原发性前上纵隔占位病变18例的CT分析与鉴别

・９３２・　中国药物与临床２０１１年８月第１１卷第８期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１１，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．８　

图像伪影较多。显示骨结构较模糊．容易漏诊或误诊细微的　

颅底骨折。ＨＲＣＴ薄层扫描结合ＭＰＲ和３Ｄ—ｃＴ技术，获得颅　

底二维及三维图像。可从任意平面显示骨折线，还可显示颅　

底三维立体图像，提高颅底骨折的检出率。　

颅底各结构的密度差别较大。骨质呈高密度，ｃＴ值可　

达＋１０００　Ｈｕ左右，肌肉、脂肪、血液的ｃＴ值为￣１５０　Ｈｕ左右．　

各个窦腔和乳突气房的ｃＴ值为一１０００　Ｈｕ左右．颅底本身自　

然的密度分辨率很高，ｃＴ检查时缺少的就是空间分辨率。　

ＨＲＣＴ最主要的特点是采用骨性重建算法。图像像素较小．数　

目较多，图像细致、清楚，层次丰富，即空间分辨率高。所以对　

颅底病变采用ＨＲＣＴ薄层扫描，提高了颅底图像的空间分辨　

率，使得图像边缘锐利，清晰、细微的结构可以清楚显示。　

ＭＰＲ图像是容积扫描后经小间隔重建赴理所得到的多　

平面、多角度图像，因其减少了部分容积效应，并克服了单纯　

横断面扫描只能做单一平面成像的不足。而使颅底骨折的诊　

断率大大提高［２］。但ＭＰＲ及ｃＴ横断面图像是二维图像，提供　

的是二维平面信息，要想获得三维图像必须通过空间思维过　

程来完成，这对即使有经验的医师来说也是相当困难的，由　

于个人思维方式和抽象能力不同，对病变的理解就可能产生　

一些偏差和分歧。这对神经外科手术要求的精确性产生不利　

影响，３Ｄ—ｃＴ解决了这一难题，简化了临床医师大脑空间思　

维综合过程。三维图像较二维图像的优势在于可通过任意轴　

线３６０。旋转图像，可选择暴露病变的最佳视角．从而更清晰　

地显示颅底骨折线的全长、粉碎性骨折的移位情况及其复杂　

的空间解剖关系。三维图像为手术入路选择和设计手术方案　提供有价值的信息［３］。３Ｄ—ＣＴ重塑出颅底的清晰图像，直观地　

看到颅底骨折线，使诊断更加明确，对于视神经损伤、眶上裂　

综合征、面神经损伤，３Ｄ—ｃＴ可以确定视神经管、眶上裂、面　

神经管有无骨折和骨折碎片卡压．进而判断是否有相应神经　

的手术减压指征。颅底骨折合并脑脊液漏需手术修补者，术　

前瘘口的精确定位是手术成功的关键之一，三维图像是显示　

瘘口的理想方法［　。　

三维重建图像的准确性与阈值范围的选择有关，阈值过　

高，易于显示骨折线，但骨质较薄处或密度略低的部位不能　

包括进去，形成假孔或不规则裂缝。颅底的筛骨和乳突气房　

内存在气体，其ｃＴ值通常在所选定的阈值之下，因而重建的　图像在此区域出现许多孔洞，影响观察。阈值过低，会使骨边　

缘的其他结构也包括在成像范围内，致使周围轮廓分辨不清。　

细小的骨折可能不能显示。三维重建图像是在二维图像基础　

上经计算机软件重建而成，不可避免地受到人为因素的影响　

及机器、软件功能的制约。三维图像虽然在提供骨折与周围结　

构解剖关系、空间定位等方面优于二维图像。但其分辨率不及　

二维图像，对断面显示差。不能单独作为诊断手段［５］。　

当然，颅底骨折的诊断有时不能完全依赖于影像学检查．　

尚需要结合临床症状和体征，如Ｂａｔｔｌｅ征、脑脊液鼻漏、耳漏　

等。ｃＴ发现骨折线或骨缝分离是颅底骨折的直接征象，间接　

征象尚有气颅、副鼻窦及乳突气房积液等。姜启周等［６】分析　

１７６例颅底骨折，将颅底骨折分为单纯型、脑脊液漏型、颅神　

经损伤型、颅内血肿型、混合型和颅底破坏型．单纯型颅底骨　

折ｃＴ阳性发现率较其他型者低。　

总之．高分辨ｃＴ及ＭＰＲ和三维重建技术为颅底骨折的　

诊断提供了强有力的影像学支持，二维图像是诊断颅底骨折　

的基本的、可靠的方法，也是三维图像的基础。而三维图像能　

提供非常有价值的空间关系，接近病理解剖表现，被公认为　

是“非损伤的立体解剖”，其临床价值大，有利于临床决策，可　

弥补横断面的不足。因此两者结合应用是诊断颅底骨折的最　

佳影像学方法。　

参考文献　［１］杨树源，只达石．神经外科学．北京：人民卫生出版社，２００８：　

８６０—８６３．　［２］田志梁，雷子乔，韩萍，等．１６层螺旋ｃＴ扫描及其图像重组技　术在头面部外伤中的应用．临床放射学杂志，２００７，２６（２）：１８２—　

１８４．　［３］Ｇａｎｄｈｅ　ＡＪ，Ｈｉｌｌ　ＤＬＧ，Ｓｔｕｄｈｏｌｍｅ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ａｎｄ　ｔｈｒｅｅ—　ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ　ｒｅｎｄｅｒｅｄ　ｍｕｈｉｍｏｄａｌ　ｄａｔａ　ｆｏｒ　ｐｌａｎｎｉｎｇ　ｃｒａｎｉａｌ　ｂａｓｅ　

ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９４。３５：４６３．　［４］，靳松，崔世民，张蕾莉，等．螺旋ｃＴ三维重建在颅底骨折诊断中　的应用．天津医药，２００２，３０（５）：２８６—２８８．　［５］韩丽梅，刘兴本．多层螺旋ｃＴ诊断颅底骨折及其法医学应用价　值．中国法医学杂志．２００３，１８（２）：８１—８６．　［６］姜启周，王卫民，陆峰，等．１７６例颅底骨折的分型和治疗．中华　创伤杂志，２００１，１０（１７）：６２７—６２８．　

（收稿日期：２０１０—１２－２３）　

原发性前上纵隔占位病变１　８￣１１的ＣＴ分析与鉴别　

白玉维　

随着医学影像检查手段的发展，ｃＴ对纵隔肿瘤的发现越　

来越容易。一般来说，对原发性纵隔肿瘤的定位比定性重要，　

而ＣＴ对肿瘤的定位有明显优势。笔者就近年来收集的前上　

作者单位：０３２７００山西省和顺县人民医院影像科　纵隔病变的区别分析如下。　

１资料与方法　１．１临床资料：收集我院２０００￣２０１０年来临床治疗和手术　

病理证实的前上纵隔占位病变ｌ８例，其中男性１３例，

女性５　中国药物与临床２０１１年８月第１１卷第８期ＣｈｉｎｅｓｅＲｅｍｅｄｉｅｓ　ｉｎｉｃｓ　！　：！！！　：　

例，年龄ｌ８～７８，平均４２．８岁。临床表现：１例有轻微重症肌无　

力；１５例咳嗽、胸痛；余无明确症状。胸腺癌６例，胸腺增生３　

例，淋巴瘤６例，畸胎瘤１例，血肿１例，囊肿并感染１例。　

１．２方法：全部病例均做了常规ｘ线胸片检查和螺旋ＣＴ平　

扫及增强扫描。　

采用ＧＥ　Ｈｉｓｐｅｅｄ　Ｄｕａｌ双排螺旋ＣＴ扫描仪。患者取仰卧　

位。平静吸气后屏气扫描，行从胸廓入口到肺底一次连续平　

扫，层厚７～１０　ｍｍ，螺距１；增强采用从肺底到胸廓入口一次　

连续扫描，层厚５～１０　ｍｍ，螺距１，标准重组，增强图像再作１　・　９３３　・　

ｍｍ层厚标准重组，矩阵５１２ｘ５１２，对比剂用碘海醇９Ｏ　ｒＩｌｌ，流　

率３　ｍｌ／ｓ团注。２４　ｓ开始在一次屏气下行增强扫描。全部影像　

在纵隔窗和肺窗下观察，　窗宽３００　Ｈｕ和１５００　Ｈｕ，窗位４０　

Ｈｕ和５００　Ｈｕ：可疑脂肪成分用窗宽４５０　Ｈｕ，窗位４Ｏ　Ｈｕ。　

２结　果　采用纵隔ｃＴ六分区法和巨大纵隔肿瘤的影像学诊断标　

准定位［－　。本组２６例病变均定位于前上纵隔。各种前上纵隔　

占位的主要ＣＴ表现分析见表１。　

表１　２６例前上纵隔占位病变的主要ＣＴ表现　

３讨　论　３．１前上纵隔占位病变的ＣＴ特点：前上纵隔占位的ＣＴ确　

诊率显著高于ｘ线平片［　。螺旋ｃＴ由于具有扫描速度快、密　

度分辨率高的特点，对前上纵隔内占位的组织结构和密度差　

有独特的优势，所以有利于发现胸片上隐蔽部位的小病变，　

而ｘ线胸片对较小占位，尤其是胸腺增生容易漏诊，与文　

献［４］报道一致。ＣＴ扫描结合Ｘ线平片对前上纵隔占位的定　

位精确。接近手术解剖所见。笔者回顾性分析１８例中直径＜６　

ｅｍ的占位，ｃＴ定位几乎完全正确，直径＞６　ｃｍ的占位结合巨　

大纵隔肿瘤的影像学诊断标准『２＿定位正确率明显增高。ＣＴ扫　

描对前上纵隔占位的定性和分类比平片准确。　

３．２前上纵隔占位性病变的来源或起源：胸腺在组织学上起　

源于３种胚胎性生殖细胞层．有潜在的转变为多种肿瘤的可　

能。非肿瘤性病变，如囊肿和胸腺增生可造成胸腺增大而被　

误认为胸腺肿瘤＿５］。胸腺病变众多，胸腺、胸内甲状腺病变是　

前上纵隔最常见的占位性病变，而原发性胸腺癌、淋巴瘤、畸　

胎瘤、血肿和囊肿是比较少见的前上纵隔占位病变。　３．３原发性前上纵隔少见占位病变的ＣＴ表现与鉴别：胸腺　

癌：可有或无侵袭，病理上有真正的恶性上皮细胞肿瘤征象。　

胸腺癌发病年龄不限，平均５０岁，男性稍多。患者的症状常　

来自肿瘤对纵隔及周围结构的压迫、侵袭或远处转移，在胸　

片和ｃＴ上表现为前纵隔巨大肿块，有的边缘不清，可有弧形　

或针尖样钙化。中央部可有坏死或出血形成的低密度区。８０％　

的胸腺癌侵及邻近结构（胸膜和心包），４０％有纵隔淋巴结肿　

大，但胸膜种植少见［４］。胸腺鳞状细胞癌因有促结缔组织生成　

性基质反应，少有广泛坏死，ｃＴ上多表现为前纵隔内大的实　

性肿块，无坏死或侵袭性浸润，可发生大血管受侵和全身转　

移。　

胸腺增生：病理性胸腺增生少见，胸腺增生好发于青春　期，因为这个年龄组的胸腺组织功能是正常的。ｃＴ表现：胸腺　

弥漫性增大，但仍维持正常形态，ｃＴ值与正常者相似。少数胸　

腺增生也可呈散在的胸腺肿块．则与胸腺瘤不能区别。胸腺　

淋巴样（滤泡性）增生：胸腺髓质中的生发中心（淋巴细胞，大　

部分为Ｂ淋巴细胞的小灶性集合）偶见于健康人中，但常见　

于重症肌无力（ＭＧ）中，５０％以上的ＭＧ患者显示有淋巴滤泡　

性增生［　。　淋巴瘤：包括霍奇金病（ＨＤ）和非霍奇金淋巴瘤（ＮＨＬ）在　

内的淋巴瘤是一组异型的淋巴过度增生肿瘤，常表现为全身　

性疾病，但多累及胸腺，可先有纵隔淋巴结增大，再侵及胸　

腺，也可呈原发性仅累及胸腺。ＨＤ的发病率有２个高峰期，　

第１个出现在青春期和成人早期。第２个较低的高峰出现在　

５Ｏ岁以后，有纵隔侵犯的ＨＤ较年轻。ＣＴ表现：约７５％的ＨＤ　

患者有胸腔内病变，多表现为前纵隔的增大或胸骨后间隙内　

的团块影。胸腺ＮＨＬ典型者发生于青春期和年轻女性中。常　

由于快速增大的胸腺和有侵袭性的胸腺肿块引起的症状而　就医。纵隔大Ｂ淋巴细胞和成淋巴细胞瘤可主要表现为胸腺　

和前纵隔病变。大Ｂ细胞淋巴瘤是一种明确的临床病理类　

型，约５０％的患者有全身症状或上腔静脉综合征，２５％有胸腔　

外病变。ＣＴ表现：大部分ＮＨＬ有广泛的淋巴结肿大和胸外器　

官的受累，见孤立的中、后纵隔，心旁、膈脚后淋巴结增大。典　

型者表现为前纵隔内大的分叶状肿块。常＞１０　ｃｍ，肿瘤多在　

早期就侵犯包括上腔静脉、其他胸部大血管、心包、邻近肺组　

织和胸壁等毗邻的结构，也可压迫气管和食管。肿瘤内可发　

生坏死，呈不均匀低密度影，常有胸膜积液［４］。　

畸胎瘤：典型者是起源于胸腺内或非常接近胸腺处。因　

此，前纵隔胸腺解剖部位是性腺外最常见的原发性生殖细胞　

瘤发生的部位。纵隔生殖细胞瘤最常见的是畸胎瘤和纯精原　

细胞瘤，

而非精原细胞性恶性纵隔生殖细胞瘤少见。畸胎瘤