手术后低氧血症的原因及防治

一例主动脉夹层术后低氧血症的个案护理1、引言主动脉夹层指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一。

主动脉夹层是一类病情凶险病死率很高的疾病，手术治疗是挽救生命的有效方法[1]。

低氧血症是夹层动脉术后常见的并发症，不仅增加了术后病死率，而且延长呼吸机辅助和ICU停留时间[1]。

而俯卧位通气可以通过增加功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依赖区的通气血流灌注，减少纵膈和心脏的压迫，改变胸壁的顺应性来改善氧合治疗难治性低氧血症[2]。

2、病例介绍1、病史患者万某某活动时出现背疼痛，疼痛性质剧烈，随心跳加剧，无意识障碍、头晕黑朦等症状，为求进一步治疗以“背痛原因待查”入院。

发病来，患者神智清，精神可，大小便基本正常。

有既往高血压病史五年。

2、医护过程及效果患者于2014年12月20日16时23分入院；入院诊断为背痛原因待查，高血压3级很高危。

于2014年12月20日18时50分在局麻下行“冠状动脉造影+大动脉造影”术，术后返回CCU 诊断为主动脉夹层I型（DeBakey分型），高血压3级很高危，右冠细小，近端95%狭窄。

于2014年12月20日22时20分转入心外ICU治疗。

于2014年 12月22日20时10分在全麻下行“Bentall+全弓置换+象鼻术+冠脉搭桥术”。

于06 时25分术毕返回ICU给予机械通气，术后第一次血气氧分压是53mmhg。

于2014年12月26日10时撤机拔管，给予面罩加鼻导管双通道吸氧,血气氧分压87mmhg。

于2014年12月29日15时转入心外病区；于2015年1月15日09时39分出院。

3、转归：患者一般状况可，生命体征平稳，切口愈合良好，顺利出院。

3、病理生理分析患者有既往高血压病史五年；慢性高血压影响主动脉壁的构成造成内膜增厚、纤维化、钙化及细胞外的脂肪酸沉积，内膜的不断增厚将进一步抑制主动脉壁的氧气及营养供给，恶性纤维化可能会阻塞供养主动脉壁的血管及小的壁内血管；两者都会导致平滑肌的坏死及弹性组织的纤维化；这将会造成血管壁的僵硬及对波动压力的易受损性，形成主动脉夹层分离产生的基础[3]。

识、 血氧饱和 度 、 色 、 面 末梢 循 环 、 腹部 伤 口及 引 流管 的情 况。 保证 各种管道 通常 ， 特别 是避 免 脾 窝处 引 流管折 叠 、 曲、 扭 堵 塞， 并注意观察 引流液 的量 及性质 。如每小 时引 流量大 于 １０ ０ ｍ ， Ｌ 应考虑 内出血可能 ， 即通知 医生。腹腔 引流管 一般 于术 立
４ 出 院指导
向患者及 家属 讲解 出院后 要 定期 监测 血常 规 ， 观察 血 小 板、 血红 蛋 白的变化 ， 合理调 配饮食 ， 劳逸结 合 ， 预防感 冒， 定期
复查 、 偏 向一 侧 。予 持 续 低 流量 吸 头 氧， 氧流量为 ２ ％。禁食 、 ９ 禁饮 ， 术毕 拔除 胃管 ， 部分 手术 时 间
肺切除术后低氧 血症 是胸 外科 手术 常见 的并 发症 。我 院 ２０ ０ ４年 １ 月至 ２０ ０ ６年 １ ２月实施肺切除 术 ２６例 ， １ 术后 发生低 氧血症 的 ３ ０例 ， 发生率为 １％ 。现 就 ３ ４ ０例术后低氧 血症的发 生原因进行分析 ， 相应 的护 理对 策 中找 出经 验 ， 从 以降低术 后 低氧血症 的发生率 。 例发生在术后 ３ ６ ｎ ２例发生在术 后 １ ０～ ０ｍｉ， ２ ｈ内。２ ６例经 吸 入大 于 ５ Ｌ ｍｉ ／ ｎ氧气后 ， １ ｉ 在 ０ ｍｎ内血 氧上 升到 ９ ％ 以上 ； ０ ２ 例经 吸入 上述氧后血氧仍在 ８ ％ ～ ０ ６ ９ ％之 间 ， 经反复鼻导管 吸
后 ２～ 除 。 ３ｄ拔
２ 术 前护 理
Ｌ 近几 年开展 的一 项新 的 脾脏 疾病 治疗 手段 ， 内尚 ｓ是 国 未普及 ， 患者及其 家属对 该术式 不 了解 ， 会对 手术 的安 全性 及 疗效产生怀疑 ， 此 ， 为 术前 耐 心 、 细致 地 向患者 及 家属 讲述 Ｌ ｓ 的适应证 、 法 、 方 优缺点及 临床开展情 况 ， 解除患者 的顾虑 和担

改 善 ， 氧 血 症 自行 消 失 。 低
Ｌ ｍｉ ，２例 Ｓ （ ／ ｎ９ ｐ） 恢复 至 １ ０ ， ０ ２例 并 发 呼吸 衰
竭转 入 ＩＵ。 Ｃ ２ 低 氧 血 症 的 原 因分 析 及 护 理
２ １ 疼痛 手 术 创 口长 约 ２ ～ ３ ｍ， 口疼 痛 ． Ｏ ０ｃ 创 直接影 响 呼 吸 的 深 度 和 质 量 ， 上 手 术 切 除 部 分 加 肺 组织 ， 效 通 气 面 积 减 少 ， 致 通 气 ／ 流 比例 有 导 血
失 调 、 织 低 氧 ｌ 。本 组 因疼 痛 致 低 氧 血 症 ２ 组 ２ ］ ２例 ，
２ ６ 其 他 因 素 由于 气 管插 管 引起 喉 头 黏膜 水 ． 肿导 致低 氧 ； 除气 管 插 管 前 口 咽部 分 泌 物 清理 拔
不 及 时 或 不 彻 底 ， 致 分 泌 物 反 流 入 呼 吸 道 ， 痰 导 吸 刺 激 或 因搬 动 患 者 导 致 呕 吐 也 可 发 生 误 吸 ］引 起 ，
按 医嘱应 用 止 痛 剂 后 患 者 胸 痛 缓 解 ， 患 者 深 呼 嘱
吸 ， 大 氧 流 量 至 ８ Ｌ ｍｉ， 效 纠 正 了 低 氧 血 症 ， 加 ／ ｎ有
低氧 血症 ； 后 肺 断 面渗 血 、 压 下 降 ， 并 发 急 术 血 易 性低 氧血症 。本 组 ３例 喉头黏 膜水肿 ， 用激素减 应 轻水 肿后缓 解 ； 发生误 吸 ２例 ， 用 负 压 吸引 器 清 经 理 呼 吸道 分 泌物 后 缓 解 ； ５例 肺 断 面 渗血 ， 液 量 胸
总结 如下 。
２℃、 ２ 加盖 被保 暖后 体 温恢 复 正 常 ， 避免 使用 热 水
袋， 以免烫 伤 ， 为感 觉功能差 的老 年患者 。 尤

老年患者术后呼吸系统常见的并发症一、术后低氧血症的原因和处理（一）原因1.呼吸肌功能不全腹部手术后患者的横膈呼吸运动中的作用减弱，而肋间肌、颈副肌等所起的作用增大，呼吸时腹腔容积变化较小而肋弓移动幅度相对增大，跨膈压下降，腹部出现矛盾呼吸运动。

创口敷料、腹部包扎、内脏膨胀可增加膈肌向上运动，X线表现为左半膈肌由于胃内空气而抬高。

疼痛和反射性刺激使腹部肌肉张力增加常使肺容积减少。

2.横膈功能减弱膈肌移动决定于呼气和吸气末跨膈压，跨膈压降低则膈肌活动减弱，术后膈肌功能降低，主要是由于膈肌神经冲动减弱所致，术后由于腹部神经反射性抑制，吸气时内脏神经产生吸气抑制，因而潮气量降低、膈神经活动减弱、肋间外肌活动增加，此外食管扩张、膈肌高尔基腱器的刺激也降低膈肌功能。

由于横膈的肋部和脚部在胚胎发育、血供、神经支配等方面的差异，其活动机制也不同，即横膈的双重特征，在呕吐、嗳气、食管扩张等情况下两部分的电活动分离，脚部抑制，肋部不受影响或活跃，腹部手术后横膈的脚部和肋部均受到不同程度的抑制，老年患者部分抑制时即可导致横膈功能不全。

3.麻醉和手术影响麻醉和手术引起术后低氧血症与手术位置、暴露时间有关。

PaO2降低的时程和幅度直接与手术野距膈肌的距离有关。

手术如持续时间较长（45～120分钟），全麻停止后90分钟PaO2下降依然存在，3小时后方才恢复到术前水平。

腹部手术后PaO2下降更为显著，下腹部手术后呼吸室内空气时24小时后PaO2仍下降10mmHg，上腹部手术后PaO2下降程度更甚持续时间可达5～7天。

低氧血症可发生于CO2正常或偏低且无临床肺部疾患的患者，如为胸部切口，则低氧血症可持续至少10～15天。

术后低氧血症的发生主要是因为：①腹部手术后FRC减少，胸部手术后较少；②腹部手术后肺活量降低至少持续12d，呼气残气量和容量也减少，上腹部手术后肺活量仅为术前值的45%，下腹部手术60%，用力呼气量和相应的组成也减少；③上腹部手术后潮气量仅为术前值的80%，上腹部手术后无叹气样呼吸发生；④上腹部手术后第二天呼吸频率可增加50%，而疝修补手术后仅增10%。