严重心律失常处理原则
课前提问：心律失常的定义是什么？
正常成人的心率为60-100次/分钟，搏动规则。心律失常是心脏搏动之前，心脏内的激动起源或激动传导不正常，引起整个或部分心脏活动变快、变慢、不规则，或者各部分激动顺序紊乱，引起心脏跳动的速率或节律发生改变。临床表现为一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。
一、快速性心律失常
（一）阵发性室上性心动过速
心室率突然增快，一般在150～220次/min，包括房性和房室结性。临床常见类型：房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）。
1 临床表现：
多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。
2 ECG特征：
心室率一般在150～220次/min，节律规则；
QRS波群形态正常、时限≤0.12秒；
当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常、时限>0.12秒。
房室结折返（AVNRT）时，P波为逆行型，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，R - P <80ms。
而在房室折返（AVRT）时，R-P>80ms。
3 治疗：
（1）药物治疗：
A、心脏正常，血流动力学稳定者，可选用：
①维拉帕米5～10mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。
②地尔硫卓10mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。
③腺苷6～12mg+5%GS 2～5ml快速静注或三磷酸腺苷（ATP）10～20mg+5%GS 2～5ml快速静注。[注意：腺苷（或ATP）对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，如ECG出现窦性停搏，用阿托品0.5～1mg静注。]
④普罗帕酮70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。
B、伴明显低血压和严重心功能不全者：
原则上应首选直流电复律或食管心房调搏；
药物可选用西地兰、腺苷（或ATP），前者与利尿剂合用可改善心功能，减慢室率或转为窦律，后者无负性肌力作用，使用比较安全。
①西地兰首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg（禁忌：预激综合征伴有房颤史者禁用，因西地兰可抑制房室结传导，缩短旁路前传不应期，导致室率加快、心功能不全加重，甚至诱发室颤）。
②腺苷（或ATP）用药方法见前。
C、伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者，宜首选β受体阻滞剂：
①艾司洛尔，负荷量0.3mg/kg，然后按50～200ug/kg/min维持量滴注4分钟。
②美多心安5mg+5%GS 20ml缓慢静注。
（2）食管心房调搏：
可采用：
①超速抑制法：即起搏频率超过心动过速频率10～20次/分开始，之后，按10～20次/分递增；
②程序刺激法：即用程序性配对间期逐渐缩短的早搏刺激，找出适时的早搏以终止阵发性室上性心动过速急性发作。成功率可达90%。其中，AVRT的成功率较AVNRT为高。
（3）直流电复律：
对伴血液动力学不稳定患者，如明显低血压及严重心功能不全者，药物治疗无效者，可采用
同步、直流电复律。术前，给咪唑安定2～6mg静脉慢推、或安定20～50mg静脉慢推；吸纯氧。同步直流电复律，能量选择100～200焦耳（单相波）、选择70～100焦耳（双相波）。
（二）快速心房扑动、心房颤动
心房扑动（房扑）和心房颤动（房颤）是起搏点在心房的异位性心动过速，有时可相互转化。房颤比房扑常见。可发生于风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进征、心肌病、高血压、缩窄性心包炎等器质性心脏病者，也见于无明显器质性心脏病者，老年人多见。
1 临床表现：
症状受原有基础心脏疾病以及心室率快慢的影响，如心室率>120次/分,有心悸、胸闷等现象。当心室率>160次/分时，不仅有心悸、胸闷等现象，尤其发生在器质性心脏病患者，使心搏量明显降低、冠状动脉循环及脑部血供减少，可诱发心绞痛发作，甚至急性心力衰竭、急性肺水肿、心原性休克出现。房扑或房颤时，心房内血流紊乱，容易形成血栓，部分血栓脱落可引起体循环栓塞，其中，脑栓塞最常见。
2 ECG特征：
P波消失，出现连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在II、III、aVF或V1、V2导联上比较清楚；
QRS波群形态与窦性心律的相同，有时可见差异性心室内传导（即伴频率依赖性心室内传导改变，QRS波群可宽大畸形）；
房扑波呈锯齿样形状、大小一致、频率规则，250～350次/分，房室比例多为2:1～4:1，有时呈不规则房室传导；
房颤波大小、形态不一，且不整齐，心室律绝对不规则，120～180次/分。
3 治疗：
（1）药物治疗:
治疗目标：①恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发。②控制心室率，保持血流动力学稳定+预防血栓栓塞并发症。
当心室率>160次/分时，属心脏急诊，此时应积极控制心室率，或恢复正常窦性心律。常用于控制心室率的药物：
①西地兰0.4mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注。（注意：预激综合症合并房扑、房颤者忌用。）
