人流病历模板.pdf

许昌市公疗医院许昌市中心医院南院区人工流产术病历记录/知情同意书姓名：年龄：联系电话：住址：术前诊断：孕产史：由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险，甚至严重时危及生命。

术中和术后可能出现的并发症、手术风险及意外向病人及家属说明如下：1、出血、感染；7、宫颈管、宫腔粘连，影响以后月经及生育可能；2、子宫穿孔；8、各种因素导致流产失败，改用其他方式可能；3、组织残留，二次清宫；9、如合并瘢痕子宫，术中有瘢痕处破裂，开腹手术修补4、漏吸可能；子宫甚至切除子宫可能；5、羊水栓塞；10、其他不可预测风险；6、人流综合征；11、宫内假孕囊或（和）合并宫外孕，需要后续治疗可能；风险已经告知患方，（同意/ 拒绝）送病理检查，病人（家属）意见及签字：术后注意事项：1、注意休息，加强营养；2、禁性生活、禁盆浴1月；3、预防感染治疗；4、如阴道出血量多及时就诊；5、术后7天返院复查；6、不适随诊。

人工流产（清宫）记录患者取膀胱截石位，（静脉麻醉/ 局部麻醉）后，常规消毒铺巾，心电监护下施术，暴露宫颈，再次消毒宫颈及阴道，置（阴道/ 腹部）超声引导，探宫腔深约cm，常规扩宫（自号~ 号），号吸管轻柔吸刮宫腔1--2周，刮匙感宫内壁粗糙，超声提示宫腔未见明显组织残留，内膜线清晰，再次探宫腔深约cm，退出器械后再次消毒宫颈阴道，手术过程顺利，麻醉效果良好，术中出血约ml，术后患者清醒，生命体征平稳，术后检查标本（可见/ 未见）典型绒毛组织，交患者家属过目后（同意/ 拒绝）送病理检查。

手术者：年月日。

人工流产手术记录手术记录手术日期：XXXX年XX月XX日手术时间：XX时XX分手术室编号：XX室手术医生：XXX助理医生：XXX麻醉师：XXX患者信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：女婚姻状况：已婚术前诊断：怀孕XXX周，人工流产手术过程：患者术前做好术前准备，取上膝半坐位，局部皮肤消毒后铺巾，麻醉科人员为患者进行静脉麻醉，维持患者意识状态，减轻术中疼痛。

术中打开下腹部，行Seldinger穿刺法插入麻醉导管，成功进行了腹腔镜检查。

发现子宫内膜有明显的胎儿囊，大小约为Xcm，并未发现异常出血灶及其他病变。

随后，利用子宫镜对宫颈进行扩张，使用麻醉导管辅助阴道置入子宫内，将软管注入生理盐水并吸出，达到宫腔冲洗，清洗了部分子宫内膜组织。

之后，使用吸引器将胚胎、胎儿囊及部分子宫内膜吸出。

对宫腔进行反复冲洗，确保宫腔内无明显血块及胎盘残留物。

术后，给予患者适当的镇痛药物，情况稳定后恢复至病房观察。

术后处理：术后观察期间，查看患者血压、心率、呼吸情况，无异常。

观察患者腹部有无出血、脐周及腹部切口有无渗液、红肿等状况。

患者上膝卧床休息，禁食，以水为主。

术后禁止性生活、盆浴等活动。

术后第一天，予以肌肉注射催产素，辅以阴道观察宫腔出血情况，维持子宫收缩，防止宫腔内血块滞留。

术后第三天进行B超检查，未发现异常出血情况。

术后并发症：本次手术中，未发生明显并发症，术后患者一般，未出现明显术后次日出血以及感染等情况。

医嘱：1.术后禁食，以水为主，观察患者一般情况，注意水电解质平衡。

2.术后3天禁止性生活，避免盆浴等活动，以免感染。

3.术后给予适当的镇痛药物，维持患者的舒适，注意不良反应的发生。

4.术后予以护理，保持伤口清洁干燥，观察伤口有无破裂、渗液、发红等情况。

5.术后持续观察患者的血压、心率、呼吸情况，如有异常及时处理。

6.术后24小时进行尿液检查，观察有无尿潴留等情况。

7.术后第三天要求患者进行B超检查，观察宫腔是否干净，术后化验相关项目如：血常规、凝血功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学试验等。

人流病理报告单
患者信息： - 姓名：XXX - 年龄：XX岁 - 性别：XX - 住院号：XXX
临床病史： - 主诉：早孕流产 - 既往病史：无
检查日期： YYYY年MM月DD日
1. 标本信息
标本名称：人流术后物质标本来源：宫腔抽吸标本编号： XXXX 标本取样日期： YYYY年MM月DD日
2. 标本外观
标本为混浊的液体，颜色为淡红。

3. 标本镜检结果
3.1 组织学类型
经镜检发现，标本组织学类型为：胚胎组织。

3.2 组织学描述
经镜检显示，胚胎组织内可见大量未成熟的胚胎结构，包括胚胎囊和胚芽。

胚胎囊内含有胎盘组织，部分胚芽有明显的胚胎干细胞发育。

3.3 其他异常发现
除了胚胎组织外，未发现其他类型组织和异常细胞。

4. 病理诊断
经临床和镜检分析，结合患者的病史，得出以下病理诊断结果：
1.早孕流产
2.胚胎组织中含有胚芽和胚胎囊，但未成熟
5. 结论
本次检查结果表明患者出现了早孕流产，胚胎组织中含有不完全发育的胚胎结构。

根据此结果，建议患者继续观察身体恢复情况，并可能需要进一步的治疗或咨询。

以上为人流病理报告单，根据患者的病史和标本镜检结果，得出了病理诊断和结论。

请结合临床情况进行进一步的治疗和咨询。

2021-12-18 15:26一、病例特点1、患者姓名龚思丽性别：女；年龄：26岁；职业：自由；因“停经9+6周，要求终止妊娠”于2021年12月18日14时50分｛步行｝入院。

2、现病史：患者平素月经规则，经型14岁，7天∕28~30天，经量中，暗红色, 无痛经，无血块。

末次月经2021年10月10日。

停经早期无明显恶心、呕吐早孕反应，近2日自测尿HCG阳性。

今日门诊彩超示：宫内早孕。

因计划外怀孕要求终止妊娠入院。

门诊拟“早期人工流产”收入住院。

病期，患者无头晕乏力、无畏寒发热，无恶心呕吐，精神饮食睡眠一般，大小便正常。

患者2周内否认至高风险地区外游史，否认有病例报告地区的旅行史或居住史，均在**区本地；患者2周内否认与新冠病毒感染的患者或无症状感染者有接触史；患者2周内否认接触过来自有病例报告地区发热或者有呼吸道症状患者；否认周边有聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校、班级等场所，出现2例及以上发热和 /或呼吸道症状病例）。

近期核酸检测均为阴性。

3、既往史：既往体健,否认以往有高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病史,否认有病毒性肝炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史,无药物及食物过敏史,无手术外伤史,否认输血史,按时进行预防接种，其它系统回顾未见异常。

4、体格检查：T36.4βC,P 85 次/分,R 20 次/分,Bp 105 / 65 mmHg o 体重52 Kg,身高175 cm。

神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

专科情况：外阴已婚己产式，阴道通畅，乳白色分泌物，量少，无异味。

宫颈紫蓝色，光滑，直径3CM,质软，无举痛。

子宫前位增大，质软，无压痛，双侧附件未触及明显异常。

5.辅助检查：2021-12-18本院彩超：宫内早孕，胚胎存活，胎儿符合孕9周+5天。

编号: 文书号：:人工流产（负压吸宫√钳刮）手术知情同意书经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫√钳刮）术是避孕失败后意外妊娠的补救措施，是通过手术终止妊娠的一种方法。

通过咨询了解到：人工流产（负压吸宫√钳刮）是一种简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。

但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血、感染，少数人可能发生吸宫全、漏吸、子宫穿孔，脏器损伤，宫腔淤血偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈宫腔粘连、闭经或不孕等情况，瘢痕子宫，有可能瘢痕妊娠，不可排除术中出血，瘢痕破裂等危险。

我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生。

该对象为瘢痕子宫，术中医师会轻柔操作，避开瘢痕处，若胚囊着床位于瘢痕处或邻近瘢痕处，容易致术时出血，瘢痕破裂等危险，我院医师将积极处理，必要时转上级医院。

告知病人知悉。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按预定的方案给予医疗服务，最大限度地保证我的安全，我和我的家属表示理解，并会积极配合治疗。

事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。

同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。

根据本人情况，我同意施行人工流产（负压吸宫、钳刮）手术。

签名：（与患者关系：本人）医生签名日期：年月日日期：年月日文书号：编号：高危：（是/否√）人工流产（负压吸宫√钳刮）手术记录表姓名年龄：岁职业：无日期：家庭住址：电话：邮编： 563000主诉：停经天，要求终止妊娠月经史：初潮年龄：岁经期：天周期：天经量：多／中√／少痛经：无／轻／重末次月经：婚育史：未婚／已婚√再婚孕产现有子女：男女哺乳：否√／是（ /个月）末次妊娠终止日期: 末次妊娠结局：避孕史：避孕失败原因为：既往病史：过敏史：体格检查：体温：℃脉博：次/分呼吸：次/分血压： mmHg心：律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹部：腹软，肝脾肋下未扪及，其他：。

人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表
姓名 年龄 职业 单位
住址
主诉 月经史：初潮年龄 岁 经期 天 周期 天 经量
（多 中 少）
痛经（无、轻、中、重） 末次月经 年
月 日
婚育史：未婚 已婚 孕 次 产 次 现有子女 男 女 哺乳：否
是（ 个月）
末次妊娠终止日期 年 月 日 末次妊娠结局
避孕史：末次避孕方法 避孕失败原因
既往病史： 药敏史： 体格检查：体温： ℃ 脉搏： 次/分 血压
∕ mmHg
心 肺 肝 脾
妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫 位 大小 质地
活动度
附件 其他 辅助检查：血常规 出、凝血时间 血型
Rh
白带常规 尿妊娠试验
B超显示胚囊大小 mm 其它 诊断：
医生签名： 年 月
日
手术日期： 年 月 日 手术名称：（无痛 非无痛） 负
压吸宫术 钳刮术
手术情况：子宫 位 子宫大小孕 周 宫腔深
度：术前 cm
术后 cm
宫颈：未扩 扩张 号至 号 吸管号：
负压： mmHg
吸出物：绒毛（有无）胚胎（有无）约 大小（新鲜
坏死）
出血量： ml 刮宫：未 是
术中用药： 术中特殊情况： 术后处理：药物： 手术者签名： 年 月
日。

人流病历模版
患者姓名，张三。

性别，女。

年龄，28岁。

主诉，意外怀孕，需进行人工流产手术。

既往史，无过敏史，无慢性疾病史。

家族史，无遗传性疾病史。

个人史，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

体格检查，查体无异常。

病史回顾，患者张三于近期发现怀孕，由于个人原因无法继续怀孕，因此决定
进行人工流产手术。

患者无过敏史，无慢性疾病史，体格检查无异常。

诊断，怀孕，需进行人工流产手术。

治疗方案，安排患者进行人工流产手术，术前进行全面检查，确保手术安全进行。

手术后给予必要的护理和指导，保证患者康复。

医嘱，术前禁食禁水，术后注意休息，避免性生活，遵守医生的指导进行康复。

随访计划，术后1周复诊，观察患者的康复情况，必要时进行进一步的治疗和
指导。

患者张三在接受手术治疗后，康复良好，未出现并发症。

在医生的指导下，患
者逐渐康复，恢复了正常的生活和工作。

建德怡生堂桥南医院妇科专科病历姓名：性别：科别：床号：病历号：入院记录年龄：职业：婚姻：联系地址：出生地：联系电话：民族：其他：病史陈述者：与患者关系：入院时间：出院时间：主诉：入院情况：诊疗经过：医生签名：签名时间：年月日建德怡生堂桥南医院人工流产.清宫术知情同意书姓名：性别：科别：床号：病历号：这是一份关于人工流产/清宫术的知情同意书，此诊疗操作是医师根据患者病情、现有医疗技术及实际情况选择的医师认为最适合患者的治疗方案，医师会用通俗易懂的方式告知该操作的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与操作有关的任何疑问，决定是否同意进行操作。

一、患者病情：二、拟施行的操作方案：三、操作医师：四、预期效果：明确病因，完善诊断确定治疗方案，判定预后对症治疗，缓解病情其他：五、可替代的方案：六、主要意外、风险及并发症：1.普通人工流产/清宫术可能出现下列情况：(1) 麻醉意外；(2) 人流综合症；(3)术中子宫穿孔、羊水栓塞；(4) 宫颈裂伤；术中术后出血多、疼痛；(5)部全流产再次手术；漏吸、空吸；(6)术后感染、继发宫腔宫颈粘连及不孕；2.无痛人流/清宫术除可出现上述情况外,还可出现：无痛人流/清宫术因彩通静脉麻醉镇痛，病人无知觉，故较普通人流更易发生术中及术后出血，宫缩乏力，子宫穿孔，继发周围脏器损伤，羊水栓塞等并发症；3.其他难以预料的并发症和风险；4.特殊风险或主要高危因素；七、不进行治疗可能产生的结果：疾病诊断不明确疾病进展未控制症状未缓解其他：八、成功的可能性：大中小医学是一门经验科学，还有许多未被认识的领域，而且患者的个体差异很大，因此任何诊疗操作都有可能达不到百分之百的预期结果，出现并发症、损伤甚至病情恶化。

但我们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到建德怡生堂桥南医院患者授权书姓名：性别：科别：床号：病历号：上述告知书内容本人已充分了解，经慎重考虑，我做出以下选择：[]我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。

完全流产报告单概述本文档是一份完全流产报告单，旨在记录和总结完全流产的相关信息和处理情况。

完全流产是指胚胎或胎儿在孕早期未能成功发育，从而导致妊娠终止的一种情况。

以下将详细介绍本次完全流产的相关信息和处理过程。

患者信息•患者姓名：[患者姓名]•年龄：[患者年龄]•性别：女性•家庭住址：[患者家庭住址]•主诉：[患者主诉]临床表现[患者临床表现的详细描述]诊断结果根据患者的临床表现和相关检查结果，我们做出如下诊断：1.完全流产 - 排除其他可能性后，患者确诊为完全流产。

检查结果在本次病例中，我们进行了以下检查：1.超声波检查 - 结果显示胚胎或胎儿未能成功发育，并被排出子宫腔。

处理过程1.接受咨询和安慰 - 在诊断完全流产后，我们与患者进行了详细的咨询和安慰，解释了诊断结果并回答了患者的疑问。

2.术前准备 - 根据患者的身体状况和医生的建议，我们做出了进行手术的决定，并进行了相应的术前准备。

3.手术过程 - 在手术中，我们采取了[手术方法]，顺利地完成了子宫腔清除，并确保患者的安全。

4.术后护理 - 手术后，我们提供了患者所需的术后护理和指导，包括休息、饮食、注意事项等。

5.随访 - 我们安排了患者的随访，以确保她身体的恢复和健康。

注意事项在完全流产后，患者需要注意以下事项：1.保持良好的卫生习惯，避免感染。

2.忌烟酒，注意饮食健康。

3.避免性生活，直到医生告知可以恢复。

结论本次病例是一例完全流产，我们采取了相应的治疗措施，确保患者的身体安全和康复。

在此也提醒患者要注意术后的护理和遵守医生的嘱咐。

请患者在需要的时候随时与我们联系，并遵循我们的建议和指导，以保障您的健康。

如有任何疑问或需要进一步了解，请尽快与我们联系。

流产病历书写范文一、一般项目。

姓名：[患者姓名]年龄：[X]岁。

性别：女。

婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。

“医生啊，我怀孕了，但是现在下面流血，肚子还疼，我怕是要流产了。

”患者一脸焦急地说道。

三、现病史。

患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。

停经后[多久]自测尿妊娠试验阳性，证实怀孕。

在这期间呢，也没干啥特别累人的活，就是正常的生活起居。

可是就在[发病日期]，突然就开始出现阴道少量流血，颜色是那种暗红色的，就像那种快干了的血一样。

刚开始还没太在意，以为是累着了或者怎么的，就赶紧休息了。

但是啊，这血不但没止住，还越来越多了，而且肚子也开始疼起来了，是那种一阵一阵的疼，就像有人在肚子里拧着劲儿似的。

这疼的程度也是越来越厉害，患者这才慌了神，赶紧来咱们医院了。

四、既往史。

患者既往身体还算可以，没得过啥大病。

就是小时候得过一次肺炎，早就治好了。

也没有做过什么大手术，就是拔过一次智齿。

否认药物过敏史，平时也不怎么吃药，就是偶尔感冒了吃点感冒药。

五、月经生育史。

月经初潮是[初潮年龄]岁，月经周期大概是[X]天，每次持续[X]天，月经量中等，颜色正常，也没有痛经的情况。

结婚[X]年了，这是第[X]次怀孕。

之前没有流产或者早产的经历。

六、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，但是看起来很虚弱，脸色有点苍白，就像一张白纸似的，还冒着冷汗呢。

体温是[具体体温]，血压是[具体血压数值]，心率是[具体心率数值]，呼吸是[具体呼吸频率]。

2. 妇科检查。

外阴：发育正常，有少量血迹。

阴道：通畅，可见较多暗红色血液自宫颈口流出，就像小河流淌一样。

宫颈：光滑，但是宫颈口已经微微张开了，就像一个没关紧的门似的。

子宫：增大如[具体孕周]大小，质地软，有压痛，就像一个装满水的气球，稍微一碰就疼。

双侧附件：未触及明显包块，但是有轻微的压痛，就像轻轻按一下有点不舒服的那种感觉。

无痛人流病历怎么写
病情分析：就诊的时间：年月日主诉：停经多少天现病史：末次月经：年月日，几号早孕检测为阳性，要求做人流手术过去史：传染病等有无。

月经史及婚育史：末次月经日期，周期正常与否，结婚否，怀孕过几次，人流过几次个人史：生活有无不良嗜好，有无吸毒吸烟酗酒等情况。

家族史：无特殊体检：呼吸：次/分，脉搏次/分，心率次/分，血压/mmHg，头面颈部无异常，心肺无异常，腹部无异常。

四肢无异常。

神经系统无异常。

妇检子宫稍增大，质偏软，无压痛。

宫颈光滑，阴道内分泌物无异味，色白。

指导意见：辅助检查：B超诊断：宫内早孕。

孕囊大小。

诊断：宫内早孕处理：1.人流术2.术后预防感染及促进子宫复旧治疗。

3.术后四周内禁性生活。

有异常随时就诊。

妇科专科病历姓名：性别：科别：床号：病历号：入院记录年龄：职业：婚姻：联系地址：出生地：联系电话：民族：其他：病史陈述者：与患者关系：入院时间：出院时间：主诉：入院情况：诊疗经过：医生签名：签名时间：年月日人工流产.清宫术知情同意书姓名：性别：科别：床号：病历号：患者授权书姓名：性别：科别：床号：病历号：24小时谈话记录姓名：性别：科别：床号：病历号：妇科专科病历姓名：性别：科别：床号：病历号：手术及术后首次病程记录手术开始时间：手术结束时间：术前诊断：术后诊断：手术名称：手术人员：麻醉方式：麻醉医师：手术切除标本：术中送检☐无☐有，冰冻切片结果：术后送检☐无☐有术中并发症：☐无☐有术中失血量：约ml 术中输血量：约ml 手术简要经过（包括“术中所见”）：术后情况：术后诊疗计划：术后注意事项：医师签名：签名日期：年月日时分患者或代理人签名：签名日期：年月日时分病历纸病程记录预防患者跌倒告知书姓名：性别：科别：床号：病历号：尊敬的患者（或家属）：根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等。

我们依据《住院患者风险评估表》进行了评估，患者属于坠床/跌倒高风险人群，特给予告知。

我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。

我们共同努力、尽量防止坠床/跌倒事件发生。

希望患者注意：1、患者应穿合适的病员服，并穿防滑鞋。

2、湿性拖地后避免不必要的走动。

地面潮湿时应告知医护人员，以免不慎跌倒。

3、请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走道通畅；尽量保持病室的明亮。

4、学会床边呼叫器的使用，请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处。

5、上厕所时需有人陪同，不要锁门，如在卫生间内出现头晕乏力等异常情况及时呼叫护士。

6、睡觉时请将床栏拉起，若需下床首先将床栏放下，切勿翻越，离床活动时应有人陪护或呼叫护士。

7 陪护人员如离开要做好相互交接，当患者有需求而无陪护时，及时呼叫医护人员8、如您头晕、或服用镇静安眠药物，请卧床休息，如需下床，先坐于床缘，再由照顾者扶下床。

人工流产手术过程记录单
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 联系[患者联系电话]
术前准备
- 患者在术前已签署知情同意书。

- 患者被告知手术过程、可能存在的风险以及术后注意事项。

- 患者已完成相关检查（如血液检查、超声波检查等）。

手术过程记录
麻醉
- 使用了局部麻醉/全身麻醉。

- 麻醉开始时间：[填写具体时间]
- 麻醉结束时间：[填写具体时间]
手术准备
- 导尿：患者进行导尿以保持膀胱空虚。

- 患者让空腹。

- 患者采取合适的体位。

手术步骤
1. 用消毒液清洁外阴部。

2. 使用无菌手套和推子插入宫颈，以扩张宫颈口。

3. 使用无菌手套和无菌器具进入子宫腔，清除宫腔内组织。

4. 检查宫腔，确保宫内组织完全清除。

5. 术中出血情况：[填写具体情况，如出血量、出血性质等]。

6. 完成手术，移出无菌器具。

术后处理
- 患者恢复了意识。

- 家属/护士陪伴患者，提供必要的安抚和支持。

术后注意事项
- 患者需注意手术切口/穿刺口处的伤口清洁和换药情况。

- 给予患者适当的镇痛药物。

- 给予患者必要的抗生素以预防感染。

- 家属/护士向患者解释术后注意事项，并确保患者理解。

结束语
本次人工流产手术过程顺利完成，患者在手术中配合良好，无不适症状。

患者术后需按照医嘱进行恢复和注意事项，如有异常症状，请及时咨询医生。

以上为本次手术过程的记录，如有需要，请参考。

妇科专科病历姓名：性别：科别：床号：病历号：入院记录年龄：职业：婚姻：联系地址：出生地：联系电话：民族：其他：病史陈述者：与患者关系：入院时间：出院时间：主诉：入院情况：诊疗经过：医生签名：签名时间：年月日人工流产.清宫术知情同意书姓名：性别：科别：床号：病历号：患者授权书姓名：性别：科别：床号：病历号：建德怡生堂桥南医院24小时谈话记录姓名：性别：科别：床号：病历号：建德怡生堂桥南医院妇科专科病历姓名：性别：科别：床号：病历号：手术及术后首次病程记录手术开始时间：手术结束时间：术前诊断：术后诊断：手术名称：手术人员：麻醉方式：麻醉医师：手术切除标本：术中送检☐无☐有，冰冻切片结果：术后送检☐无☐有术中并发症：☐无☐有术中失血量：约ml 术中输血量：约ml 手术简要经过（包括“术中所见”）：术后情况：术后诊疗计划：术后注意事项：医师签名：签名日期：年月日时分患者或代理人签名：签名日期：年月日时分建德怡生堂桥南医院病历纸姓名：性别：科别床号：病历号：建德怡生堂桥南医院病程记录建德怡生堂桥南医院预防患者跌倒告知书姓名：性别：科别：床号：病历号：尊敬的患者（或家属）：根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等。

我们依据《住院患者风险评估表》进行了评估，患者属于坠床/跌倒高风险人群，特给予告知。

我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。

我们共同努力、尽量防止坠床/跌倒事件发生。

希望患者注意：1、患者应穿合适的病员服，并穿防滑鞋。

2、湿性拖地后避免不必要的走动。

地面潮湿时应告知医护人员，以免不慎跌倒。

3、请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走道通畅；尽量保持病室的明亮。

4、学会床边呼叫器的使用，请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处。

5、上厕所时需有人陪同，不要锁门，如在卫生间内出现头晕乏力等异常情况及时呼叫护士。

6、睡觉时请将床栏拉起，若需下床首先将床栏放下，切勿翻越，离床活动时应有人陪护或呼叫护士。

人流病历模板
背景
人流手术是一种常见的妇科手术，用于终止早期妊娠或处理妊娠并发症。

为了更好地记录患者的病情和手术过程，医生需要使用一份详细的人流病历模板。

病历信息
1. 基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•婚姻状况：
•联系方式：
2. 主诉
•患者的主要症状和不适。

3. 现病史
•包括患者就诊时的症状、持续时间、病情变化等。

4. 既往史
•患者过去的疾病史、手术史、家族病史等。

5. 体格检查
•对患者的全身进行详细检查，包括身高、体重、血压等。

6. 辅助检查
•包括实验室检查、影像学检查、生物检查等。

临床诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步的临床诊断。

手术方案
根据患者的病情和诊断结果，确定适合的手术方案，包括手术方式、手术时间、手术地点等。

手术过程
描述手术的整个过程，包括术前准备、手术操作及技术细节、手术器械使用情
况等。

术后处理
根据手术操作情况，给出术后处理方案，包括麻醉的解除、切口处理、药物治
疗等。

随访及复诊计划
根据手术后的情况，制定随访计划和复诊计划。

注意事项
根据手术后的情况，给患者提供一些建议和注意事项，包括饮食、生活方式、
药物使用等。

结论
总结患者的手术过程和术后处理，并给出进一步的建议和治疗方案。

以上是人流病历模板的内容，医生可以根据实际情况进行适当的修改和补充。

通过使用这个模板，可以更好地记录患者的病情和手术过程，提供准确的医疗服务。

难免流产病历模板
病历格式：流产病历模板
就诊日期：__________ 姓名：_____________ 年龄：_________ 性别：_________
主诉：自然流产后下腹疼痛
现病史：患者XX年月日来诊，自述2天前开始出现小腹胀痛不适，随后进行B 超检查，B超检查提示胚胎停育，仅为妊娠6周，然后自然流产。

既往病史：无慢性疾病，无手术史，无药物过敏史。

个人史：吸烟：无；饮酒：偶尔；药物：无特殊药物使用；婚育史：已婚，无同房或同居史，做过人流一次。

家族史：无家族遗传性疾病。

体格检查：
神志清楚，双目清晰。

颜面无异常，颈软，颈椎活动自如。

胸廓对称，肺呼吸音清晰，心律齐，心音有力，无杂音。

腹壁无肿块，腹部轻压疼痛，无压痛明显点，肝脾未及，肠鸣音欠佳。

初步诊断：自然流产后下腹疼痛
治疗方案：
1. 纳氯酸甲泼尼龙钠注射液10mg，1次/日，静脉注射1次，共3-4次。

2. 益生菌制剂，1-2粒/次，口服，3次/日，餐后即食。

连续服用7-10天。

3. 辅酶Q10胶囊，每次1粒，口服，每日2次，早晚餐后服用。

4. 根据病情情况进行随访治疗。

注意事项：
1. 避免劳累和重体力劳动。

2. 避免性生活，直至身体康复。

3. 注意观察是否有持续或加重的下腹部疼痛、高热等症状，如有需及时就医。

4. 定期到医院进行随访。

医师签名：_____________ 患者签名：_____________ 患者家属签名：_____________。

人流手术病历范文患者姓名：[具体姓名]年龄：[X]岁。

婚姻状况：[未婚/已婚等]职业：[具体职业]一、现病史。

患者自述停经[具体停经时长，比如45天]。

平时月经规律，周期大概[X]天。

末次月经为[具体日期]。

患者发现停经后，自行在家使用验孕棒检测，显示阳性。

随后出现恶心、晨起呕吐等早孕反应，程度较轻。

这意外怀孕可把她愁坏了，患者说最近工作上正有个大项目要忙，自己还没做好当妈妈的准备，和伴侣商量后决定终止妊娠。

就这么犹犹豫豫、战战兢兢地来到咱们医院了。

二、既往史。

患者既往身体健康，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无重大手术外伤史，也没有药物过敏史。

不过呢，患者回忆说小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。

三、体格检查。

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。

患者神志清楚，精神略显紧张。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点。

心肺听诊无异常。

腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，少量白色分泌物，宫颈光滑，大小正常，子宫前位，增大如孕[X]周大小，质软，活动度好，双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

四、辅助检查。

1. 尿妊娠试验：阳性。

2. 血β HCG：[具体数值]，符合停经周数。

3. B超检查：子宫腔内可见孕囊，大小约[具体尺寸]，可见胎芽及原始心管搏动。

五、诊断。

1. 早期妊娠（[具体停经周数]）。

2. 要求终止妊娠。

六、治疗经过。

向患者详细解释了人流手术的相关风险，包括出血、感染、子宫穿孔、宫腔粘连等，患者表示理解并签署了手术知情同意书。

在[具体日期]于手术室行无痛人流术。

术前常规禁食禁水[时长]，建立静脉通道。

术中采用[具体的麻醉方式，如静脉麻醉]，麻醉效果满意。

手术过程顺利，吸出物可见完整孕囊及蜕膜组织，经核对与B超检查结果相符。

术中出血约[X]ml，患者生命体征平稳。

术后患者被送至观察室，给予抗感染、促进子宫收缩等对症治疗。