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经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）【适应证】1．梗阻性黄疸。
2．高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。
【禁忌证】1．对碘剂过敏者。
2．有出血倾向者。
【术前准备】1．检查出、凝血时间、凝血酶原时间。
2．碘过敏试验。
3．有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。
4．消除病人的恐惧心理，取得病人合作。
5．检查前30分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。
【穿刺用具和药品】1．PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。
2．注射器。
3．造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25％浓度左右。
4．局部麻醉药物。
5．皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。
【方法】1．PTC:（1）体位：仰卧于Ｘ线台上，取右手抱头姿势。
（2）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第7～8肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与Ｘ线台平行，至距第12胸椎右缘 1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。
2．PTCD:在电视监视下按PTC方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入Ｊ型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内，妥善固定导管，防止术后脱出。
如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。
【术后处理】1．术后卧床24小时。
2．禁食，监测血压、脉搏12小时。
3．注意观察腹部情况。
4．如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。
经皮经肝胆道镜碎石取石术的应用现状
经皮经肝胆道镜碎石取石术是一种微创治疗胆道结石的方法，通过经皮经肝入胆道，在胆道内放置胆道镜，利用镜头和碎石器等器械进行治疗。
该技术操作简单、创伤小、恢复快、效果良好，在近年来得到了广泛的应用。
目前，经皮经肝胆道镜碎石取石术已被广泛应用于胆道结石的治疗。
临床研究表明，该技术的成功率高、安全性高，在治疗胆道结石方面具有很大的优势。
具体来说，经皮经肝胆道镜碎石取石术可以在不开刀的情况下切除结石，不仅可以减少患者的疼痛和恢复时间，而且可以避免手术后的感染和出血等风险。
此外，随着技术的不断发展，经皮经肝胆道镜碎石取石术的器械和设备也得到了不断优化和改进，使其治疗效果更加优良。
例如，随着腔镜技术的发展，切割和缝合技术的改进，胆道镜和碎石器等器械的精度和可靠性得到了极大提高，患者治疗的疼痛感和副作用明显减轻。
然而，经皮经肝胆道镜碎石取石术在一些医疗机构中的应用仍有限。
这与技术的门槛高、医生对该技术的掌握程度不足以及设备和器材的使用不当等因素有关。
因此，需要进一步加强相关医生的专业技术培训，提高技术水平和器材使用技能。
总之，经皮经肝胆道镜碎石取石术是一种极为有效、安全和低创伤的治疗胆道结石的方法。
随着技术和设备的不断发展和改进，相信该技术将会受到越来越多医疗机构的重视和应用。
经皮经肝胆道镜碎石取石术的应用现状经皮经肝胆道镜碎石取石术是一种重要的内镜技术，用于治疗胆道结石和胆管结石等胆道疾病。
它是通过经皮途径，经肝脏穿刺置入胆道镜，再通过镜下碎石、取石的操作，将胆道内的结石清除，从而达到治疗的目的。
目前，这种技术在临床上得到了广泛的应用，取得了良好的疗效，极大地改善了患者的生活质量。
一、技术原理经皮经肝胆道镜碎石取石术是结合了内镜技术和微创手术技术的一种治疗手段。
其操作步骤如下：首先是经皮途径穿刺肝脏，将胆道镜置入肝脏内，再通过镜下操作对胆道内的结石进行碎石和取石，最后将残渣清除，术毕将胆道镜取出即可。
这一技术的主要难点在于对肝脏的穿刺和对胆道结石的有效处理，因此需要医生具备较高的内镜技术和操作经验。
二、应用领域经皮经肝胆道镜碎石取石术主要用于治疗胆道结石和胆管结石等胆道疾病。
这些结石可能会引起患者的胆绞痛、黄疸、发热等症状，严重影响患者的生活质量。
而经皮经肝胆道镜碎石取石术能够通过内镜技术的微创治疗，将结石清除，避免了传统开放手术的创伤和并发症，大大减轻了患者的痛苦。
这一技术还可用于术后胆道残余结石、胆囊残余结石的处理，提高了治疗的全面性和彻底性。
三、技术优势经皮经肝胆道镜碎石取石术具有多方面的优势：它是一种微创手术技术，对患者的组织损伤较小，术后恢复快，创伤轻。
这一技术能准确定位和处理胆道结石，能更好地保护胆道黏膜，术后出血风险小。
由于该技术对患者创伤小、术后疼痛少，患者术后的生活质量得到明显改善。
由于内镜技术的不断发展，经皮经肝胆道镜碎石取石术的成功率不断提高，其成为了一种技术成熟、安全可靠的治疗手段。
四、临床研究进展目前，经皮经肝胆道镜碎石取石术的技术不断在临床实践中得到改进和完善。
一方面，由于内镜技术的快速发展和融合，现代内镜设备已经越来越小巧精密，可视化效果更好，操作更便利。
这些新设备的应用，使得经皮经肝胆道镜碎石取石术的成功率进一步提高，对小颗粒结石和狭窄胆道结石的处理更加得心应手。
胆道镜诊疗指南纤维胆道镜检查术是应用纤维胆道镜经腹壁瘘道进入胆管,在直视下检查胆管有无病变;经活检钳通道置入活检钳钳取胆管组织进行病理诊断;置入取石篮套取结石、异物;置入导管进行胆管引流或造影的诊疗技术。
纤维胆道镜检技术主要分为术前胆道镜检即经皮肝胆道镜检查(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS),术中胆道镜检查(introperative cholangioscopy，IOC)和术后胆道镜检查(postoperative cholangioscopy，POC)等.【适应症】1. 术中已肯定胆管内有结石尚未取净。
2. 术中行"T"管、"U"管造影,胆管内有残余结石,或蛔虫、异物、凝血块等异常阴影。
3. 术后胆道造影显示胆管有狭窄、管腔不规则充盈缺损,或胆总管下端梗阻需明确病因者。
4. 胆道出血需明确出血部位及病因者。
5. 需导入激光、等离子体冲击波、体内冲击波碎石治疗者,或微爆炸碎石装置时。
6. 需做选择性胆管造影或置管冲洗、溶石者。
7. 胆管切开取石后,检查胆管内是否残留结石;在弥漫性肝内胆管结石病人,指导手术者取石的方向和部位，协助取出深部胆管内结石。
8. 胆总管下端、壶腹部扪及肿块，经胆总管切口用常规方法探查,不能将憩室内结石、嵌顿性结石于肿瘤相鉴别时。
9. 胆管内发现肿瘤,或病因不明的胆管狭窄,需做活组织病理检查时。
10.因胆管变异或其他原因需做选择性胆管插管造影或治疗的病例。
【禁忌证】1. 急性梗阻性化脓性胆管炎手术时禁用。
2. 急性化脓性胆管炎时慎用。
3. 在引流管周围尚未形成窦道,或窦道过细、过长或过度弯曲者。
4. 出凝血时间严重异常者。
5. 有严重心律失常或传导阻滞者。
【胆道镜检查方法】1. 术前准备1) 术前详细询问病史,查看胆道影像学资料，了解胆道病变的性质,部位和范围；2) 纤维胆道镜导向束部分和活检钳,取石篮等附件用2%戊二醛溶液浸泡消毒；3) 拟行PTCS检查时，应于3周前先行PTC和PTCD，尔后反复扩张PTCD瘘道,直到能经瘘道将纤维胆道镜放入胆道为止；4) 天气寒冷时，灌注胆道的生理盐水应适当加温，温度以接近人体温度为宜；5) 术中胆道镜检查时，术者穿手术衣,右手戴双层无菌手套站于病人右侧，术野加铺消毒无菌单。
经皮经肝胆道镜碎石取石术的应用现状经皮经肝胆道镜碎石取石术（PTC+ERBD+ES）是一种先进的胆道内镜微创手术技术，主要用于治疗胆囊结石或胆管结石的手术。
该技术具有操作简便、创伤小、恢复快、疗效明显等优点，在临床上得到了广泛应用。
本文将对经皮经肝胆道镜碎石取石术的应用现状进行介绍和分析。
一、技术原理经皮经肝胆道镜碎石取石术是指通过肝脏的皮肤、经肝入胆管镜检查和治疗的微创手术。
首先在患者的侧腹部进行局部麻醉，然后经皮肤和肝脏组织直接进入胆管内。
通过内镜的观察和操作，可以直接对胆囊结石或胆管结石进行粉碎或取出，从而达到清除结石、恢复胆道通畅的治疗效果。
二、临床应用目前，经皮经肝胆道镜碎石取石术已经被广泛应用于临床实践中，特别是在胆管结石和胆囊结石的治疗中取得了显著的效果。
下面将分别介绍两个方面的应用现状：1. 胆管结石的治疗胆管结石是胆石症的一种常见类型，临床上常常会导致胆管阻塞、胆管炎、胆管破裂等严重并发症。
传统的治疗方法主要是开腹手术或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石术，但这些方法操作复杂、创伤大、术后恢复慢，存在一定的风险和并发症。
而经皮经肝胆道镜碎石取石术则可以通过皮肤患部直接进入胆管，操作简便，创伤小，恢复快，是一种更加安全、有效的治疗方法。
临床研究表明，经皮经肝胆道镜碎石取石术对于胆管结石的治疗效果显著，尤其适用于直径较大或已形成复合结石的患者。
该技术不仅可以直接针对结石进行碎石取石，而且还可以通过内镜观察胆管的情况，及时发现并处理胆管炎、胆管损伤等并发症。
经皮经肝胆道镜碎石取石术已经成为胆管结石治疗的首选技术之一。
三、技术发展趋势随着医疗技术的不断发展，经皮经肝胆道镜碎石取石术的应用范围也在不断拓展，技术方面也在不断改进。
未来，经皮经肝胆道镜碎石取石术可能会出现以下几个发展趋势：1. 微创技术的进一步完善随着内镜及微创技术的不断进步，经皮经肝胆道镜碎石取石术的操作将更加精准、安全。
经皮经肝胆道镜检查及治疗经皮经肝胆道镜(percutaneou transhepatic cholangioscopy，PTCS)是指先行经皮经肝胆道穿刺引流术(PTCD)，继之进行PTCD窦道扩张术，待窦道被扩张到能容纳胆道镜进入胆道时，再进行纤维胆道镜检查和治疗。
随着胆道镜的出现和不断更新发展，改变了胆道系统疾病的诊断和治疗困难的局面。
从刚问世时仅能在术中观察胆总管到目前术前、术中、术后的广泛应用，胆道镜已成为胆道疾患的重要诊断和治疗方法。
术前PTCS是近年来开展的一项较新的胆道镜技术，该法的主要优点是不需外科手术，通过PTCD瘘道不断扩张后行胆道镜检查或治疗，对不能耐受手术的胆石所致的胆道梗阻病人尤为实用；通过PTCD内置管，使一些已失去手术机会的晚期胆道狭窄梗阻病人获得了较长时间的生存；通过PTCS置气囊导管扩张和激光的应用也增加解除胆道良性狭窄的方法，它是一项具有重要价值的新技术。
PTCS技术是由日本学者高田忠敬于1974年首先开展运用到临床，此后PTCS作为诊断和治疗胆道疾病的手段得到了较广泛应用。
国内是由北京大学第一临床学院张宝善教授于1985年率先引进推广。
尽管PTCS术比较费时，一般需3～4周，且有一定的结石复发率，但它简单、安全、有效、易重复操作。
术前的CT定位及术中的彩超引导，使穿刺一次成功率明显提高，同时现代碎石、取石设备不断更新高效，使PTCS术趋向微创化，PTCS术除能取石外，其更重要的作用是可用气囊和液囊扩张及支撑管支撑治疗胆管狭窄，降低结石复发率，这是手术所无法比拟的。
它虽然不能取代传统手术及其他内镜治疗方法，但对于已多次手术及高龄高危患者及其他内镜治疗困难及失败的患者，PTCS是一种非常有前途的补充治疗手段，具有很宽广的发展前景。
一目的通过经皮经肝胆道镜检查和治疗，减轻患者的胆道疾病。
二胆道的病理生理胆道系统包括肝内和肝外胆管、胆囊及胆总管括约肌等部分。
胆道系统具有分泌、输送、贮存与浓缩胆汁等功能。
经皮经肝胆道镜检查及治疗
发表时间：2012-12-29T11:22:48.343Z 来源：《中外健康文摘》2012年第39期供稿作者：刘贵堂[导读] 恶心、呕吐胆道镜检查肝内胆管时对Oddi口的刺激或滴注液体过快时均可导致。
刘贵堂（黑龙江省第五医院普外科 150070）【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）39-0313-02 【关键词】经皮经肝胆道镜检查治疗
经皮经肝胆道镜(percutaneou transhepatic cholangioscopy，PTCS)是指先行经皮经肝胆道穿刺引流术(PTCD)，继之进行PTCD窦道扩张术，待窦道被扩张到能容纳胆道镜进入胆道时，再进行纤维胆道镜检查和治疗。
随着胆道镜的出现和不断更新发展，改变了胆道系统疾病的诊断和治疗困难的局面。
从刚问世时仅能在术中观察胆总管到目前术前、术中、术后的广泛应用，胆道镜已成为胆道疾患的重要诊断和治疗方法。
术前PTCS是近年来开展的一项较新的胆道镜技术，该法的主要优点是不需外科手术，通过PTCD瘘道不断扩张后行胆道镜检查或治疗，对不能耐受手术的胆石所致的胆道梗阻病人尤为实用；通过PTCD内置管，使一些已失去手术机会的晚期胆道狭窄梗阻病人获得了较长时间的生存；通过PTCS置气囊导管扩张和激光的应用也增加解除胆道良性狭窄的方法，它是一项具有重要价值的新技术。
PTCS 技术是由日本学者高田忠敬于1974年首先开展运用到临床，此后PTCS作为诊断和治疗胆道疾病的手段得到了较广泛应用。
国内是由北京大学第一临床学院张宝善教授于1985年率先引进推广。
尽管PTCS术比较费时，一般需3～4周，且有一定的结石复发率，但它简单、安全、有效、易重复操作。
术前的CT定位及术中的彩超引导，使穿刺一次成功率明显提高，同时现代碎石、取石设备不断更新高效，使PTCS术趋向微创化，PTCS术除能取石外，其更重要的作用是可用气囊和液囊扩张及支撑管支撑治疗胆管狭窄，降低结石复发率，这是手术所无法比拟的。
它虽然不能取代传统手术及其他内镜治疗方法，但对于已多次手术及高龄高危患者及其他内镜治疗困难及失败的患者，PTCS是一种非常有前途的补充治疗手段，具有很宽广的发展前景。
一目的
通过经皮经肝胆道镜检查和治疗，减轻患者的胆道疾病。
二胆道的病理生理
胆道系统包括肝内和肝外胆管、胆囊及胆总管括约肌等部分。
胆道系统具有分泌、输送、贮存与浓缩胆汁等功能。
人体每日由肝细胞、肝管分泌胆汁共800～1200ml，其主要包括胆汁酸(盐)、胆固醇、胆色素和磷脂等。
胆汁分泌受神经、体液、食物、药物等多种因素影响。
一般认为迷走神经兴奋，胆汁分泌则增加；交感神经兴奋，胆汁分泌则减少。
体液因素中，某些胃肠道激素如促胰液素、胃泌素、胰高血糖素等可促进胆汁分泌；生长抑制素、胰多肽等则抑制胆汁的分泌。
某些药物如氢化可的松、胰岛素、硫酸镁可促进胆汁分泌；而雌激素等则抑制胆汁分泌。
胆汁生成后，经胆道流入胆囊和十二指肠。
胆总管括约肌的活动是影响胆汁流动的重要因素。
括约肌强烈收缩时，胆总管的开口关闭，胆汁就不能流入十二指肠，因而胆道内压力升高，促进胆汁流入胆囊；与此相反，括约肌舒张，胆总管的出口开放，胆汁流入十二指肠，胆道内压下降。
胆汁分泌是持续进行的，而胆汁的排放却是随周期进食而断续进行。
消化期间，胆管括约肌松弛，约有一半的胆汁进入胆囊，另一半流入十二指肠对脂肪进行消化，帮助脂肪或脂溶性维生素的吸收；在消化期间，胆囊平滑肌松弛，胆管括约肌收缩，胆总管的出口关闭，分泌的胆汁就流入胆囊中贮存。
据研究，胆囊每日能贮存400～600ml胆汁，并使胆汁浓缩5～10倍。
胆囊炎时，会使浓缩功能减低，并可分泌多量的钙盐，导致胆囊结石形成。
三仪器准备
(一)建立窦道所需物品
1.胆道镜手术包。
2.PTCD19g穿刺套管针。
3.导丝(普通、加硬)。
4.吸引器。
5.器械台，用于摆放内镜仪器及胆道镜治疗中的各种附件。
6.头架，用于消毒铺巾显露患者头部。
7.活检钳。
8.剪刀。
9.冲洗管。
10.7～22f引流管。
11.9～18f探条。
12.窦道扩张管1套。
13.超声装置。
14.生理盐水。
(二)治疗所需物品
1.ehf纤维或电子胆道镜(外径4.9～5.5mm)。
2.大、中、小取石网篮。
3.气囊扩张导管2条：8mm 1条和10mm 1条。
4.液电碎石装置，包括震波发生器(shock-wave generator)、液电导线(ehl probes)、液电电极。
(三)仪器及安装
准备好液电碎石装置液电碎石机有多种品牌，如Olympus、Storz等等。
使用前要细读使用说明及掌握使用方法。
液电碎石的原理是将贮能电容器中的电能通过同轴电极在液体介质中的瞬间放电，释放出1000～2000V高压电火花并产生冲击波，通过冲击波击碎结石。
液电碎石机由巡回护士开机操作，操作规程如下：
(1)首先检查机器外观有无损坏，各连接线有无破损，碎石用电极有无损坏，如有损坏应弃之不用。
(2)将电源插头插入电源插座中，注意一定要有接地线。
(3)将作用电极连接到碎石机上。
(4)准备1个玻璃杯，内盛半杯水，打开机器开关，选择最小功率的输出档，将电极头端放入玻璃杯中，踩下碎石机脚踏开关，如听到“啪啪”的放电声，证明机器工作正常，如听不到此声，应仔细查找原因，如碎石机电源指示灯点亮，说明电路没问题，故障原因可能是作用电极不工作，应更换新电极；如仍不工作，可能为机械故障，应与专门的维修店联系。
(5)将液电碎石的脚踏开关置于医生脚旁。
(四)急救器械准备
包括心电监护仪、各种急救物品及器械。
四操作方法
术前检查血常规及出凝血时间，在B超引导下或X线透视监视下行结石所在经肝穿刺胆道引流术(Percutaneous transhepaic choledrainage，PTCD)，扩张胆管或结石近侧的胆管。
7～10d后逐日或隔日用扩张器逐渐扩张PTCD窦道，以后每周1次。
一般扩张4次后，可容纳16～18Fr扩张探子进入即可进行胆道镜检查和治疗。
扩张后进行PTCS，消毒铺无菌巾，将静脉输液器与胆镜连接，边注水边入镜检查。
先检查肝外胆管，然后顺序检查肝内胆管各分支。
胆镜自经皮肝窦道进入胆管，先寻找确认肝门部，依次检查肝总管，胆总
管，以及Oddi括约肌开口部，然后检查肝内胆管，有胆道结石可以行网篮取石，对较大的结石行溶石和碎石后取石。
五适应证及禁忌证
(一)适应证
1.已知或可疑胆管残留结石的探查或取石。
2.胆管肿瘤晚期或肿瘤所在部位难以切除，可经胆道镜导入激光气化治疗，也可经胆道镜放置胆道支架，并可进行肿瘤活检。
3.胆管畸形和狭窄，可经胆道镜行球囊导管扩张或支架置放术。
4.胆道出血，可行胆道镜下止血治疗。
5.胆道内异物或寄生虫，可行胆道镜取出。
6.胆总管末端狭窄，可行胆道镜下Oddis括约肌切开。
(二)禁忌证
1.有明显出、凝血功能障碍者。
2.有明显心肺功能障碍者。
3.肝内胆管不扩张者。
4.肝功能衰竭者。
5.恶性肿瘤晚期极度衰竭者。
六并发症的预防及处理
1.出血多为反复插管、进镜、胆镜通过狭窄部或Oddi括约肌开口时暴力操作，造成撕裂出血，一般不需特殊处理，可酌情在局部喷洒、注射止血药物，并补充凝血因子。
2.发热多为一过性低热，保持胆道引流通畅，术后常规应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物，有助于避免发生胆道感染。
3.窦道穿孔多发生在术后过早取石，入镜或取石用力过猛所致，也可因窦道在腹腔过长、扭曲，换管时用较大的引流管所致。
预防：胆镜检查应在术后4周以后进行；胆镜取石应在术后6周后进行。
轻者可先通过禁食、抗感染观察病情变化，严重者需外科手术。
4.恶心、呕吐胆道镜检查肝内胆管时对Oddi口的刺激或滴注液体过快时均可导致。
停止操作可缓解症状。
5.腹泻系检查过程中生理盐水用量过多所致。
液体用量应控制在3000 ml左右，不宜过多。
6.其他膈下或肝下积液、取石网被卡或断裂、胆道引流导管脱出、十二指肠穿孔。
参考文献
[1]刘金钢,费洪江,余云;经皮经肝胆道镜治疗胆石症引起的梗阻性黄疸[J];肝胆外科杂志;1997年05期 .
[2]刘汝海,徐红艳,于永礼;经皮经肝胆道镜治疗肝胆管结石的现状[J];中国内镜杂志;2000年03期 .
[3]金斗,刘京山,孙立中,张宝善;经皮经肝胆道镜在治疗术后肝外胆管狭窄中的应用[J];中华肝胆外科杂志;2002年04期.。
