经皮肝穿

经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)一、临床上部分恶性肿瘤所致的阻塞性黄疸患者发现时往往肿瘤体积较大或已转移，再加上严重的肝功能损害，常常已不能手术切除。

随着介入医学的发展和临床工作的更高要求以及高分辨超声仪器的使用和导管技术的改进，现多采用超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术，即UG-PTCD，目前已成为临床上对恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的重要的有效方法之一.二、超声导向经皮经肝胆管穿刺置管引流(UG-PTCD)术具体操作实施步骤：1.常用药品及物品准备：18-21GPTCD针，引流管,1%利多卡因局麻药，尖头手术刀片、缝合针、缝线、以及持针器和剪刀。

2.术前准备：严重黄疸病人术前三天注射维生素K；术前两天静脉滴注胆道排泄性抗生素。

a.术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能；b.术前禁食8-12小时。

术前肌注阿托品0. 5mg，安定10mg。

术前测定血压、心率；c.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路；d.术前应向病人作必要的解释，如病人情绪紧张可用小量镇静剂；术前签知情同意书。

3.超声引导下具体操作：采用彩超对上腹部进行仔细检查，选择适当的靶胆管及穿刺点，嘱患者做吸屏气练习，并靶胆管周边的血管走向，患者仰卧位或左侧卧位，探头涂耦合剂后，用经福尔马林、高锰酸钾熏蒸消毒的透明保鲜袋包裹，再在表面涂上经高温消毒的偶合剂。

穿刺部位消毒铺巾，用1%利多卡因局麻直至肝包膜，再用手术尖刀片将皮肤切开约5mm 的小口，嘱患者屏气后将穿刺针循穿刺导向指示线迅速进针穿入肝组织直达靶胆管，拔出针芯，用5ml注射器抽吸胆汁，一般以不超过2ml为宜，确定针尖在胆管腔内，将导丝插入，用超声监测导丝的位置，使其超出穿刺针尖3cm以上，然后退出穿刺针，将扩张管沿导丝扩张停留在靶组织胆管前，再将引流管通过导丝置入胆管内，观察引流管位置，尽可能多深入些，尽量避免弯曲打折，拔出导丝，将引流管固定于皮肤，并接上引流袋。

40例经皮肝穿刺活体组织检查发表时间：2012-08-23T16:03:10.733Z 来源：《医药前沿》2012年第4期供稿作者：张晓芳李兴伟黄译锋[导读] 肝穿刺活体组织检查术（简称肝活检）是一种广泛用于诊断肝脏疾病的方法。

张晓芳李兴伟黄译锋（武警四川总队医院感染科四川乐山 614000）肝穿刺活体组织检查术（简称肝活检）是一种广泛用于诊断肝脏疾病的方法。

目前肝活检的方法有多种，包括经皮肝活检、腹腔镜下肝活检、开腹取材等。

Menghini针经皮一秒钟单人操作负压抽吸肝活检方法具有简易、快速、安全和价廉等优点，被认为是获取肝组织的最常用的方法。

现将2000年以来我科所作肝活检40例的情况，总结报告如下。

1 临床资料1.1 一般资料 40例均为住院的肝病患者，其中男30例，女10例；年龄18～50岁，平均32.5岁。

所有病例凝血酶原时间均不大于对照3秒，血小板不小于50×109／L，血清总胆红素10.2-171.1u m o l／L，平均96.4±47.5umol／L，ALT不超过800单位，平均251.6±117.8单位。

排除合并肺气肿、肝血管瘤、肝包虫病、腹水。

1.2 方法1.2.1 准备工作（1）先与病人沟通，讲明肝活检的目的、方法、可能的不良反应，让病人有充分的思想准备，解除病人的焦虑、紧张情绪，对情绪特别紧张的病人，术前30分钟予安定5mg口服。

（2）对病人进行呼吸训练。

先吸气，然后深呼吸末屏住呼吸，练习数次，以免配合失误。

（3）术者带病人到B超室定位，通常选右腋中线第8或9肋间为穿刺点，观察进针方向和深度，并要避开大血管。

（4）术前测脉搏、呼吸、血压。

1.2.2 操作方法肝穿采用Me n g h i ni氏针，单人操作负压抽吸法。

病人取仰卧位，身体右侧靠近床沿，并将右手置于头顶，预先铺好腹带。

术者站在病人右侧，局部皮肤常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，将肝穿针连接于20m l注射器上，吸无菌生理盐水，检查穿刺针是否通畅，排尽注射器内空气，然后左手食指指腹堵住穿刺针针尖，检查能保持负压后取下肝穿针，注射器内保留生理盐水5m l备用。

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术( PTGD 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。

【目的】1.胆囊引流减压，控制感染。

2.对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。

【适应证】PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。

1.急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。

2.胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。

3.急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。

4.妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。

【禁忌证】1.有凝血功能障碍者。

2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。

3.有大量腹水者。

4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。

5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。

6.无安全穿刺路径者。

【器具】同PTCD。

【术前准备】1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。

2.积极纠正严重的内科合并症。

3.术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。

4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。

5.术前签署知情同意书。

【操作方法】1.穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。

然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。

2.常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。

(1)套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。

经静脉肝活检术当一个人被诊断肝炎时，为了发现导致肝炎的原因和肝病的严重性，需要做好多的检查。

最有效的检查就是肝活检。

肝活检就是取一小块肝组织进行诊断。

这块肝组织在显微镜下，能够确定肝炎的原因和分期。

普通的方法是经皮肝活检。

这种方法，就是拿穿刺针经胸或腹部皮肤穿刺肝脏。

这个特别的针获得一小块肝组织，送病理室检验。

经皮刺入肝脏可能导致病人术后出血，因为本身病人有肝病的原因。

另外一种方法是经颈静脉穿刺获得肝组织。

这项操作，叫经颈静脉肝活检，可以用于那些严重肝病，甚至有凝血障碍或者大量腹水的病人。

在这项操作里，放射医生使用一个导管进入颈静脉，在X光的引导下，将这个管进入肝脏。

然后一个活检针进入导管进入肝脏获得肝组织。

这项技术改良后，如果病人术后肝出血，血液通过血管直接进入了血液系统，避免了血容量的减少。

用于慢性肝病的诊断，影像学发现肝癌的确诊。

一些病人，肝病的诊断是建立在血液的检验上，但是肝活检可以确诊，并且可以用于确定肝损害的程度。

肝活检也可用于肝移植后的排异反应和肝功异常的原因查找。

一、肝活检的流程是怎么回事？手术中，护士将监测你的血压、心率和呼吸。

技师将清洁你的右颈部手术野，手术中你需要把头转向对侧。

我们将放一根长的导管进入你的颈静脉，当然术中为了减轻你的疼痛，会给你注射麻药。

另外，也会给另外一种药，让你放松和尽可能舒服。

在X线的监视下，导管会被引入你的肝血管，然后会注射造影剂，你会感觉到一股热流扩散到你的全身。

你也许会感觉到尿意或者有肠子蠕动的感觉，这些都是正常的，仅仅持续几秒钟。

当造影剂通过你身体血管时，会有X线照射你的身体，这是为了帮助介入医生判断导管的位置，是否正确。

如果位置确定，这时医生会拿一根穿刺针插入导管，取你的肝组织。

这些过程中，你会感觉到你颈部穿刺点有轻微的压力，和肝区有非常微弱的疼痛，这是正常的。

2或者3块肝组织将被取出。

然后拔出导管，医生会在你的穿刺部位压迫几分钟。

二、术前你应该注意的事项：如果你有对造影剂过敏或者海鲜食品过敏，应该提前对你的医生讲清楚。

1例经皮经肝门静脉穿刺测压术后出现迷走神经反射的分析与护理发布时间：2021-07-20T11:21:54.273Z 来源：《护理前沿》2021年8期作者：周敏洁李园许万藏通讯作者[导读] 肝硬化患者的门静脉高压是导致食管胃底静脉曲张破裂出血的重要原因，临床上评价门静脉高压的较常用方法是门静脉压力测定和肝静脉压力梯度测定周敏洁李园许万藏通讯作者南方医科大学南方医院广东广州510080肝硬化患者的门静脉高压是导致食管胃底静脉曲张破裂出血的重要原因，临床上评价门静脉高压的较常用方法是门静脉压力测定和肝静脉压力梯度测定［1］。

目前我科在B超引导下经皮经肝门静脉穿刺测压法直接测定肝硬化患者门静脉压力25例，其中1例因迷走神经反射一过性休克。

迷走神经反射临床表现为心率减慢、血管扩张、血压下降、恶心、呕吐等症状［2］。

迷走神经反射多见于心血管介入治疗术中及术后拔除鞘管过程中，经皮经肝门静脉穿刺测压致迷走神经反射引起的不良反应国内国外文献暂未报道。

现将病例总结如下： 1 .一般资料：患者，女，60 岁，因”肝区疼痛2周”于2021年2月8日入院，身高147cm，体重46.5kg，BIM指数21.1，体温36.6°C，脉搏86次/分，血压112/69mmHg。

自发病以来，体重下降约5kg，入院拟行B超引导下经皮经肝门静脉穿刺测压及肝活检术，明确病因并指导治疗。

手术过程:常规消毒局部皮肤，予利多卡因局部麻醉深达肝被膜，以20G穿刺针在B超引导下经皮经肝穿刺到门静脉，通过心电监护CVP 模块直接测得门静脉压力为34mmHg，然后同理穿刺到下腔静脉，测得下腔静脉的压力为5mmHg。

测压完成拔除穿刺针后在B超引导下行肝穿刺活检术，自动枪穿刺1针取2cm肝组织标本送检，整个术程60min。

术中患者生命体征平稳，穿刺过程可见表情痛苦，视觉模拟量表(V AS)评估疼痛评分为6分。

术后患者主诉头晕、恶心、欲吐并全身大汗淋漓，血压70/36mmHg，心率57次/分，呼吸25次/分，血氧饱和度94%，指尖微量血糖8.4mmol/L，血红蛋白测定85g/L，血小板计数85X109/L，予持续心电监测，低流量吸氧2升/分。

超声引导下肝脏穿刺活检经皮肝穿刺活体组织学检查(简称肝穿活检)自从1880年由Ehrlich首先应用于糖尿病肝糖原含量研究以来，因其简单，可在床边操作，且可获组织学诊断，故已成为临床医生诊断肝脏疾病常用的手段。

在B型超声仪问世之前进行的肝穿刺往往是盲目的，自超声技术应用以后，尤其是在1972年Holm和Goldberg发明穿刺探头以来，超声引导穿刺技术已经广泛地应用于临床。

显著提高了穿刺的准确性，减少了并发症。

适应症：1、不明原因的肝脏肿大及黄疸。

2、全身性疾病疑有肝脏受累，如肝结核、系统性红斑狼疮等。

3、对肝炎进行诊断、分型及判断治疗效果。

4、确定肝脏占位性病变的性质。

禁忌症：1、凝血功能障碍2、中等量以上腹水3、右侧胸腔感染4、肝包囊虫病、肝海绵状血管瘤、肝脏浊音界明显缩小者5、位于肝脏表面的肿瘤穿刺宜慎重6、患者不能合作者术前准备：1、测定出血时间、凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数。

2、检查血型，以备必要时输血。

3、术前3日肌注维生素K，每日3—8mg 。

训练呼吸运动，以取得患者穿刺过程中的合作。

4、术前常规禁食2-4小时。

5、准备好穿刺探头、穿刺针、穿刺消毒包，消毒超声耦合剂和组织固定剂(如4％甲醛、组织化学液等)。

穿刺操作：①选择穿刺点：经B超定位选择右侧腋前线至锁骨中线第7、8、9肋间肝脏切面较大处，避开胆囊、大血管及肝脏上下缘；对于明显肿大的肝脏可在肋缘下穿刺，选择肿大或有结节的部位穿刺。

②体位：取仰卧位或左侧卧位。

③消毒、麻醉：严格无菌操作，常规消毒穿刺局部皮肤，术者戴无菌手套、铺无菌孔巾，以2%利多卡因局部逐层浸润麻醉穿刺点皮肤、肋间肌、膈肌与肝包膜。

④经皮穿刺：嘱病人平静呼吸，术者持一次性活检枪于选定的穿刺点穿透皮肤、肌层进至肝包膜时，令病人呼气后屏气，快速推动穿刺针进入肝实质或者占位前缘，激发活检枪并快速拔针，整个过程只需1-2秒钟。

术后处理：①穿刺点以碘伏消毒后无菌纱布覆盖并固定，多头腹带紧束肋部及上腹部加压包扎2小时；②嘱病人卧床休息12小时，监测血压、脉搏；③术后3小时内最好禁食或给少量流质；④局部疼痛者可给予止痛药；⑤有血压下降、腹部剧烈疼痛、腹肌紧张，疑有出血不止、胆汁性腹膜炎者，应立即请外科会诊进行相关处理。

经皮经肝穿刺胆道镜治疗肝内外胆道结石的进展摘要】经皮经肝穿刺胆道镜治疗肝内外胆道结石是结合CT、MRI及术中B超及X光定位下，经皮经肝穿刺至目标胆管基础上插入鞘管成功进行一次性扩张胆道瘘管后，利用胆道镜对肝内外胆管造成梗阻的原因进行治疗的技术。

本技术借鉴经皮肾穿的技术原理，为胆道梗阻性疾病提供了另一种微创，有效，安全，治疗方法，避免全部剖腹探查的情况。

特别传统手术者及有多次手术史的患者，尤其是有多次手术史患者。

本文对经皮经肝穿刺胆道镜治疗肝内外胆道结石的适应证、禁忌证、手术方法、疗效、并发症及其防治进行简要综述。

【关键词】经皮经肝穿刺；硬性胆道镜；鞘管；肝胆管梗阻性疾病【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）08-0012-02胆道梗阻性疾病依然是胆道外科常见病，多发病，部分也是疑难杂症。

如何提高这一类疾病的治疗水平，值得同道共同努力。

现就经皮经肝硬性胆道镜在胆道梗阻性疾病的应用情况作一综述。

经皮经肝穿刺并结合胆道镜应用现状：目前较多应用于胆道梗阻性疾病的诊断、治疗[1]。

经皮经肝胆道镜原来是指先行经皮经肝置管胆管引流，两周后再行瘘道扩张术，再行纤维胆道镜检查和治疗。

但是由于等待瘘管形成时间长，纤维胆道镜是软镜，价值昂贵，易损坏，该技术难以在国内普遍推广。

肝内胆管结石术后复发的治疗一直是肝胆外科的难题，由于肝内胆管生理解剖的特点，如果肝内胆管形成结石，使切开手术的方法和途径均受考验，特别是急诊情况下，患者术后结石复发，合并感染、肠管与肝门粘连、水肿，更增加手术的风险和死亡率。

这样基层单位在临床上遇到急性结石复发的患者，多以解决梗阻，控制感染为主，导致术后结石复发率较高[4]。

经皮经肝穿刺硬性胆道镜碎石是在泌尿外科经皮肾穿碎石技术的基础上，结合经皮肝穿刺技术进行改良。

[6]但是肝主要收藏右肋弓，肋间隙的狭小，限制了对肝穿刺时扩张瘘管的动作，而剑突下为腹壁，柔软，在B超引导下可以较容易穿中肝门一、二级胆管，不影响进镜的操作。

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD) 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)就是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术,主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重与老年患者,对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。

【目的】1、胆囊引流减压,控制感染。

2、对低位梗阻患者引流胆汁,降低黄疸,改善肝功能。

【适应证】PTGD就是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。

1.急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰,或合并有心、肾、肝等脏器疾病,不能耐受外科手术者。

2.胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者,尤其就是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。

3.急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者,肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者,用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。

4.妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状,待产后行胆囊切除。

【禁忌证】1.有凝血功能障碍者。

2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。

3.有大量腹水者。

4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。

5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。

6.无安全穿刺路径者。

【器具】同PTCD。

【术前准备】1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。

2.积极纠正严重的内科合并症。

3.术前半小时肌注阿托品0、5mg,地西泮10mg,术前测血压、心率。

4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状,术前应快速静脉滴注加有抗生素与肾上腺皮质激素的液体,如有低血压应予以纠正,注意防止DIC的发生。

5.术前签署知情同意书。

【操作方法】1.穿刺前先用普通探头扫查胆囊,选择最佳穿刺点与穿刺路径,原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。

然而解剖学上的胆囊床超声难以判别,一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。

2.常规消毒铺巾,局麻,超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。

(1)套管针法:超声引导下将套管针刺入胆囊,见胆汁后,然后向前推套管,放入合适位置后将穿刺针拔出,最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。

PTCD经皮肝穿刺胆道引流术护理常规
术前准备：
1. 术前常规检查血常规、B超、凝血功能；
2. 术前6-8小时禁食。

3. 皮肤清洁
4. 心理护理
5. 测生命体征
术后护理：
1. 心理护理：说明引流出胆汁是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性
2. 平卧位休息6-8 h后该半卧位, 监测生命体征，低脂优质蛋白饮食，内引流者进食前30分夹闭引流管，进食后2小时开放，观察腹部伤口、引流液颜色与量，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症。

若病人出现疼痛时，必要时予止痛治疗。

引流管的护理
1、妥善固定引流管，保持引流管管通畅，避免扭曲、折叠、受压和滑脱，保持引流管低于伤口30厘米，以防胆汁逆流。

2、每周更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。

3、引流管口周围皮肤保持清洁干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起感染。

4、观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。

成人约为800~1200mL, 呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的粘性。

若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，若引流量每日超过1500 mL, 应密切观察电解质情况，防止电解质紊乱，并且严密记录24小时出入量，做好饮食指导。

【健康指导】
1.低脂优质蛋白饮食
2.妥善固定引流管，保持引流管管通畅，避免扭曲、折叠、受压和滑脱，保持
引流管低于伤口30厘米，以防胆汁逆流，观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质
3.尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流
4.不适随诊。