人流、药流等手术记录表

刮出物病理：未 是
医师签名：Βιβλιοθήκη Baidu
诊刮术、清宫术手术日期：年月日
手术情况： 子宫____位 子宫大小宫腔深度：术前cm 术后cm
扩张宫颈____号至____号
刮出物g绒毛： 见 未见 胚囊：未见 见 吸出胚囊大小
出血量 ml 术中用药____________
术中特殊情况____________ 处理： 药物：_______________________
2．前列腺素类药物： 药物剂量用法：口服 阴道穹隆
给药时间：年月日时分
留院观察小时 观察时间内特殊情况：
开始出血时间：年月日时分 总出血天数
出血量(与平时月经量相比) ： 很多 多 相似 少
胚囊排出时间：年月日时分 胚囊大小mm
副反应：呕吐次 腹泻次 腹痛：轻 中 重 其他
清宫：未 是 原因日期：年月日
月经史：经期/周期_______ /_______ 经量： 多 中 少 痛经： 无 轻 重
末次月经：____年 月 日
避孕史：既往史：__________药物过敏史：____________
体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分 体温___°C 心_______肺
妇科检查：外阴阴道_______ 宫颈______子宫大小____ 周 附件________
吸出物绒毛： 见 未见 胚囊：未见 见 吸出胚囊大小
出血量 ml 刮宫： 无 有
术中用药_____术中特殊情况：_________________________人流后放置宫内节育器型号规格其他吸出物病理：未 是
医师签名：
药物流产给药方法：
1．米非司酮药物：服药日期__年__月__日 总剂量mg 用法：顿服 分服
刮出物病理：未 是
医师签名：
XX市XX区XX医院
负压吸宫、诊刮术、药物流产、清宫术记录表
姓名年龄职业门诊号日期：年月日
单位_____________ 家庭地址_________________ 邮编_________电话________
孕/产次 ___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____日
末次妊娠结局：________ 哺乳：是 否
辅助检查：血常规_____ 尿妊娠试验______性 滴虫____ 念珠菌____性
清洁度____ 度 B超胚囊平均直径mm
诊断：____________
检查者：________
人工流产手术日期：年月日
手术情况： 子宫____位 子宫大小宫腔深度：术前cm 术后cm
扩张宫颈____号至____号 吸管号：负压：mmHg