学生家庭情况调查表1
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贵州师范大学学生家庭经济情况调查表
表
院(系): 专业: 年级:
学生
本人
基本
情况
姓名 性别 出生年月日
贴一寸彩照
民族 政治面貌 个人特长及爱好
身份证
号码
邮政编码
家庭详细地址 家庭固定联系电
话
毕业学校
班主任姓名 班主任办公电话
生源类别
□城镇 □农村 孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否
家庭
成员
情况
填写说明：家庭成员的职业若为农民，“工作单位”填写“务农”，“学费/年”一栏不用填写。家庭成员若为
学生，“月收入”栏不填写，但应在“学费/年”一栏填入每年须缴纳的学费和住宿费。“月收入”为已工作家
庭成员的实际纯收入，若为农民应填入平均值。
姓名 年龄 与本人关系 现工作（学习）单位 月收入 学费/年
是否患病及所患
疾病名称
家庭人口数( )人，全家年收入( )元，人均月收入( )元。
家庭经济困难程度描述及困难主要原因：
我承诺上述填写内容属实。
父亲签字： 学生本人签字：
母亲签字： 年 月 日
填表说明
1、请用蓝黑钢笔填写此表。
2、此表为认定家庭经济困难学生、申请国家励志奖学金、国家助学金及其他社会资助的必备表格。
3、金额部分涂改无效。
4、“家庭经济困难程度描述及困难原因”要如实、详细填写，说明特殊情况，并签字承诺所填内容属实。
5、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位公章，此表无效。各
单位必须对所填内容的真实性负责。
贵州师范大学学生资助管理中心 印
村委会
(农村)、居
委会（城
镇）或镇
政府、街
道办事处
意见
家庭每月总收入： 元
(每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等)。
家庭经济状况说明并承诺所填写意见属实：
负责人签字： 联系电话： 单位公章：
经办人签字： 年 月 日
父母工作
单位门意
见
该职工每月总收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。
家庭经济是否困难：
家庭经济状况说明并承诺所填写意见属实：
负责人签字： 联系电话： 单位公章（父亲）：
经办人签字： 年 月 日
该职工每月总收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。
家庭经济是否困难：
家庭经济状况说明并承诺所填写意见属实：
负责人签字： 联系电话： 单位公章（母亲）：
经办人签字： 年 月 日
