广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书

选择妊娠结局知情同意书本人及家属经过咨询已经了解了艾滋病对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局：自愿终止妊娠。

希望继续妊娠，愿意承担不良后果。

本人签字：本人签字：医生签字：医生签字：家属签字：家属签字：日期：日期：预防艾滋病母婴传播药物服用知情同意书（保密）为了预防艾滋病母婴间的传播，同意本人及婴儿服用抗病毒药物：______________________________________。

由于该药的长期安全性资料尚未获得，本人及家属理解可能出现的各种并发症（包括阻断失败），配合并真实提供服药后的各种情况。

本人签字：医生签字：家属签字：日期：预防艾滋病母婴传播药物服用知情同意书（保密）经医生解释告知，本人有可能是一名HIV病毒携带孕产妇，因已经临产，为了预防艾滋病母婴间的传播，我同意本人所生婴儿服用抗病毒药物：______________________________________。

由于本人的艾滋病确证试验结果尚未出具，本人及家属理解可能出现的各种情况（包括确证试验结果阴性及婴儿阻断失败），我们将配合并真实提供服药后的各种情况。

本人签字：医生签字：家属签字：日期：选择妊娠结局知情同意书本人及家属经过咨询已经了解了梅毒对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局：自愿终止妊娠。

希望继续妊娠，愿意承担不良后果。

本人签字：本人签字：医生签字：医生签字：家属签字：家属签字：日期：日期：预防梅毒母婴传播治疗知情同意书（保密）为了预防梅毒母婴间的传播，同意本人及婴儿接受驱梅药物治疗：______________________________________。

本人及家属理解可能出现的一些并发症（包括青霉素过敏、吉海反应及阻断失败等），并配合治疗后的复查。

本人签字：医生签字：家属签字：日期：预防乙肝母婴传播药物使用知情同意书（保密）经医生解释告知，本人是一名乙肝病毒携带孕产妇，为了预防乙肝病毒母婴间的传播，我同意本人所生婴儿出生后即注射卫生部免费提供的100ug乙肝免疫球蛋白。

乙肝项目检测知情同意书
根据《卫生部办公厅关于加强乙肝检测管理工作的通知》相关文件要求，医院为保护客户隐私，对开展乙肝项目检测（包括乙肝表面抗原检测/乙肝两对半/乙肝三系检查，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸扩增定量等）进行告知：
1、由于自身健康需要，本人自愿申请乙肝相关项目检测。

2、中心不将乙肝病毒学检查作为学校入学体检或用人单位招、用工体检中的常规性检测项目；本人承诺本次乙肝项目检测，并非用于入学、入职、就业等事项所需。

本人已经明确知悉体检机构告知的上述规定，自愿申请乙肝项目检测。

客户签字：
签字日期：。

乙肝检测知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
乙肝检测知情同意书
温馨提示：中华人民共和国人力资源和社会保障部、教育部、卫生部《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》（人社部发[2010]12号）规定：取消入学、就业体检中的乙肝项目检测，取消食品从业人员预防性健康体检的乙肝项目检测（除卫生部核准并予公布的特殊作业外）；开展乙肝项目检测必须是受检者本人要求并签字知情同意书；有关乙肝的检测报告密封交由受检者本人或指定人员。

本人已经明确知悉体检机构告知的上述法规规定，并承诺本次乙肝检测项目：HBsAg □、乙肝五项□、乙肝DNA □是本人为自身健康需要而自愿申请检测，并非用于入职、入学、就业等事项所需。

客户签字：签字日期：
2。

儿童预防接种：卡介苗（预防结核病）、乙型肝炎疫苗（预防乙型病毒性肝炎）结核病结核病是一种由患有肺结核的人在咳嗽、打喷嚏时喷出的飞沫所传播的传染病。

结核杆菌通常被吸入肺部后，会形成肺结核。

在肺部的结核杆菌可经过血液循环至身体其他部位，例如骨骼、肝脏、脑部、肾脏，引起结核病。

乙型肝炎乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种传染病，通过血液和体液传播。

如果母亲是乙肝病毒携带者，在怀孕和分娩过程可将乙肝病毒传染给新生儿。

急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤、巩膜黄疸等。

大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病，肝硬化或肝癌。

卡介苗、乙型肝炎疫苗一、需要接种的儿童卡介苗（BCG）虽然不能百分百预防结核杆菌感染，但它能够有效地预防严重结核病。

尤其是结核性脑膜炎；乙肝疫苗是一种基因疫苗，能有效地预防乙型肝炎和肝癌。

本两种疫苗已纳入国家计划免疫程序，所有新生儿和儿童都应接种卡介苗和乙肝疫苗。

二、接种的时间新生婴儿于山生后应尽快接种卡介苗和乙肝疫苗，以增强对结核杆菌和乙型肝炎病毒的抵抗力。

新生儿第l针己肝疫苗应在出生后24小时内接种，按0、1、6月程序全程接种3针，即第2针在第l针接种后1个月接种，第3针在第1针接种后6个月接种：如果儿童未能全程接种3针乙肝疫苗，或全程接种后抵抗力不足，应进行补种。

卡介苗、乙肝疫苗均可与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。

三、不宜接种的儿童1、对酵母或以往接种乙肝疫苗严重过敏者不能接种乙肝疫苗2、患有湿疹、化脓性中耳炎或其它严重皮肤病者、结核菌素试验阳性者不宜接种卡介苗3、4周内曾接种过其它活疫苗者4、发热、严重皮肤湿疹者5、严重畸形、新生儿窒息或体重低于2．5Kg的新生儿四、接种的反应1、如同所有药物，卡介苗、乙肝疫苗均可能会引起轻微不良反应。

2、接种卡介苗后2～3星期在接种的部位出现小红丘疹或溃疡，但几星期后会连渐退却及痊愈．留下极轻微的疤痕或甚至不留疤痕；如在接种部位出现灌脓或小溃疡．亦是正常现象，家长不用惊惶，切勿在接种的部位涂擦任何药物或贴上胶布或包扎，婴儿可照常淋浴，只要保持接种部位清洁干爽，并以纱布吸干水分。

2024年乙肝疫苗接种知情同意书尊敬的参与者：感谢您参与我们的乙肝疫苗接种研究项目。

在此，我们将为您提供关于乙肝疫苗接种的详细信息，并请您签署知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在充分了解研究目的、方法、风险和利益后，作出决定。

研究目的本研究旨在评估2024年新型乙肝疫苗的安全性和有效性，以进一步优化我国乙肝疫苗接种方案。

研究方法本研究采用前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的设计。

参与者将被随机分为疫苗接种组和安慰剂组，接受相应疫苗接种或安慰剂注射。

研究期间，我们将对参与者的免疫应答、不良反应等方面进行密切观察和评估。

疫苗接种方案疫苗接种组将接受3剂乙肝疫苗，分别为0、1、6月龄接种。

安慰剂组将接受相同剂量的安慰剂注射。

研究期限本研究期限为2024年1月至2024年12月。

风险与利益风险1. 疫苗接种组和安慰剂组均可能出现注射部位疼痛、红肿、发热等一般不良反应。

2. 疫苗接种组可能出现局部过敏反应，但发生概率较低。

3. 乙肝疫苗并不能100%保证预防乙肝病毒感染，但仍可显著降低感染风险。

利益1. 参与本研究将有助于优化我国乙肝疫苗接种方案，提高疫苗接种效果。

2. 您将获得免费的健康检查和疫苗接种服务。

3. 您将有机会为乙肝预防事业作出贡献。

隐私保护我们将严格遵守相关法律法规，保护您的个人信息和隐私。

研究过程中所收集的数据将仅用于本研究，不会泄露给第三方。

知情同意请您仔细阅读以上内容，并在充分了解研究目的、方法、风险和利益后，签署知情同意书。

如果您有任何疑问，请随时向研究团队咨询。

签名：__________ 日期：2024年______月______日研究团队签名：________________ 日期：2024年______月______日---请您在签署知情同意书前，确保已充分了解研究内容，并在自愿、知情的情况下作出决定。

感谢您的支持与配合！{content}。

广东省卫生和计划生育委员会办公室关于印发广东省预防接种知情同意书的通知文章属性•【制定机关】广东省卫生和计划生育委员会•【公布日期】2014.07.04•【字号】粤卫办函[2014]249号•【施行日期】2014.07.04•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文广东省卫生和计划生育委员会办公室关于印发广东省预防接种知情同意书的通知（粤卫办函〔2014〕249号）各地级以上市及顺德区卫生计生局（委），省疾病预防控制中心：为科学规范做好我省预防接种工作，充分保障受种方的知情同意权，减少预防接种异常反应发生，我委组织省卫生计生委免疫规划专家咨询委员会及省疾病预防控制中心制定了现印发各地遵照执行。

各地要充分认识做好预防接种知情同意工作的重要性，将其作为接种门诊规范化管理的一项重要内容加以部署落实。

各接种单位、接种工作者要认真学习，掌握各种疫苗接种的相关知识，强化服务意识，保证受种者或者监护人在被告知、知情、同意的前提下，自愿选择接种相关疫苗。

各地在实施过程中有何问题和建议，请反馈我委疾控处。

联系人：王剑莉，联系电话：************。

广东省卫生计生委办公室2014年7月4日附件：《广东省预防接种知情同意书（201401版）》201401版1.广东省卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。

【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。

【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

5.妊娠期妇女。

6.患湿疹或其他皮肤病患者。

【不良反应】1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。

广东省将推“乙肝母婴零传播”项目——给乙肝家庭一个更好的未来2018年7月11日，广东省“乙肝母婴零传播”试点工作专家研讨会在广州举行，广东省卫计委巡视员刘银燕、妇幼处处长王巧玲、广东省疾控中心副所长孙立梅、广东省妇幼保健院黄汉林院长、南方医科大学南方医院肝病中心侯金林教授团队以及全省试点城市广州、深圳、阳江各地参会代表参加了会议。

广东是“乙肝大省”，乙肝严重危害着人们群众的健康，而广东省是全国乙肝孕妇总数量最多的省，孕产妇乙肝阳性人数达每年18万人，约占全国总数的1/4。

母婴传播是乙肝的主要传播途径，全球范围内约有1/3慢性HBV感染是母婴传播所致，如果不采取干预措施，HBeAg阳性的慢性HBV感染孕妇所生婴儿，约80%-90%将成为慢性乙肝感染者，最终有1/4将发展为肝硬化、肝癌。

目前，乙肝母婴阻断的传统方案是在孩子出生后立即注射免疫球蛋白和乙肝疫苗，在6个月内完成三针疫苗接种。

然而这一联合免疫方案下，乙肝母亲所生婴儿仍有8%-15%会发生母婴传播，按这一传统策略进行母婴阻断，难以实现防控病毒性肝炎的目标。

最新研究表明，除了对“乙肝妈妈”所生婴儿进行联合免疫外，对高病毒载量（106IU/ml）的乙肝孕妇进行产前阻断，就能完全阻断乙肝母婴传播。

广东将在全国率先实施乙肝母婴“零传播”工程，先在广州、深圳、阳江市试点，并择期在全省推广，意在创造一个没有乙肝的未来。

早在2015年，南方医科大学便开始牵头在全国实施“乙肝母婴零传播工程”，该工程开发了规范管理“乙肝产妇”的APP“小贝壳”，乙肝产妇可以将每次的检验结果上传，获得专业医生的在线指导。

这一项目目前已在包括青海、新疆、西藏等地的全国118家医院开展，3年来已有1.7万多乙肝产妇在“小贝壳”平台上接受专业规范化的母婴阻断管理，将乙肝母婴传播率降低到1%以下。

世界卫生组织认定的乙肝“零传播”标准是5岁以下儿童表面抗原阳性率小于0.1%，乙肝产妇所生孩子乙肝患病率小于2%，从这一目标来看，“乙肝母婴零传播”工作项目实施方案是可以实现的。

广州市卫生局关于印发广州市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目实施方案的通知文章属性•【制定机关】广州市卫生局•【公布日期】2011.09.07•【字号】穗卫妇社[2011]18号•【施行日期】2011.10.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】传染病防控正文广州市卫生局关于印发广州市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目实施方案的通知（穗卫妇社〔2011〕18号）各区（县级市）卫生局，市妇女儿童医疗中心，市第八人民医院、市疾病预防控制中心，市皮肤病防治所：为做好预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作，扩大防治覆盖面，根据卫生部《关于印发预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案的通知》（卫办妇社发〔2011〕19号）和省卫生厅《关于印发广东省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目实施方案的通知》（粤卫办（2011）12号）的要求，我局组织制定了《广州市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目实施方案》，从2011年10月1日开始执行。

现印发给你们，请认真组织实施。

《关于印发广州市预防艾滋病母婴传播工作实施方案的通知》（穗卫基〔2009〕20号）同时废止。

二〇一一年九月七日广州市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目实施方案为贯彻落实卫生部办公厅《关于印发预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案的通知》（卫办妇社发〔2011〕19号）、省卫生厅办公室《关于印发广东省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目实施方案的通知》（粤卫办（2011）12号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、项目目标。

（一）总体目标：将预防艾滋病和预防梅毒、乙肝母婴传播工作有机结合，完善各级政府领导、多部门合作、全社会共同参与的防治机制；全面落实各项预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作的策略、措施。

提高人群预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的意识，为孕产妇提供预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合防治服务，最大程度地降低艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播造成的儿童感染，改善妇女、儿童的生活质量及健康水平。

乙肝项目检测知情同意书
中华人民共和国人力资源和社会保障部、卫生部、教育部《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》（人社部发[2010]12号）规定：“因职业特殊确需在入学、就业体检时检测乙肝项目的，应由行业主管部门向卫生部提出研究报告和书面申请，经卫生部核准后方可开展相关检测”、“除卫生部核准并予以公布的特殊职业外，健康体检非因受检者要求不得检测乙肝项目”。

本人已经明确知悉体检机构告知的上述规定，并承诺该次乙肝项目检测是因本人为自身健康需要而自愿申请的，并非用于入学、就业等事
项所需。

签字：
签字日期：。

预防接种知情同意书（重组乙型肝炎疫苗）各位家长：您好！乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一种传染病。

乙型病毒性肝炎病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌。

接种重组乙型肝炎疫苗(酿酒酵母)（简称乙肝疫苗）后，可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，达到预防乙型病毒性肝炎的目的。

乙肝疫苗免疫程序是儿童出生24小时内接种第1剂，1月龄接种第2剂，6月龄接种第3剂。

本次接种的乙肝疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况不能接种乙肝疫苗：1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料及甲醛过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

接种乙肝疫苗可能发生的不良反应：1、常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

2、罕见不良反应：（1）一般接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解。

（2）接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。

（3）接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。

3、极罕见不良反应：（1）局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（如出现破溃）需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合。

（2）过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。

阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时间长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。

（3）过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

接种乙肝疫苗应该注意的事项：1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针。

对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。

4、疫苗有效期：36个月。