人工流产（负压吸引）手术记录表
姓名：______年龄：____住址：_____________________________联系电话：__________月经史：经期/周期/经量：______多______中______少痛经：____无____轻____重
末次月经：______年______月______日婚育史：______
避孕史：___________________________________________________________________
既往史：_________ 药物过敏史：_________
体格检查：血压____/____mmHg 脉搏_____次/分体温：_____℃心肺：________
妇科检查：外阴________阴道________宫颈________
子宫大小______周附件____________
辅助检查：血常规______尿妊娠试验______性滴虫______念珠菌______性
清洁度______度 B超胚囊平均直径____________mm
诊断：__________________________________________________________________________
检查者：_________
手术日期：______年______月______日
手术情况：子宫______位子宫大小________ 宫腔深度：术前______cm 术后______cm 扩张宫颈______号至______号吸管号：______负压：______mmHg
吸出物__________ 绒毛：见 / 未见胚囊未见 / 见吸出胚囊大小________
出血量____________ml 刮宫：________无________有
术中用药____________
术中特殊情况__________________________________________________________处理：____________ 药物：____________
休假______________天
人流后放置宫内节育器_______型号______规格______其他______
手术者：__________
人工流产随访记录
