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低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症2021-08-17原创：慢慢学重症一、肺气体交换肺气体交换涉及到两个方面：通气和换气，因而可将呼吸衰竭从这两个方面分为泵衰竭和肺衰竭。
泵衰竭指的是胸廓、呼吸肌、调节呼吸肌收缩的神经系统功能障碍从而引起通气不足，如：胸腔积液、脊髓灰质炎、吉兰巴雷综合征、脑干出血；肺衰竭指的是各种原因引起的肺泡气体交换不足的病理状态，诸如：肺部感染、肺水肿、ARDS。
肺的通气功能障碍包括限制性通气功能障碍和阻塞性通气功能障碍。
胸廓畸形或受压、严重腹内升高导致膈肌上抬挤压肺组织会导致限制性通气功能障碍。
慢性阻塞性肺病会引起阻塞性通气功能障碍。
肺的换气功能障碍有：通气血流比例失调和弥散功能障碍。
肺的气体交换取决于肺泡通气（V）和肺毛细血管血流（Q），也就是通气血流比例（V/Q）比值。
影响V/Q比值的有以下情况：无效腔通气、肺内分流（见下图）。
图示：V/Q血流比例的影响从图示可以看出，只要是通气-血流比例失调，就会导致低氧血症，而二氧化碳是否增加受到诸多因素影响。
影响V和Q的，包括以下两个方面：1.无效腔通气；2.肺内分流。
1.无效腔通气未参与血流气体交换的腔隙称为无效腔，包括解剖无效腔（大的传导性气道）和生理无效腔（肺泡气体不能与毛细血管血流匹配）。
正常情况下，无效腔通气（Vd）占通气（Vt）的20%-30%。
无效腔增加可见于：a.肺泡-毛细血管交换面破坏，无法进行气体交换（肺气肿）；b.血流减少（CO降低）；c.肺泡过度膨胀（正压通气）。
Vd/Vt＞0.5，可出现高碳酸血症。
2.肺内分流肺毛细血管血流相对超过通气，这时候V/Q血流比例＜1。
这部分不参与气体交换的血流被称为肺内分流。
肺内分流量指的是心输出量中未经过氧合直接流入左心的血流量，正常情况下肺内分流（Qs）占总心输出量（Qt）的比例不超过10%。
肺内分流增加见于：a.小气道梗阻如哮喘；b.肺泡水肿如肺水肿、肺炎；c.肺泡塌陷如肺不张；d.肺毛细血管血流过量如肺栓塞患者的非栓塞区域。
单肺通气方法和低氧血症的防治单肺通气（简称OLV）的主要目的是为了防止病侧肺的分泌物或血液流入对侧肺，确保气道通畅和避免交叉感染或病灶扩散，同时为手术创造有利条件。
OLV适应证目前临床适应证包括以下几方面：1.1防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺 :支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜屡、肺囊肿合井感染、肺结核（痰中结核菌阳性者）、肺包虫囊肿、支气管肺癌、大咯血。
1.2控制通气分布：支气管胸膜屡、支气管胸膜皮肤屡、单侧肺大泡或巨大肺囊肿、支气管、隆突部及其邻近的气管下段切除。
1.3单侧气管肺灌洗、肺泡蛋白沉积症、胸腔镜手术、肺移植手术1.4相对适应症目的是方便手术操作。
有食道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术。
OLV的方法OLV的方法有三种：①双腔管法；②支气管堵塞法；③单腔支气管插管。
目前施行支气管内麻醉首选双腔管法，对使用双腔管相对禁忌证的患者，可选用支气管堵塞或单腔支气管插管。
1．双腔管法双腔管是具有两个腔可进行双肺分别通气的气管导管，常用的有Carlen双腔管（左侧双腔管），White双腔管（右侧双腔管）及Robertshow双腔管（无小钩左右侧双腔管）。
Carlen双腔管实际上合并了左侧支气管内导管与气管内导管，在远端小套囊上方有一小钩，可骑跨于隆突上，以保证导管插入后位置正确。
左或右侧Robertshow双腔管无小钩，插管时较为方便，目前临床上使用最为普遍，但应避免插管过深。
与单腔支气管导管相比，双腔管不仅可以单肺通气，而且能双肺通气，手术侧分泌物可充分吸除，因此目前施行OLV一般首选双腔管。
但主于双腔管结构较复杂，管腔内径小，外径大及操作技术要求高等缺点。
在下列情况下不宜使用双腔管（相对禁忌证）：①双腔管插管技术不熟练；②饱胃病人；③气道狭窄及气管内肿瘤病人；④气道困难的病人；⑤己进行单腔气管插管，必须进行机械通气及PEEP治疗时；⑤儿科病人。
应用双腔管时，术中发生低氧血症的最常见原因是导管位置不正确，诸如：①两肺隔离不良，术中患侧分泌物进入健侧支气管，影响通气；②导管插入太浅，支气管套囊没有完全进入总支气管，部分堵塞了对侧总支气管的开口；③导管插入过深，主此可见，导管的位置十分重要，一旦发生低氧血症，首先必须检查导管位置。
老年患者术后呼吸系统常见的并发症一、术后低氧血症的原因和处理（一）原因1.呼吸肌功能不全腹部手术后患者的横膈呼吸运动中的作用减弱，而肋间肌、颈副肌等所起的作用增大，呼吸时腹腔容积变化较小而肋弓移动幅度相对增大，跨膈压下降，腹部出现矛盾呼吸运动。
创口敷料、腹部包扎、内脏膨胀可增加膈肌向上运动，X线表现为左半膈肌由于胃内空气而抬高。
疼痛和反射性刺激使腹部肌肉张力增加常使肺容积减少。
2.横膈功能减弱膈肌移动决定于呼气和吸气末跨膈压，跨膈压降低则膈肌活动减弱，术后膈肌功能降低，主要是由于膈肌神经冲动减弱所致，术后由于腹部神经反射性抑制，吸气时内脏神经产生吸气抑制，因而潮气量降低、膈神经活动减弱、肋间外肌活动增加，此外食管扩张、膈肌高尔基腱器的刺激也降低膈肌功能。
由于横膈的肋部和脚部在胚胎发育、血供、神经支配等方面的差异，其活动机制也不同，即横膈的双重特征，在呕吐、嗳气、食管扩张等情况下两部分的电活动分离，脚部抑制，肋部不受影响或活跃，腹部手术后横膈的脚部和肋部均受到不同程度的抑制，老年患者部分抑制时即可导致横膈功能不全。
3.麻醉和手术影响麻醉和手术引起术后低氧血症与手术位置、暴露时间有关。
PaO2降低的时程和幅度直接与手术野距膈肌的距离有关。
手术如持续时间较长（45～120分钟），全麻停止后90分钟PaO2下降依然存在，3小时后方才恢复到术前水平。
腹部手术后PaO2下降更为显著，下腹部手术后呼吸室内空气时24小时后PaO2仍下降10mmHg，上腹部手术后PaO2下降程度更甚持续时间可达5～7天。
低氧血症可发生于CO2正常或偏低且无临床肺部疾患的患者，如为胸部切口，则低氧血症可持续至少10～15天。
术后低氧血症的发生主要是因为：①腹部手术后FRC减少，胸部手术后较少；②腹部手术后肺活量降低至少持续12d，呼气残气量和容量也减少，上腹部手术后肺活量仅为术前值的45%，下腹部手术60%，用力呼气量和相应的组成也减少；③上腹部手术后潮气量仅为术前值的80%，上腹部手术后无叹气样呼吸发生；④上腹部手术后第二天呼吸频率可增加50%，而疝修补手术后仅增10%。
、单选题（共40分，每题2分） 1 .术前注射阿托品主要目的是（） A .抑制胃肠道蠕动 B .减少呼吸道分泌 C .减少消化道分泌D.对抗麻醉药副作用E .协助止痛2 .不合作的患儿做颈部月中块活检，可选用下列哪种麻醉方法（ ） A.基础麻醉 B .局部浸润麻醉 C .在基础麻醉下加局部浸润麻醉 D.区域阻滞麻醉E .颈丛阻滞麻醉3 .心搏骤停时最迅速有效的处理是（） A. 口对口人工呼吸 B .纯氧人工呼吸C .胸外心脏按压D.胸内心脏按压 E . 口对口人工呼吸同时行胸外心脏按压 ・穿刺点太低 C .局麻药太少.术中输液过快）,血容量不足 C .术中的牵拉反应.复合麻醉C .循环系统的抑制D .呼吸抑制）C .不引起心律失常D .有交感兴奋科室:麻醉科三基考试题（一）姓名：4 .腰麻后头痛的主要原因（） A .脑脊液向硬膜外腔溢出 BD .患者的体位不当E5 .全身麻醉下产生高血压的原因（A.动脉血氧分压过低 BD.二氧化碳蓄积E6 .局麻药的主要不良反应是（） A.毒性反应B .消化道反应7 .异氟醴的特性中哪项是错误的（ A.麻醉诱导快B .对心肌抑制轻作用8.青光眼患者和眼球外伤患者什么药应列为禁忌（）A.哌替噬B .咪唾安定C .巴比妥D .琥珀胆碱E .异丙酚9.下列哪项不是麻醉中发生呼吸道梗阻的原因（）A.舌后坠B .呼吸道异物 C .气管受压D .喉痉挛E .麻醉药产生的呼吸抑制10.硬膜外阻滞范围达不到手术要求的原因是（）A.穿刺点离手术部位太远 B .患者体位不适当 C .局麻药浓度过高D.注药速度过快 E .导管置人过浅11.心肺复苏时行胸外心脏按压的正确位置是（）A,胸骨上1/3 B .胸骨下1/3 C .胸骨下2/3 D .胸骨上2/3E.胸骨上2/3与下1/3的交界处12.现场心肺复苏时简单有效的人工呼吸法是（）A.仰式人工呼吸法 B .伏式法C .举腰压背法 D . 口对口人工呼吸法13.大面积烧伤、创伤和有恶性高热家族史的患者何种肌松药列为禁忌证（）A.泮库澳俊B .维库澳俊C .阿曲库俊D .琥珀胆碱E .米库氯俊14.硫喷妥钠静脉麻醉适用于以下何种患者（）A.婴幼儿 B .孕妇C .休克患者D .肝肾功能不全者E .颅脑手术15.下列哪项不属于影响局麻药在硬膜外腔扩散的因素（）A.浓度和容量B .体位C .给药速度D .局麻药相对密度E .年龄16.全身麻醉后呼吸道可因舌后坠而堵塞，防止舌后坠的方法哪项不正确（）A.托起下领B .头后仰C .放人口咽通气道D .行气管内插管E .头向侧偏17.下列哪项指标不属于通气功能的监测（）A.潮气量B .呼吸频率C. HCT D .每分通气量E. PaCO218.麻醉中应用肌肉松弛药的目的是（）A.便于对循环的管理 B .减少麻醉后并发症的发生率C.便于术中呼吸管理并减少全麻药用量 D .便于控制患者术中体动E.避免麻醉中二氧化碳蓄积19.老年患者硬膜外阻滞麻醉下列哪项是不正确的（）A.高龄患者下腹部手术适用硬膜外阻滞 B .因韧带纤维化钙化而穿刺困难C.易出现血压下降 D .每节段所需局麻药量相对减少E.因硬膜外腔变窄，故药液不易扩散20.氯胺酮在哪种患者中应用可能出现心肌抑制作用（）A.小儿B .低血压C.支气管哮喘D .老年E .低血容量性休克及交感神经高度兴奋二、判断题（共30分，每题3分，正确的在括号内标，错误的标“X”）1.局麻药罗哌卡因与布比卡因相比其心脏毒性低。
