片会,一般每月一次,并有记录,主持人应
为科主任或主治以上医师。参加人员为影像科医师。
3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防
护、及工作人员职业健康防护等相关制度,遵照实施并记录。(4分)
3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制
度,医学影像科通过环境评估。
①医学影像设备定期检测、放射安全管理制度并有落实
②环境评估资料
③医学影像设备定期检测资料
3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。
①受检者防护制度及措施

实地考察:
影像检查室门口应设有电离辐射警告标志和工作指示灯
机房配备放射防护器材与个人防护用品
对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护

②放射工作人员职业健康管理制度及措施
提供放射人员每年的健康体检表、
影像科人员佩戴个人放射剂量计

③CR、CT检查流程(上墙)。
④危急值报告制度、范围及流程。