新冠病毒疫苗紧急使用知情同意书(正反打印,一式二份,签名者须按手印)

新冠疫苗接种知情同意书(未成年人版)疫苗接种知情同意书疾病介绍：肺炎（COVID-19）是一种新型急性呼吸道传染病，主要症状为发热、干咳和乏力，少数患者还会出现其他症状。

该病已经对全球公众健康构成了严重威胁。

为了控制疫情，适龄人群需要接种疫苗。

疫苗介绍：目前在未成年人中使用的疫苗包括XXX（包括成都生物、兰州生物、长春生物分包装）和XXX生产的新冠病毒灭活疫苗（Vero细胞）。

疫苗作用：接种疫苗可以刺激机体产生抗体，预防引起的疾病。

接种禁忌：接种疫苗的禁忌包括对疫苗或疫苗成分过敏、急性疾病、慢性疾病急性发作期、发热和妊娠期妇女等，具体请参照产品说明书。

不良反应：接种疫苗后可能会出现局部不良反应和全身不良反应，具体症状包括疼痛、瘙痒、肿胀、硬结、红晕、疲劳、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等，具体请参照疫苗说明书。

如果经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，可以按程序进行相关补偿。

注意事项：1.接种后需要留观30分钟，如果没有任何不适，可以离开接种现场。

如果接种后出现不适，请及时就医并报告接种单位。

2.如果没有按照疫苗说明书的程序完成接种，建议尽快接种。

免疫程序无需重新开始，补种完成相应剂次即可。

3.目前暂不推荐加强免疫，也不建议与其他疫苗同时接种。

4.建议使用同一个疫苗产品完成接种。

如果遇到疫苗无法继续供应或受种者异地接种等特殊情况，可以采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。

5.在接种前不需要进行新冠病毒核酸及抗体检测，接种后也不建议常规检测抗体作为免疫成功与否的依据。

6.与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。

接种后仍需要做好个人防护。

称、批号和有效期。

确认受种者健康状况符合接种要求，建议接种本疫苗。

请在下面栏目中进行选择，并在签名处签字确认。

健康状况：1.近几天内是否出现发热、腹泻等不适症状？2.是否对食物、药物等过敏？3.是否对疫苗成分过敏或者曾经在接种疫苗后出现过严重反应？4.是否患有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？6.在过去3个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？7.是否患有哮喘、肛周脓肿、肠套叠、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）、自身免疫性疾病（如甲亢）或血液系统疾病？8.在过去3个月内，是否接受过输血或血液制品或使用过免疫球蛋白？9.在过去14天内是否接种过其他疫苗？10.是否为哺乳期或妊娠期妇女？（仅问育龄妇女）11.是否有高血压等疾病？如是，测量血压值。

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。

该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。

一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。

2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。

3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。

4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。

5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。

6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。

二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。

2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。

3. 目前患有严重急性疾病的人。

4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。

5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。

6. 孕妇或有怀孕计划的女性。

三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。

2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。

3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。

4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。

四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。

我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。

签署日期：__________ 签名：__________。

新冠病毒防护知情同意书(打印版)本文档是针对新冠病毒（COVID-19）的防护措施的知情同意书。

为了保障您和他人的健康与安全，请仔细阅读并填写下列内容。

一、了解疾病风险新冠病毒是一种高度传染性的病毒，可能导致严重健康问题，包括但不限于肺炎、呼吸困难和死亡。

此病毒主要通过空气传播，也可以通过接触污染物体传播。

目前并无针对此病毒的特效治疗方法或疫苗可用。

二、接受防护措施为了降低感染和传播新冠病毒的风险，您同意并承诺：1. 遵守公共卫生部门和政府发布的所有新冠病毒防控指导和规定；2. 遵守个人卫生惯，如经常洗手、使用抗菌洗手液等；3. 保持社交距离，与他人保持至少1米的距离；4. 遵守佩戴口罩的要求，在公共场所和有人群聚集的地方必须佩戴口罩；5. 避免前往疫情严重的地区；6. 在出现任何与新冠病毒感染有关的症状时，立即就医并报告所属单位。

三、自愿参与您确认自己已充分理解新冠病毒的风险，并自愿参与防护措施。

您知晓在特殊时期，完全消除感染风险是不可能的，但参与防护措施可以减少风险。

四、责任豁免您同意自行承担因未遵守上述防护措施而产生的风险与后果。

对于因您的行为导致的自身或他人的感染和伤害，本机构和相关工作人员不承担责任。

五、隐私保护本机构将严格按照相关法律法规保护您的个人信息和隐私。

请确保您已经妥善阅读并理解上述内容，并同意遵守其中的规定。

如果您有任何问题或疑虑，请咨询医生或相关专业人士。

签署日期：_______________签字：_______________姓名：_______________备注：此份同意书的有效期为30天，您需要每月填写并提交新的同意书。

以上是本次的文档，如有其他问题请随时向我提问。

COVID-19病毒疫苗知情同意书尊敬的受试者：在参与COVID-19病毒疫苗临床试验之前，请您仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署同意书。

1. 试验目的：本临床试验旨在评估COVID-19疫苗的安全性和有效性，以帮助预防和控制COVID-19病毒的传播。

2. 自愿参与：您参与这项临床试验是完全自愿的。

您有权随时决定退出试验，并且无需提供任何理由。

退出试验不会对您产生任何不利影响。

3. 试验程序：在试验期间，您将接受COVID-19病毒疫苗的注射，并按照研究团队的要求进行定期随访和采样。

在此期间，您需要严格按照医疗团队的指导进行个人防护，以确保安全。

4. 风险和不适：虽然疫苗已经经过大规模试验，并被认为是相对安全的，但是仍然有一定的风险和不适可能出现。

常见的副作用包括注射部位疼痛、发热、头痛等。

请在注射后及时向医疗团队报告任何不适情况。

5. 数据收集和隐私保护：在试验期间，研究团队将收集您的个人和医疗信息，并将这些数据用于研究分析。

所有信息将严格保密，并按照适用的法律法规进行处理。

6. 其他事项：请在试验期间积极配合医疗团队的要求，并遵守相关的试验规定和指示。

我已经阅读并理解上述内容，并同意自愿参与COVID-19病毒疫苗临床试验。

我清楚地知晓在试验期间可能出现的风险和不适，同时明白我可以随时决定退出试验。

姓名：__________________日期：__________________请打印后签字，并将同意书交给相关医疗团队。

疫苗接种单位新冠肺炎感染防控工作指引一、接种场所要求（一）保持接种单位内空气流通。

加强开窗通风换气，必要时安装通风设备。

上、下午开诊结束后无人时使用空气消毒机或紫外线至少30分钟进行空气消毒。

每天至少2次使用500-1000mg/L的含氯消毒剂对物体表面（地面、桌椅、电脑键盘等人体常接触的物体）进行消毒。

（二）保持环境卫生清洁，进出口处、洗手间要配备足够的洗手液或免洗消毒液，保证水龙头等供水设施正常工作。

（三）使用过的口罩按感染性医疗废物收集处置。

二'预防接种人员防护（一）工作人员要实行健康监测，若出现发热、乏力、干咳及胸闷等疑似新型冠状病毒感染的症状，应暂离岗位，主动到就近的定点救治医院发热门诊就诊。

（二）工作人员应佩戴医用外科口罩，戴口罩前和摘口罩后须进行手卫生，口罩每4小时更换一次，脏污或潮湿后应立即更换；接种等重点岗位人员对每一位受种者实施服务前做好手卫生，建议使用速干手消毒剂。

三、受种者及监护人防护（一）受种者及监护人进入接种单位接受服务整个过程均须戴口罩；不能佩戴口罩的婴幼儿，尽量减少与他人近距离接触的机会O（二）受种者及监护人进入接种单位时须实施体温测量, 询问相关健康状况。

四'预防接种管理要求（一）通过短信、电话、微信群、QQ群、微信公众号和APP等方式合理预约、分时段接种，建立良好的接种秩序。

（二）加强新型冠状病毒感染的肺炎相关防控知识宣传教育。

（三）暂停组织家长课堂等聚集性活动。

（四）如发现发热者，劝导其及时到就近发热门诊就诊；如发现发热、乏力、干咳及胸闷等疑似新型冠状病毒感染的症状者，及时报告处置。

新冠疫苗接种知情同意书【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。

人感染新冠病毒后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。

多数患者预后良好，少数患者病情危重。

重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。

目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。

COVID-19疫苗接种知情同意书(未成年人版)我们理解，________________(下称“我”)将要接种2019冠状病毒疾病(COVID-19) 疫苗。

在我接种前，我们已经咨询过相关专业人员并获得了解答。

我已经仔细阅读了有关疫苗接种的信息并就下列问题与接种医生进行了讨论：1. 我们知道COVID-19疫苗接种牵涉到风险，例如注射部位疼痛、发热、头痛、肌肉疲劳等副作用。

我已经了解到可能有其他未知的副作用或并发症。

不过，我理解这些副作用并不常见，而我若不接种疫苗将面临更大的风险。

2. 我们知道完全预防 COVID-19 不是 100% 可行的，但接种COVID-19疫苗可以显著降低感染风险。

此外，接种对抗COVID-19已经变异的新病毒株是非常必要的。

3. 我会在接种后继续保持社交距离和佩戴口罩等防护措施，以避免病毒的传播。

4. 我理解如果我属于 COVID-19 感染高风险人群，那么接种COVID-19疫苗具有更加重要的意义。

高风险人群包括：引起COVID-19 严重情况的、65岁及以上的老年人，以及某些患有慢性病（如心脏病、糖尿病、肥胖症等）的人。

5. 我已经自己选择接种COVID-19疫苗，并且我已经讨论过我的决定，得到了我的监护人（如父母）的支持。

6. 我已经告知医生，如果我患有严重的变态反应或其他问题，需要得到立即的医疗帮助。

我已经授权接种医生在紧急情况下采取行动。

在接种 COVID-19 疫苗前，我已经阅读并理解了上述内容。

我明白其含义。

如果我有任何问题，请与接种医生讨论。

接受接种者签名: ______________________监护人或父母签名（万一接受接种者还未成年）:______________________接种日期: ______________________。

新冠疫苗接种知情同意书(青少年版)
我确认，作为青少年，我已经理解以下事项，并在此明确表示我同意接种新冠疫苗。

1. 我已经接受医生或其他医疗专业人员的咨询，了解了新冠疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗的用途、接种程序、可能的副作用和风险。

2. 我明白，接种新冠疫苗是预防COVID-19的一种措施，但并不能保证完全阻止病毒传播或防止我感染该病毒。

3. 我已经咨询了我的家长或监护人，并得到了他们的支持和同意接种新冠疫苗。

4. 我了解，接种疫苗可能会出现一些常见的副作用，如注射部位的疼痛、肿胀或红肿，以及一般的不适感。

虽然这些副作用通常是轻微和暂时的，但也可能会有其他不太常见的副作用。

5. 我了解，在接种过程中，医疗专业人员将会采取必要的预防
措施，并遵循相应的接种程序和标准。

我将听从医生或其他医疗专
业人员的指示，并积极配合接种过程。

6. 我明白，在接种新冠疫苗后，我可能需要进行进一步的观察
和随访，以确保我的身体状况稳定，并及时报告任何出现的不适症状。

7. 我明白，如果我在接种新冠疫苗后有任何紧急情况或不适症状，我应立即告知医生或其他医疗专业人员，并寻求及时的医疗协助。

我理解并同意上述内容，并自愿接种新冠疫苗。

我保证提供准
确的个人信息，并愿意遵守医生或其他医疗专业人员的指示和建议。

接种人姓名：
接种人年龄：
接种人签名：
日期：。

新型冠状病毒疫苗接种知情同意书【疾病介绍】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。

临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。

多数患者预后良好，少数患者病情危重。

随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。

根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗介绍】当前获批了附条件上市或者获准了紧急使用的苗有三种灭活疫苗、一种腺病毒载体疫苗、一种重组蛋白疫苗。

【疫苗作用】接种新型冠状病毒疫苗可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。

通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等（具体详见疫苗说明书）。

如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，可按程序进行相关补偿。

【注意事项】1、接种后留观30分钟，无任何不适方可离开接种现场。

2、未按照疫苗说明书程序完成接种者，建议尽早接种。

免疫程序无需重新开始，补种完成相应剂次即可。

3、现阶段暂不推荐加强免疫。

暂不推荐与其他疫苗同时接种。

4、现阶段建议用同一个疫苗产品完成接种。

如遇疫苗无法继续供应、受种者异地接种等特殊情况，无法用同一个疫苗产品完成接种时，可以采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。

5、在疫苗接种前无需开展新冠病毒核酸及抗体检测；接种后也不建议常规检测抗体作为免疫成功与否的依据。

6、如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。

7、与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。

受种者姓名：性别：出生日期：年月日以下问题可以帮助受种者本次是否可以接种本疫苗。