新生儿乙肝疫苗接种知情同意书

受种者姓名：
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病，临床上主要表现为食欲减退、恶心、疲乏、肝脏肿大及肝功能异常，部分病例可转变为慢性肝炎，少数可发展为肝硬化或肝癌。

研究表明，接种乙型肝炎疫苗可以有效地预防乙肝病毒的感染，从而控制人群中乙型肝炎的流行。

乙肝疫苗是国家免疫规划给儿童接种的疫苗。

咸阳市接种的乙肝疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：
【疫苗品种】重组（酵母）乙型肝炎疫苗。

【作用】接种本疫苗后，可使机体产生免疫应答。

用于预防乙型肝炎。

【不良反应】少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

一般不需特殊处理；如有严重反应及时诊治。

【接种禁忌】发热、急性或慢性严重疾病患者；对疫苗中的任何成分，如辅料、甲醛或酵母成分过敏者；以往接种重组乙型肝炎疫苗后出现过敏症状者。

【注意事项】接种后留观30分钟；如出现轻微反应，一般可在1-2天内消退，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

注射第1针后出现过敏等其他异常情况者，不再注射第2、3针。

为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：。

2023乙肝疫苗接种知情同意书尊敬的家长/监护人：感谢您对您的孩子的健康关注，并且选择为其接种乙肝疫苗。

在进行接种之前，我们需要您充分了解以下相关事项，并签署本知情同意书。

1. 乙肝病毒及其预防乙肝是一种由乙肝病毒引起的传染性疾病。

该病毒主要通过血液、性接触及母婴传播。

乙肝疫苗是用于预防乙肝病毒感染的有效措施之一。

2. 乙肝疫苗的安全性与效果乙肝疫苗经过严格测试，并已被证明在预防乙肝感染方面具有高度有效性。

它是一种安全可靠的疫苗，被广泛应用于全球范围内。

3. 接种注意事项- 孩子应该是健康的，没有患严重的疾病或病症。

- 针对乙肝病毒的免疫接种应按照规定的接种程序进行。

4. 预防接种的风险与副作用乙肝疫苗接种过程中的风险和副作用非常低，但仍有可能引起以下短期不适症状：- 注射部位的疼痛、肿胀、红肿。

- 轻度发热、头痛、乏力等非常罕见的过敏反应。

请立即告知我们，如果您的孩子出现任何不良反应。

我们将采取适当的措施处理和跟踪这些情况。

5. 同意接种的声明我已经详细阅读并完全理解了有关乙肝疫苗接种的相关内容，包括接种的目的、安全性和可能出现的副作用。

我同意为我的孩子接受乙肝疫苗的接种，并将严格按照医疗团队的指导进行。

我理解，作为监护人，我有责任随时与医疗团队保持沟通，并告知他们任何与接种相关的健康问题或不适。

签名: ___________________________ 日期:_____________________感谢您的合作和信任。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

注意：本知情同意书仅为指导性文件，并非法律文件，无法替代医疗专业人员的指导和建议。

如有需要，请寻求医生或相关专业人员的意见。

乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书
您好！
乙型肝炎病毒可通过母亲传播给婴儿，对于乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，国家免费给予注射乙肝免疫球蛋白。

注射乙肝免疫球蛋白可有效地预防您将乙肝病毒传染给您的孩子。

为做好乙肝免疫球蛋白的注射工作，将有关事宜告知如下:
【注射原则】
知情同意，自愿免费注射。

【产品】
人乙肝免疫球蛋白。

【注射程序】
出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。

【注射剂量】
每剂注射100国际单位。

【不良反应】
一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。

【禁忌症】
1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；
2、有IgA抗体的选择性IgA缺乏者。

如需了解更多信息，请查看乙肝免疫球蛋白说明书。

若本知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突的，以乙肝免疫球蛋白说明书为准。

婴儿姓名: ；性别: 男/ 女；出生日期: 年月日；
母亲姓名：；现住址
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿注射乙肝免疫球蛋白。

婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝注射乙肝免疫球蛋白。

婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
助产单位（盖章）：
年月日。

- 6 - 附件2【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。

相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。

疫苗名称 乙肝疫苗甲乙肝联合疫苗接种费用免疫规划疫苗印有“免费”字样。

其它乙肝疫苗：由受种者自愿自费接种。

自愿自费接种禁忌1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.妊娠期妇女。

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.妊娠期妇女。

不良反应1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。

1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克、过敏性紫癜。

注意事项家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

2.注射第一针后，出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第二针。

3.不推荐哺乳期妇女使用。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日我同意选择接种：①免费乙肝疫苗□；②收费国产10μg乙肝疫苗□；③收费进口10μg乙肝疫苗□；④收费国产20μg乙肝疫苗□；⑤收费进口20μg乙肝疫苗□；⑥收费60μg乙肝疫苗□；⑦收费甲乙肝联合疫苗□（请在方框内打“√”），并阅读和提供《受种者健康状况询问表》的内容。

根据****的要求，并遵从自愿的原则为职工进行乙肝疫苗接种。

现将有关事项告知如下：
一、接种疫苗单位及来源：*****
二、接种疫苗名称：重组乙型肝炎疫苗(CHO细胞) ，产品剂量包装为20ug/1ml/支，批准文号：国药准字***。

三、接种人员：适用于乙型肝炎易感者。

四、禁忌：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料、甲醛以及硫酸庆大霉素过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）妊娠期妇女；（4）患有未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

五、不良反应：接种乙肝疫苗后，少数受种者在24小时内可能出现注射部位疼痛、红肿，72小时内可能出现一过性发热反应，一般可在2-3日内自行缓解，不需处理；接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。

在极罕见情况下可能发生过敏反应（过敏性皮疹、阿瑟反应等）、过敏性休克。

需及时就医，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

六、注意事项：（1）接受注射者在注射后应在现场观察30分钟。

（2）家族或个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

（3）注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针。

（4）疫苗瓶有裂纹、标签不清、或失效者，疫苗瓶内有异物者，均不得使用。

本人已知晓个人乙肝血清学检测指标（乙肝病毒表面抗原HBsAg、乙肝病毒表面抗体HBsAb、乙肝病毒核心抗体HBcAb、乙肝病毒e抗原HBeAg和乙肝病毒e抗体HBeAb等5项）结果。

并已认真阅读并理解以上内容，悉知乙肝疫苗接种的过程、不良反应、禁忌及注意事项。

本人自愿接种乙肝疫苗。

同意接种人：
年月日。

2024年乙肝疫苗接种知情同意书尊敬的参与者：感谢您参与我们的乙肝疫苗接种研究项目。

在此，我们将为您提供关于乙肝疫苗接种的详细信息，并请您签署知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在充分了解研究目的、方法、风险和利益后，作出决定。

研究目的本研究旨在评估2024年新型乙肝疫苗的安全性和有效性，以进一步优化我国乙肝疫苗接种方案。

研究方法本研究采用前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的设计。

参与者将被随机分为疫苗接种组和安慰剂组，接受相应疫苗接种或安慰剂注射。

研究期间，我们将对参与者的免疫应答、不良反应等方面进行密切观察和评估。

疫苗接种方案疫苗接种组将接受3剂乙肝疫苗，分别为0、1、6月龄接种。

安慰剂组将接受相同剂量的安慰剂注射。

研究期限本研究期限为2024年1月至2024年12月。

风险与利益风险1. 疫苗接种组和安慰剂组均可能出现注射部位疼痛、红肿、发热等一般不良反应。

2. 疫苗接种组可能出现局部过敏反应，但发生概率较低。

3. 乙肝疫苗并不能100%保证预防乙肝病毒感染，但仍可显著降低感染风险。

利益1. 参与本研究将有助于优化我国乙肝疫苗接种方案，提高疫苗接种效果。

2. 您将获得免费的健康检查和疫苗接种服务。

3. 您将有机会为乙肝预防事业作出贡献。

隐私保护我们将严格遵守相关法律法规，保护您的个人信息和隐私。

研究过程中所收集的数据将仅用于本研究，不会泄露给第三方。

知情同意请您仔细阅读以上内容，并在充分了解研究目的、方法、风险和利益后，签署知情同意书。

如果您有任何疑问，请随时向研究团队咨询。

签名：__________ 日期：2024年______月______日研究团队签名：________________ 日期：2024年______月______日---请您在签署知情同意书前，确保已充分了解研究内容，并在自愿、知情的情况下作出决定。

感谢您的支持与配合！{content}。

乙肝疫苗接种知情告知书【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。

【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。

一、免费的乙肝疫苗该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

该疫苗含乙肝表面抗原10ug。

第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。

接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。

二、自费的乙肝疫苗该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。

【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。

【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。

2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。

3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。

若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。

【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】【预检情况】【预检人员签名】【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。

确认签名：【批号】【效期】【生产企业】【接种时间】年月日【接种人员签名】【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的肠道传染病，会导致肢体终身残疾，甚至危及生命。

好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。

【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。

国家第一类疫苗免费接种10微克重组乙型肝炎疫苗（酵母）预防接种前知情同意告知单尊敬的各位家长：请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。

乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的严重危害人类健康的疾病之一。

乙肝病毒的传染性比艾滋病病毒强100倍。

我国是乙肝病毒感染高发区，慢性乙型肝炎常发展为肝硬化，70-90%肝癌是由慢性乙型肝炎所引起。

全国每年因患乙型肝炎死亡近50万人，在中国所处的西太区，每两分钟就有一人死于乙型肝炎相关的肝病。

乙肝给病人、家庭、社会造成沉重经济负担，是许多家庭因病致贫、因病返贫重要原因，成为当前较为突出的公共卫生问题。

接种乙肝疫苗是预防和控制乙肝病毒感染的最有效的措施之一。

一、疫苗特性重组（酵母）乙肝疫苗系由重组酵母表达的乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）经纯化、灭活制成。

基础免疫三针后，机体产生有效抗体的免疫成功率达95%以上，有效保护效果一般至少可持续12年。

二、可能出现的接种反应在儿童和青少年接种过程中，过敏等发生率估计为1/110万，其他不良反应的报告极少。

常见不良反应为疼痛、触痛。

罕见不良反应为一过性发热、局部红肿、硬结。

极罕见不良反应是局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。

三、接种剂量和接种途径每瓶为每1次人用剂量，包含10ug HbsAg有效成分。

接种途径为上臂三角肌肌内注射。

四、接种对象新生儿及16岁以下的儿童和青少年。

五、免疫程序免疫程序为3针，分别在第0个月、第1个月、第6个月接种。

六、禁忌症1、对该疫苗所含任何成分，包括辅料及甲醛过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

七、接种前注意事项1、在接种疫苗之前，家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。