单肺通气中低氧血症的产生原因及防治方法

低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症2021-08-17原创：慢慢学重症一、肺气体交换肺气体交换涉及到两个方面：通气和换气，因而可将呼吸衰竭从这两个方面分为泵衰竭和肺衰竭。

泵衰竭指的是胸廓、呼吸肌、调节呼吸肌收缩的神经系统功能障碍从而引起通气不足，如：胸腔积液、脊髓灰质炎、吉兰巴雷综合征、脑干出血；肺衰竭指的是各种原因引起的肺泡气体交换不足的病理状态，诸如：肺部感染、肺水肿、ARDS。

肺的通气功能障碍包括限制性通气功能障碍和阻塞性通气功能障碍。

胸廓畸形或受压、严重腹内升高导致膈肌上抬挤压肺组织会导致限制性通气功能障碍。

慢性阻塞性肺病会引起阻塞性通气功能障碍。

肺的换气功能障碍有：通气血流比例失调和弥散功能障碍。

肺的气体交换取决于肺泡通气（V）和肺毛细血管血流（Q），也就是通气血流比例（V/Q）比值。

影响V/Q比值的有以下情况：无效腔通气、肺内分流（见下图）。

图示：V/Q血流比例的影响从图示可以看出，只要是通气-血流比例失调，就会导致低氧血症，而二氧化碳是否增加受到诸多因素影响。

影响V和Q的，包括以下两个方面：1.无效腔通气；2.肺内分流。

1.无效腔通气未参与血流气体交换的腔隙称为无效腔，包括解剖无效腔（大的传导性气道）和生理无效腔（肺泡气体不能与毛细血管血流匹配）。

正常情况下，无效腔通气（Vd）占通气（Vt）的20%-30%。

无效腔增加可见于：a.肺泡-毛细血管交换面破坏，无法进行气体交换（肺气肿）；b.血流减少（CO降低）；c.肺泡过度膨胀（正压通气）。

Vd/Vt＞0.5，可出现高碳酸血症。

2.肺内分流肺毛细血管血流相对超过通气，这时候V/Q血流比例＜1。

这部分不参与气体交换的血流被称为肺内分流。

肺内分流量指的是心输出量中未经过氧合直接流入左心的血流量，正常情况下肺内分流（Qs）占总心输出量（Qt）的比例不超过10%。

肺内分流增加见于：a.小气道梗阻如哮喘；b.肺泡水肿如肺水肿、肺炎；c.肺泡塌陷如肺不张；d.肺毛细血管血流过量如肺栓塞患者的非栓塞区域。

单肺通气方法和低氧血症的防治单肺通气（简称OLV）的主要目的是为了防止病侧肺的分泌物或血液流入对侧肺，确保气道通畅和避免交叉感染或病灶扩散，同时为手术创造有利条件。

OLV适应证目前临床适应证包括以下几方面：1.1防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺 :支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜屡、肺囊肿合井感染、肺结核（痰中结核菌阳性者）、肺包虫囊肿、支气管肺癌、大咯血。

1.2控制通气分布：支气管胸膜屡、支气管胸膜皮肤屡、单侧肺大泡或巨大肺囊肿、支气管、隆突部及其邻近的气管下段切除。

1.3单侧气管肺灌洗、肺泡蛋白沉积症、胸腔镜手术、肺移植手术1.4相对适应症目的是方便手术操作。

有食道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术。

OLV的方法OLV的方法有三种：①双腔管法；②支气管堵塞法；③单腔支气管插管。

目前施行支气管内麻醉首选双腔管法，对使用双腔管相对禁忌证的患者，可选用支气管堵塞或单腔支气管插管。

1．双腔管法双腔管是具有两个腔可进行双肺分别通气的气管导管，常用的有Carlen双腔管（左侧双腔管），White双腔管（右侧双腔管）及Robertshow双腔管（无小钩左右侧双腔管）。

Carlen双腔管实际上合并了左侧支气管内导管与气管内导管，在远端小套囊上方有一小钩，可骑跨于隆突上，以保证导管插入后位置正确。

左或右侧Robertshow双腔管无小钩，插管时较为方便，目前临床上使用最为普遍，但应避免插管过深。

与单腔支气管导管相比，双腔管不仅可以单肺通气，而且能双肺通气，手术侧分泌物可充分吸除，因此目前施行OLV一般首选双腔管。

但主于双腔管结构较复杂，管腔内径小，外径大及操作技术要求高等缺点。

在下列情况下不宜使用双腔管（相对禁忌证）：①双腔管插管技术不熟练；②饱胃病人；③气道狭窄及气管内肿瘤病人；④气道困难的病人；⑤己进行单腔气管插管，必须进行机械通气及PEEP治疗时；⑤儿科病人。

应用双腔管时，术中发生低氧血症的最常见原因是导管位置不正确，诸如：①两肺隔离不良，术中患侧分泌物进入健侧支气管，影响通气；②导管插入太浅，支气管套囊没有完全进入总支气管，部分堵塞了对侧总支气管的开口；③导管插入过深，主此可见，导管的位置十分重要，一旦发生低氧血症，首先必须检查导管位置。

老年患者术后呼吸系统常见的并发症一、术后低氧血症的原因和处理（一）原因1.呼吸肌功能不全腹部手术后患者的横膈呼吸运动中的作用减弱，而肋间肌、颈副肌等所起的作用增大，呼吸时腹腔容积变化较小而肋弓移动幅度相对增大，跨膈压下降，腹部出现矛盾呼吸运动。

创口敷料、腹部包扎、内脏膨胀可增加膈肌向上运动，X线表现为左半膈肌由于胃内空气而抬高。

疼痛和反射性刺激使腹部肌肉张力增加常使肺容积减少。

2.横膈功能减弱膈肌移动决定于呼气和吸气末跨膈压，跨膈压降低则膈肌活动减弱，术后膈肌功能降低，主要是由于膈肌神经冲动减弱所致，术后由于腹部神经反射性抑制，吸气时内脏神经产生吸气抑制，因而潮气量降低、膈神经活动减弱、肋间外肌活动增加，此外食管扩张、膈肌高尔基腱器的刺激也降低膈肌功能。

由于横膈的肋部和脚部在胚胎发育、血供、神经支配等方面的差异，其活动机制也不同，即横膈的双重特征，在呕吐、嗳气、食管扩张等情况下两部分的电活动分离，脚部抑制，肋部不受影响或活跃，腹部手术后横膈的脚部和肋部均受到不同程度的抑制，老年患者部分抑制时即可导致横膈功能不全。

3.麻醉和手术影响麻醉和手术引起术后低氧血症与手术位置、暴露时间有关。

PaO2降低的时程和幅度直接与手术野距膈肌的距离有关。

手术如持续时间较长（45～120分钟），全麻停止后90分钟PaO2下降依然存在，3小时后方才恢复到术前水平。

腹部手术后PaO2下降更为显著，下腹部手术后呼吸室内空气时24小时后PaO2仍下降10mmHg，上腹部手术后PaO2下降程度更甚持续时间可达5～7天。

低氧血症可发生于CO2正常或偏低且无临床肺部疾患的患者，如为胸部切口，则低氧血症可持续至少10～15天。

术后低氧血症的发生主要是因为：①腹部手术后FRC减少，胸部手术后较少；②腹部手术后肺活量降低至少持续12d，呼气残气量和容量也减少，上腹部手术后肺活量仅为术前值的45%，下腹部手术60%，用力呼气量和相应的组成也减少；③上腹部手术后潮气量仅为术前值的80%，上腹部手术后无叹气样呼吸发生；④上腹部手术后第二天呼吸频率可增加50%，而疝修补手术后仅增10%。

、单选题（共40分，每题2分） 1 .术前注射阿托品主要目的是（） A .抑制胃肠道蠕动 B .减少呼吸道分泌 C .减少消化道分泌D.对抗麻醉药副作用E .协助止痛2 .不合作的患儿做颈部月中块活检，可选用下列哪种麻醉方法（ ） A.基础麻醉 B .局部浸润麻醉 C .在基础麻醉下加局部浸润麻醉 D.区域阻滞麻醉E .颈丛阻滞麻醉3 .心搏骤停时最迅速有效的处理是（） A. 口对口人工呼吸 B .纯氧人工呼吸C .胸外心脏按压D.胸内心脏按压 E . 口对口人工呼吸同时行胸外心脏按压 ・穿刺点太低 C .局麻药太少.术中输液过快）,血容量不足 C .术中的牵拉反应.复合麻醉C .循环系统的抑制D .呼吸抑制）C .不引起心律失常D .有交感兴奋科室:麻醉科三基考试题（一）姓名：4 .腰麻后头痛的主要原因（） A .脑脊液向硬膜外腔溢出 BD .患者的体位不当E5 .全身麻醉下产生高血压的原因（A.动脉血氧分压过低 BD.二氧化碳蓄积E6 .局麻药的主要不良反应是（） A.毒性反应B .消化道反应7 .异氟醴的特性中哪项是错误的（ A.麻醉诱导快B .对心肌抑制轻作用8.青光眼患者和眼球外伤患者什么药应列为禁忌（）A.哌替噬B .咪唾安定C .巴比妥D .琥珀胆碱E .异丙酚9.下列哪项不是麻醉中发生呼吸道梗阻的原因（）A.舌后坠B .呼吸道异物 C .气管受压D .喉痉挛E .麻醉药产生的呼吸抑制10.硬膜外阻滞范围达不到手术要求的原因是（）A.穿刺点离手术部位太远 B .患者体位不适当 C .局麻药浓度过高D.注药速度过快 E .导管置人过浅11.心肺复苏时行胸外心脏按压的正确位置是（）A,胸骨上1/3 B .胸骨下1/3 C .胸骨下2/3 D .胸骨上2/3E.胸骨上2/3与下1/3的交界处12.现场心肺复苏时简单有效的人工呼吸法是（）A.仰式人工呼吸法 B .伏式法C .举腰压背法 D . 口对口人工呼吸法13.大面积烧伤、创伤和有恶性高热家族史的患者何种肌松药列为禁忌证（）A.泮库澳俊B .维库澳俊C .阿曲库俊D .琥珀胆碱E .米库氯俊14.硫喷妥钠静脉麻醉适用于以下何种患者（）A.婴幼儿 B .孕妇C .休克患者D .肝肾功能不全者E .颅脑手术15.下列哪项不属于影响局麻药在硬膜外腔扩散的因素（）A.浓度和容量B .体位C .给药速度D .局麻药相对密度E .年龄16.全身麻醉后呼吸道可因舌后坠而堵塞，防止舌后坠的方法哪项不正确（）A.托起下领B .头后仰C .放人口咽通气道D .行气管内插管E .头向侧偏17.下列哪项指标不属于通气功能的监测（）A.潮气量B .呼吸频率C. HCT D .每分通气量E. PaCO218.麻醉中应用肌肉松弛药的目的是（）A.便于对循环的管理 B .减少麻醉后并发症的发生率C.便于术中呼吸管理并减少全麻药用量 D .便于控制患者术中体动E.避免麻醉中二氧化碳蓄积19.老年患者硬膜外阻滞麻醉下列哪项是不正确的（）A.高龄患者下腹部手术适用硬膜外阻滞 B .因韧带纤维化钙化而穿刺困难C.易出现血压下降 D .每节段所需局麻药量相对减少E.因硬膜外腔变窄，故药液不易扩散20.氯胺酮在哪种患者中应用可能出现心肌抑制作用（）A.小儿B .低血压C.支气管哮喘D .老年E .低血容量性休克及交感神经高度兴奋二、判断题（共30分，每题3分，正确的在括号内标，错误的标“X”）1.局麻药罗哌卡因与布比卡因相比其心脏毒性低。

胸心血管外科考试题及参考答案1、有关脊麻时低血压的原因，哪项正确A、阻滞交感神经节前纤维B、阻滞支配肾上腺髓质的神经C、脑脊液丢失D、肌肉瘫痪E、静脉收缩答案：A2、应用强心苷的心电图表现错误的是A、治疗剂量T波双相或倒置B、治疗剂量P-R间期延长C、治疗剂量P-P间期延长D、治疗剂量Q-T间期缩短E、治疗剂量偶见室性早搏答案：E3、缩窄性心包炎最常见的症状和体征是A、阵发性夜间呼吸窘迫B、肺水肿C、颅内压升高D、血尿常规明显异常E、疲乏、呼吸困难答案：E4、对合并有呼吸系统疾病的病人，在麻醉实施过程中错误的是A、麻醉深度适宜，尽可能减少全麻用药量B、维持呼吸道通畅和足够的通气量C、维持循环稳定D、纠正水、电解质和酸碱失衡E、椎管内阻滞范围宜广答案：E5、反映右室后负荷的最佳参数是A、平均肺动脉压B、肺循环总阻力C、动脉平均压D、外周血管阻力E、肺血管阻力6、满足剖宫产切口麻醉平面至少达A、胸4神经B、胸6神经C、胸8神经D、胸10神经E、胸12神经答案：D7、心脏指数等于A、心输出量除以体表面积B、心率×每搏输出量C、心输出量×每搏输出量/体表面积D、每搏输出量×体表面积E、每搏输出量×心率答案：A8、关于钠石灰，下列说法错误的是A、吸收CO2后产生水和热B、主要成分为NaOHC、吸收CO2后变色D、吸收CO2后变硬E、吸收CO2后产生碳酸钙答案：B9、关于冠脉血流的特点下列叙述中错误的是A、在安静状态下正常人冠脉血流量为每百克心肌每分钟300～400 mlB、冠脉血流量的多少主要取决于心肌的活动C、动脉舒张压的高低和心舒期的长短是影响冠脉血流量的重要因素D、冠脉血流量在舒张期的早期达到最高峰E、一般说来，心室在收缩期血流量大约只有舒张期的20%～30%答案：A10、Ⅰ导联QRS波群为负波时，电轴A、上偏B、右偏C、不偏D、下偏E、左偏11、抑制缺氧性肺血管收缩很可能的介质是A、白三烯B、前列腺素C、血小板活化因子D、内皮素E、肿瘤活化因子答案：B12、脊柱的组成哪项错误A、颈椎8节B、胸椎12节C、腰椎5节D、骶椎5节E、尾椎4节答案：A13、体外循环复温时血温与水温温差应A、15℃B、20℃C、25℃D、10℃E、30℃答案：D14、手术后易发生石头心的疾病是A、二尖瓣狭窄B、二尖瓣关闭不全C、主动脉瓣狭窄D、主动脉瓣关闭不全E、主动脉瓣狭窄并关闭不全答案：C15、要使用双腔支气管导管插管的痰量界限是A、20 ml/dB、30 ml/dC、40 ml/dD、50 ml/dE、60 ml/d16、麻醉期间被动性过度通气最常见于A、呼吸中枢兴奋B、控制呼吸C、使用纳洛酮D、辅助呼吸E、使用吗啡答案：B17、为减缓局麻药在硬膜外的吸收并延长其作用时间，局麻药最常加A、麻黄碱B、多巴胺C、甲氧明D、肾上腺素E、去氧肾上腺素答案：D18、单肺通气中影响氧合的主要生理机制为A、通气/血流比率失调B、分流C、解剖无效腔D、生理无效腔E、小气道闭合答案：B19、升主动脉夹层动脉瘤内膜撕裂至冠状动脉开口，典型心电图改变是A、ST段改变B、窦性心动过缓C、室性期前收缩D、房颤E、Ⅰ度房室传导阻滞答案：A20、有助于了解患者能否耐受开胸或全肺切除术的是A、胸腔MRB、肺功能检查C、胸部X检查D、支气管造口术E、胸腔CT扫描21、关于心交感神经节后神经末梢释放的递质，下列说法不正确的是A、为去甲肾上腺素B、房室交界传导速度不变C、使心输出量大大增加D、引起心率加快E、作用于心肌细胞膜上肾上腺素能受体答案：B22、开胸手术鼓肺时，气道压不宜超过A、10 mmHgB、20 mmHgC、40 mmHgD、80 mmHgE、100 mmHg答案：C23、影响局麻药在硬膜外腔扩散的因素除外A、局麻药的容积和浓度B、注射速度C、年龄D、身高E、脑脊液压答案：D24、椎骨由三条韧带组成，韧带的强度顺序为A、脊上韧带>脊间韧带>黄韧带B、脊间韧带>脊上韧带>黄韧带C、黄韧带>脊上韧带>脊间韧带D、脊间韧带>黄韧带>脊上韧带E、脊上韧带>黄韧带>脊间韧带答案：C25、心脏病人非心脏手术的麻醉管理中，应慎用血管扩张药的疾病是A、高血压B、室间隔缺损C、二尖瓣关闭不全D、主动脉狭窄E、动脉导管关闭26、肺毛细血管楔压（PCWP）正常值是A、1～3 mmHgB、5～12 mmHgC、8～15 mmHgD、20～30 mmHgE、30 mmHg以上答案：B27、慢性肺心病患者，痰液黏稠，首选的治疗措施A、气管切开B、气管插管C、使用肾上腺皮质激素D、雾化吸入E、肌注糜蛋白酶答案：D28、先天性心脏病只出现下半身发绀、杵状指时，应考虑A、室间隔缺损B、房间隔缺损C、动脉导管未闭D、法洛四联症E、肺动脉狭窄答案：C29、对于高血压患者，不宜选用的麻醉用药是A、丙泊酚B、芬太尼C、咪哒唑仑D、氯胺酮E、依托咪酯答案：D30、肺气肿病人吸入麻醉时表现为A、起效慢、苏醒慢B、起效快、苏醒快C、起效快、苏醒慢D、起效慢、苏醒快E、与一般病人无差别31、慢性肺心病患者常有长时间CO2潴留，若吸入纯O2可致呼吸暂停，是因为这种患者呼吸中枢兴奋性的维持主要依靠A、高浓度CO2刺激外周化学感受器B、高浓度CO2刺激中枢化学感受器C、低O2刺激外周化学感受器D、低O2刺激中枢化学感受器E、低O2直接刺激呼吸中枢答案：C32、下列哪种心脏瓣膜病心脏骤停后胸外按压心肺复苏效果量差A、二尖瓣狭窄B、二尖瓣关闭不全C、主动脉瓣关闭不全D、主动脉瓣狭窄E、三尖瓣关闭不全答案：D33、主动脉瓣狭窄A、避免心动过速B、避免心动过缓C、避免心肌抑制D、常有心肌缺血E、避免增加后负荷F、避免使用血管扩张药答案：D34、妊娠妇女硬膜外阻滞平面扩散较广的主要机制A、体弱平面易扩散B、硬膜外间隙是负压C、硬膜外间隙是正压D、硬膜外血管充盈间隙变小E、通气量大答案：D35、下列哪项体征不符合左心功能不全的表现A、气管炎伴粉红色痰B、心尖部可闻及奔马律C、坐位时可见颈静脉怒张D、胸片上可见肺血管阴影增强E、两肺底部可闻及小至中等水泡音答案：C36、正常成人在静息状态下，肺泡通气/血流比值是A、1B、0.8C、0.6D、1.2E、0.4答案：B37、下面是脊麻的绝对禁忌证，除外A、穿刺部位感染B、休克C、脊髓灰质炎D、男50岁，小肠梗阻一周，频繁呕吐E、女65岁，右股骨骨折，血压150/85 mmHg，拟行人工股骨头置换术答案：E38、单肺通气引起低氧血症的最主要原因是A、导管位置不良B、通气道被血液堵塞C、通气肺自身的病变D、通气血流比例失衡E、低氧性肺血管收缩答案：D39、体外循环中静脉血氧饱和度应保持在A、50%B、65%～70%C、80%D、90%E、40%答案：B40、主动脉瓣关闭不全患者在休息时更易发生肺充血症状的原因是A、休息时呼吸减慢，肺循环差B、休息时心率减慢，舒张期延长主动脉瓣反流增多C、休息时卧床，回心血量增加D、休息时肺血管床舒张E、休息时心肌收缩力下降答案：B41、急性胸主动脉夹层动脉瘤的典型症状A、声音嘶哑B、呕血C、高血压D、慢性疼痛E、突发撕裂性剧痛答案：E42、心脏病非心脏手术，术前用药较为合适的是A、吗啡+东莨菪碱B、吗啡+阿托品C、哌替啶+地西泮D、哌替啶+阿托品E、东莨菪碱+异丙嗪答案：A43、下列哪项不是术前安装临时起搏器的适应证A、双束支传导阻滞B、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞C、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞D、Ⅲ度房室传导阻滞E、病态窦房结综合征答案：C44、下列对压力通气源描述，不正确的是A、基本结构由通气阀、流量调节阀组成B、输出都是具备一定压力的气体C、输出压力都是恒压D、以高压向低压释放气体的形式完成肺通气E、特性曲线由通气源输出驱动压Ps确定答案：C45、患者在全身麻醉后肺通气的改变是A、控制呼吸时两肺相等B、自主呼吸时下肺好于上肺C、自主呼吸时两肺相等D、控制呼吸时下肺好于上肺E、自主呼吸和控制呼吸时都是上肺好于下肺答案：E46、老年人呼吸功能降低的主要原因不包括A、胸壁僵硬B、呼吸肌力变弱C、功能残气量增加D、闭合气量增加E、肺弹性回缩力下降答案：C47、心脏传导系统的组成不包括A、窦房结B、房室结C、房室束D、左、右束支E、迷走神经答案：E48、患者，女性，55岁。

［２１］㊀中国心胸血管麻醉学会血液管理分会．心血管手术患者血液管理专家共识．中国输血杂志，２０１８，３１（４）：３２１⁃３２５．［２２］㊀ＳｉｎｇｈＮＧ，ＮａｇａｒａｊａＰＳ，ＧｏｐａｌＤ，ｅｔａｌ．Ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｍｅａｓｕｒｉｎｇｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙｂｌｏｏｄｆｌｏｗｄｕｒｉｎｇｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｕｎｄｅｒｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉｃｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓｕｓｉｎｇｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌｅｃｈｏ⁃ｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ：ａｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ．ＡｎｎＣａｒｄＡｎａｅｓｔｈ，２０１６，１９（３）：３９９⁃４０４．［２３］㊀ＮｉｓｈｉｍｕｒａＲＡ，ＯｔｔｏＣＭ，ＢｏｎｏｗＲＯ，ｅｔａｌ．２０１４ＡＨＡ／ＡＣＣｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｖａｌｖｕｌａｒｈｅａｒｔｄｉｓ⁃ｅａｓｅ：ａｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎｃｏｌｌｅｇｅｏｆｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ／Ａｍｅｒｉｃａｎｈｅａｒｔａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｔａｓｋｆｏｒｃｅｏｎｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄ⁃ｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０１４，１４８（１）：ｅ１⁃１ｅ１３２．［２４］㊀ＧｒｅｉｓｅｎＪ，ＮｉｅｌｓｅｎＤＶ，ＳｌｏｔｈＥ，ｅｔａｌ．Ｈｉｇｈｔｈｏｒａｃｉｃｅｐｉｄｕｒａｌａｎａｌｇｅｓｉａｄｅｃｒｅａｓｅｓｓｔｒｅｓｓｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａａｎｄｉｎｓｕｌｉｎｎｅｅｄｉｎｃａｒ⁃ｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｐａｔｉｅｎｔｓ．ＡｃｔａＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＳｃａｎｄ，２０１３，５７（２）：１７１⁃１７７．［２５］㊀ＭａｒｋｈａｍＴ，ＷｅｇｎｅｒＲ，ＨｅｒｎａｎｄｅｚＮ，ｅｔａｌ．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆａｍｕｌｔｉｍｏｄａｌａｎａｌｇｅｓｉａｐｒｏｔｏｃｏｌｔｏａｌｌｏｗｔｈｅｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｅｎ⁃ｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ：ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅｓ．ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈ，２０１９，５４：７６⁃８０．［２６］㊀ＺｈａｎｇＳ，ＷｕＸ，ＧｕｏＨ，ｅｔａｌ．Ｔｈｏｒａｃｉｃｅｐｉｄｕｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａｉｍ⁃ｐｒｏｖｅｓｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ：ｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ．ＥｕｒＪＭｅｄＲｅｓ，２０１５，２０：２５．（收稿日期：２０１９１１１８）㊃继续教育㊃单肺通气期间低氧血症的发生机制及防治策略邓惠民㊀冯迪㊀吕欣㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２０．１２．０２２基金项目：国家自然科学基金（８１６７１９４７）；上海市科委产学研医合作项目（１６ＤＺ１９３０３０７）作者单位：２００４３３㊀同济大学附属上海市肺科医院麻醉科通信作者：吕欣，Ｅｍａｉｌ：ｘｉｎｌｖｇ＠１２６．ｃｏｍ㊀㊀单肺通气（ｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＯＬＶ）是保障胸科手术顺利进行的关键技术㊂但ＯＬＶ期间约有９％ ２７％的患者发生低氧血症［１］，给手术顺利进行带来风险㊂低氧血症会增加患者在围术期发生认知功能障碍㊁房颤㊁肾衰竭和肺动脉高压等并发症的风险［２］㊂因此，在进行ＯＬＶ时低氧血症的预防和处理是术中麻醉管理的重要问题㊂本文就近年来ＯＬＶ期间低氧血症的发生机制和防治策略的研究进展作一综述㊂低氧血症的原因与机制支气管导管错位㊀胸科手术进行ＯＬＶ时，发生低氧血症最常见的原因是双腔支气管导管位置不正确㊂研究表明，摆放好体位后发生双腔支气管导管移位的几率为３２％，经纤维支气管镜调整后，双腔支气管导管移位的几率依然高达２５％，双腔支气管导管移位的患者，９７％会出现低氧血症［３］㊂同时，非胸外科专科麻醉科医师所做的双腔支气管插管，位置不正确情况发生的几率高达３９％［４］㊂近年来，随着可视双腔支气管导管的使用，支气管内插管位置的准确率有所提高，但其在术中发生移位的几率仍然有３５ １％［５］㊂ＯＬＶ时，双腔支气管导管位置过深㊁过浅，以及导管发生旋转㊁堵塞左上叶开口，进入右主支气管或右肺上叶支气管开口堵塞等情况都会影响通气，导致低氧血症的发生㊂异常呼吸生理㊀ＯＬＶ时，非通气侧肺的持续灌流和通气侧肺的扩张不充分，手术中的麻醉药物和患者体位改变均可影响肺内分流㊂通气侧肺的通气／血流（Ｖ／Ｑ）比值异常是导致低氧血症的原因之一㊂侧卧位时，受重力影响，患侧肺血液更多流向健侧肺，有利于减少低氧血症的发生，但由于受到腹腔脏器压迫等原因，而使下侧膈肌抬高，下肺顺应性低于上肺，闭合气量明显增加，功能残气量减少，Ｖ／Ｑ比值下降，如通气稍有不足易发生肺不张，从而导致ＰａＯ２下降㊂由于右肺的血流量占心排出量的５５％，而左肺占４５％，因此，右肺手术时低氧血症的发生率高于左肺手术［６］㊂ＯＬＶ期间，混入的静脉血预计占总心输出量的２０％ ２５％［７］㊂在纯氧通气的情况下，双肺通气期间ＰａＯ２约为３５０ ４００ｍｍＨｇ，当改为ＯＬＶ时，ＰａＯ２约为１５０ ２００ｍｍＨｇ［２］㊂此外，ＯＬＶ还会对通气侧肺和萎陷的非通气侧肺造成不同程度的损伤［８］，ＯＬＶ引起的肺损伤也会影响术中患者的氧合，及增加术后肺部并发症［９］㊂缺氧性肺血管收缩（ｈｙｐｏｘｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｏｃｏｎｓｔｒｉｃｔｉｏｎ，ＨＰＶ）受抑制㊀ＨＰＶ是肺循环特有的一种适应性机制，可促使缺氧肺泡区的血液转流向通气好的肺泡区，从而改善Ｖ／Ｑ失调㊂当肺泡氧分压降低时可激发ＨＰＶ，使缺氧区的肺毛细血管前小动脉收缩，血管阻力增加，血流量减少，更多的血液流向通气好的肺泡区从而减少肺内的分流㊂许多因素如麻醉药物㊁酸碱失衡㊁温度㊁血管舒张药和肺部操作等均可能影响非通气肺的ＨＰＶ机制，肺泡缺氧刺激产生多种血管活性物质，如肽类内皮素㊁血栓素Ａ㊁血小板激活因子和白三烯，这些血管活性物质都有很强的血管收缩作用［７］㊂麻醉期间使用的许多药物都会对ＨＰＶ产生抑制，所有挥发性麻醉药均以剂量依赖性方式抑制ＨＰＶ㊂因此，ＨＰＶ受到抑制是ＯＬＶ期间发生低氧血症的主要原因之一［７］㊂术中急性肺栓塞［１０］㊀当胸部外伤患者进行ＯＬＶ时发生不明原因的低氧血症，需要考虑是否发生肺栓塞㊂肺栓塞的发生在临床上并不多见，但不能被忽视㊂ＯＬＶ过程中所出现的低氧血症，排除患者痰栓阻塞气道及其他急性呼吸道梗阻等情况后，若仍未找到原因，且伴随血压降低㊁窦性心动过速或新发右心功能不全的心电图改变以及呼气末二氧化碳降低等呼吸和循环的变化时，应及时判断是否出现了肺栓塞㊂术前肺功能情况㊀尽管通气肺本身的病变可能导致ＯＬＶ时发生低氧血症，但并非所有肺功能指标都确实可靠㊂有研究表明［１１］，慢性气流受阻反而可能改善ＯＬＶ期间患者的氧合情况，这可能是由于肺泡过度充气导致通气侧肺内源性ＰＥＥＰ形成所致㊂但是，对于重度慢性阻塞肺疾病患者，这种保护效应不明显，因为这些患者可能已经出现肺动脉压升高和肺血管床减少㊂非通气侧肺的术前肺功能情况也与患者术中ＯＬＶ期间的氧合情况相关，如果非通气侧肺病变严重，则术前流向该侧肺的血流可能会减少，ＯＬＶ期间产生的分流也会减少，从而改善氧合㊂低氧血症的防治策略ＯＬＶ期间一旦发生低氧血症，应及时处理，优先检查气道是否通畅，排除双腔支气管导管错位㊁痰液或其他分泌物等阻塞气道等最常引起低氧血症的原因㊂若患者的氧合情况仍未改善，应及时调整通气策略，必要时药物干预和外科干预也能通过减少肺内分流改善氧合㊂此外，若遇到上述方法都无法改善的顽固性低氧血症，体外膜肺氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ）可以为患者提供满意的氧合㊂优先处理㊀如果术中出现低氧血症，除非紧急手术操作外，均需暂停手术，调整ＦｉＯ２至１００％，将ＯＬＶ改为双肺通气，待低氧血症纠正之后再重新进行ＯＬＶ和手术操作㊂由于包括双腔支气管导管㊁支气管封堵器等肺隔离装置的位置不佳是引起低氧血症的常见原因［２］，因此，情况稳定之后，需要重新使用纤维支气管镜对双腔支气管导管或者支气管封堵器进行定位，确保其位置合适㊂此外，也需要对患者通气侧肺的气管及支气管进行纤维支气管镜检查，排除有痰液和其他分泌物阻塞管腔的情况㊂通气策略㊀优化ＯＬＶ期间的通气策略，不仅可以在患者发生低氧血症时改善患者的氧合情况，更可以预防和减少ＯＬＶ期间低氧血症的发生㊂（１）潮气量㊂胸外科手术中机械通气如管理不善可造成呼吸机相关性肺损伤㊂Ｌｏｈｓｅｒ等［１２］研究表明，与小潮气量（５ｍｌ／ｋｇ）比较，在ＯＬＶ期间大潮气量（８ １０ｍｌ／ｋｇ）易引起肺部炎症，不利于患者的氧合，且增加术中低氧血症的发生，甚至会增加术后并发症㊂最近一项Ｍｅｔａ分析［１３］表明，行胸外科手术的患者，小潮气量通气可更好地维持ＯＬＶ的氧合，并且肺部感染及急性呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）的发生率也明显较低㊂在ＯＬＶ期间，潮气量４ ６ｍｌ／ｋｇ，呼气末正压（ｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ⁃ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＥＥＰ）５ｃｍＨ２Ｏ，维持气道压力小于２５ｃｍＨ２Ｏ是较为推荐的通气参数设置［１４］㊂（２）肺复张㊂肺复张是指给气道施加一个足够的压力，且持续一段时间，让先前萎陷的肺泡重新张开㊂在ＯＬＶ期间或ＯＬＶ结束后数分钟内进行肺复张，联合足够的ＰＥＥＰ可减少肺不张的发生，改善患者氧合，减少肺内分流以及肺内死腔［１５］㊂在ＯＬＶ期间患者处于侧卧位，通气侧肺进行１ｍｉｎ的肺复张，随后持续进行５ｃｍＨ２Ｏ压力的ＰＥＥＰ通气，可改善患者的氧合情况［１６］㊂通过ＰＥＥＰ递减试验可测得的针对患者的个体化最佳ＰＥＥＰ，与传统的标准ＰＥＥＰ（５ｃｍＨ２Ｏ）比较，个体化ＰＥＥＰ可以使患者取得最大的动态肺顺应性，更好地保持肺复张，从而取得更好的氧合［１７］㊂（３）两肺差异性通气㊂两肺差异性通气策略也可改善ＯＬＶ时的氧合，且较传统方法对手术侧肺进行持续气道正压通气（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐｏｓｉｔｉｖｅａｉｒｗａｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＰＡＰ）效果更佳㊂在一项对３０例接受择期视频辅助胸腔镜肺叶切除术的成年患者的前瞻性研究［１８］中，当需要ＯＬＶ时，维持非手术侧肺的通气参数不变，手术侧肺通气参数：ＲＲ８次／分，ＦｉＯ２１００％，潮气量５０ｍｌ，气道峰压１０ｃｍＨ２Ｏ㊂与ＯＬＶ组比较，ＯＬＶ复合ＣＰＡＰ组患者的ＰａＯ２明显升高，且三组间在手术侧的暴露上无明显差异㊂Ｊｕｎｇ等［１９］研究表明，对手术侧肺进行无压力性供氧，即只对手术侧肺进行纯氧的供应，但不给予压力，设置氧流量为３Ｌ／ｍｉｎ，也可以较单纯ＯＬＶ改善患者的氧合，同时不影响手术暴露㊂（４）选择性肺叶通气㊂选择性肺叶通气技术，即通过双腔支气管插管或支气管封堵器，在ＯＬＶ期间对手术侧肺中对手术暴露影响较小或没有影响的单个肺叶进行选择性通气，在满足手术视野暴露的前提下可更好地保证机体的氧合㊂与传统的ＯＬＶ比较，选择性肺叶通气技术可以有效增加患者ＯＬＶ期间的肺泡换气面积，改善氧合［２０］㊂（５）高频喷射通气㊂近年来，高频喷射通气等方式已应用于单肺通气来维持或提高ＯＬＶ期间的氧合㊂Ｆｅｎｇ等［２１］研究表明，ＯＬＶ期间，维持ＰＥＴＣＯ２在３５ ４５ｍｍＨｇ，采用低潮气量（１ ２ｍｌ／ｋｇ），高频率（４０次／分）通气模式，这种高频通气模式与传统的通气模式比较，更有利于提高患者的氧合指数㊂该研究还比较了使用低流量高频通气模式的患者和传统通气模式患者的术中肺部切片，结果表明接受低流量高频通气模式的患者发生肺间质水肿㊁肺泡水肿及中性粒细胞聚集情况相对较少㊂此外，也有病例报道显示，高频喷射通气可改善ＯＬＶ期间的氧合［２２］，将喷射通气机与支气管封堵器相连，对术侧肺进行２Ｈｚ的频率进行高频喷射通气，驱动压力２５ＰＳＩ，吸气时间设定为２５％，患者ＳｐＯ２从单纯ＯＬＶ时７１％提升至９８％㊂药物干预㊀ＨＰＶ作为一种机体自身的保护机制，可促使缺氧肺泡区的血液流向通气好的肺泡区，因此可以通过药物来增强ＨＰＶ的作用从而减少分流，改善ＯＬＶ时的氧合㊂（１）一氧化氮㊂吸入一氧化氮可以扩张通气侧肺的血管，提高灌注，减少分流，从而改善ＯＬＶ期间的氧合情况㊂但有研究表明［２３］，ＯＬＶ期间吸入一氧化氮并不能改善患者的氧合情况㊂因此，一氧化氮并未作为ＯＬＶ期间常规应用的药物㊂（２）阿米特林㊂阿米特林是一种呼吸兴奋剂，Ｓｉｌｖａ⁃Ｃｏｓｔａ⁃Ｇｏｍｅｓ等［２４］研究表明，ＯＬＶ期间，静脉注射阿米特林联合一氧化氮吸入，可以改善氧合㊂上述研究为了排除吸入麻醉药对ＨＰＶ的影响，均在全凭静脉麻醉的条件下进行㊂Ｂｅｒｍｅｊｏ等［２５］研究表明，在患者使用七氟醚等吸入性麻醉药时，阿米特林并不能改善患者的氧合㊂因此，阿米特林的使用也仍存在争议㊂（３）右美托咪定㊂右美托咪定近年来在临床上广为应用㊂朱焱林等［２６］研究表明，术中使用右美托咪定可以减轻ＯＬＶ引起的炎症反应，改善患者术中ＯＬＶ时的氧合㊂除了常规静脉应用，Ｋａｒ等［２７］将右美托咪定用于需要进行ＯＬＶ的胸外手术患者的硬膜外腔，结果表明硬膜外腔加入右美托咪定可以使接受开胸手术的患者ＯＬＶ期间的氧合得到改善，并降低肺内分流，同时还能减少术中麻醉和镇痛药物的用量㊂（４）伊洛前列素㊂伊洛前列素是一种稳定的前列环素类似物，可扩张全身和肺动脉血管床㊂伊洛前列素吸入治疗肺动脉高压时，首先作用于肺血管，从而降低肺血管阻力㊂Ｃｈｏｉ等［２８］研究表明，伊洛前列素可在ＯＬＶ时吸入，选择性扩张通气侧肺的血管，增加通气侧肺的血液灌流，减少肺内分流，从而改善ＯＬＶ时的氧合㊂外科干预㊀对非通气侧肺的血流进行机械性限制，可减少甚至消除无效分流㊂在ＯＬＶ时出现低氧血症，可与外科医师沟通，通过钳夹肺动脉，阻断流向手术侧未通气肺的血流，从而消除无效分流，更多的血流可流向通气侧肺，进而改善机体氧合㊂但在肺叶切除手术中肺动脉钳夹技术应谨慎使用，因为重新开放肺动脉时，血流的再灌注可引起再灌注区域的肺损伤［８］㊂ＥＣＭＯ应用㊀越来越多的个案报道关于ＥＣＭＯ应用于传统技术无法维持氧合的胸外科手术㊂ＥＣＭＯ用于胸外科手术可分为：静脉－静脉型（ＶＶ）和静脉－动脉型（ＶＡ）㊂ＥＣＭＯ的优势是：当患者合并特殊并发症或存在解剖结构异常而无法进行适当通气或充分通气的情况下，可以维持足够氧合，排除二氧化碳㊂有关ＥＣＭＯ用于合并严重气道阻塞的患者接受气管肿物切除或气管支架植入手术的个案报道，术中运用ＥＣＭＯ可为患者提供满意的氧合［２９－３０］㊂小㊀㊀结ＯＬＶ期间易发生低氧血症，除了导管位置不正确等主要原因之外，肺泡Ｖ／Ｑ比值失调，肺内分流，导致动脉血氧分压下降；非通气侧肺萎陷与通气侧肺正压通气所致的肺损伤；麻醉及手术期间ＨＰＶ受到抑制；以及手术过程中出现的急性肺栓塞和呼吸道梗阻等㊂因此，要尽可能减少非通气侧肺血流以减少肺内分流和低氧血症的发生㊂同时，要采用保护性肺通气策略，以减少对通气侧和非通气侧肺的损伤㊂麻醉及手术期间，合理使用药物，尽可能减少对ＨＰＶ的抑制，增强ＨＰＶ这一机体自身保护机制㊂为减少ＯＬＶ期间低氧血症的发生，应对患者进行充分的术前评估，并在术中ＯＬＶ期间密切关注患者的氧合情况，一旦发生低氧血症，及时处理，通过调整呼吸策略，药物干预维持氧合㊂如果上述方法仍然难以维持氧合，为避免患者出现严重低氧血症，必要时需暂停手术操作，采取间断双肺通气的方法维持氧合㊂在气道受损或ＯＬＶ期间无法维持满意氧合的情况下，也可考虑使用ＥＣＭＯ来维持氧合㊂参考文献［１］㊀刘仁玉，杭燕南．单肺通气方法和低氧血症防治．临床麻醉学杂志，１９９８，１４（５）：２６⁃２８．［２］㊀ＣａｍｐｏｓＪＨ，ＦｅｉｄｅｒＡ．Ｈｙｐｏｘｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ａｒｅｖｉｅｗａｎｄｕｐｄａｔｅ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１８，３２（５）：２３３０⁃２３３８．［３］㊀ＩｎｏｕｅＳ，ＮｉｓｈｉｍｉｎｅＮ，ＫｉｔａｇｕｃｈｉＫ，ｅｔａｌ．Ｄｏｕｂｌｅｌｕｍｅｎｔｕｂｅｌｏｃａｔｉｏｎｐｒｅｄｉｃｔｓｔｕｂｅｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎａｎｄｈｙｐｏｘａｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２００４，９２（２）：１９５⁃２０１．［４］㊀ＣａｍｐｏｓＪＨ，ＨａｌｌａｍＥＡ，ＶａｎＮａｔｔａＴ，ｅｔａｌ．Ｄｅｖｉｃｅｓｆｏｒｌｕｎｇｉｓｏｌａｔｉｏｎｕｓｅｄｂｙａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓｗｉｔｈｌｉｍｉｔｅｄｔｈｏｒａｃｉｃｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｄｏｕｂｌｅ⁃ｌｕｍｅｎｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｔｕｂｅ，Ｕｎｉ⁃ｖｅｎｔｔｏｒｑｕｅｃｏｎｔｒｏｌｂｌｏｃｋｅｒ，ａｎｄＡｒｎｄｔｗｉｒｅ⁃ｇｕｉｄｅｄｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌｂｌｏｃｋｅｒ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００６，１０４（２）：２６１⁃２６６．［５］㊀ＨｅｉｒＪＳ，ＧｕｏＳＬ，ＰｕｒｕｇｇａｎａｎＲ，ｅｔａｌ．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｕｓｅｏｆｖｉｄｅｏｄｏｕｂｌｅ⁃ｌｕｍｅｎｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌｔｕｂｅｓｖｅｒｓｕｓｄｏｕｂｌｅ⁃ｌｕｍｅｎｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌｔｕｂｅｓｉｎｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．ＪＣａｒｄｉｏ⁃ｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１８，３２（１）：２６７⁃２７４．［６］㊀ＹａｏＨＹ，ＬｉｕＴＪ，ＬａｉＨＣ．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｙｐｏｘ⁃ｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｍｏｎｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ａｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ．ＲｅｖＢｒａｓＡｎｅｓｔｅｓｉｏｌ，２０１９，６９（４）：３９０⁃３９５．［７］㊀ＬｕｍｂＡＢ，ＳｌｉｎｇｅｒＰ．Ｈｙｐｏｘｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｏｃｏｎｓｔｒｉｃｔｉｏｎ：ｐｈｙｓｉ⁃ｏｌｏｇｙａｎｄａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１５，１２２（４）：９３２⁃９４６．［８］㊀周婉君，王全，刘曼．单肺通气期间双侧肺损伤不同机制的研究进展．临床麻醉学杂志，２０１７，３３（２）：１９３⁃１９５．［９］㊀ｄｅｌａＧａｌａＦ，ＰｉñｅｉｒｏＰ，ＲｅｙｅｓＡ，ｅｔａｌ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｄｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓａｆｔｅｒｌｕｎｇｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓｕｒｇｅｒｙｗｉｔｈｐｒｏｌｏｎｇｅｄｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｃｏｍｐａｒｉｎｇｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓａｎｄｉｎｈａｌａｔｉｏｎａｌａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１７，１１９（４）：６５５⁃６６３．［１０］㊀ＪｏｒｇｅｎｓｏｎＡ，ＪａｅｇｅｒＪＭ，ｄｅＳｏｕｚａＤＧ，ｅｔａｌ．Ａｃｕｔｅｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ：ａｎｕｎｕｓｕａｌｃａｕｓｅｏｆｈｙｐｏｘｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１１，２５（６）：１１１３⁃１１１５．［１１］㊀ＢａｒｄｏｃｚｋｙＧＩ，ＳｚｅｇｅｄｉＬＬ，ｄ＇ＨｏｌｌａｎｄｅｒＡＡ，ｅｔａｌ．Ｔｗｏ⁃ｌｕｎｇａｎｄｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ：ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｐｏｓｉｔｉｏｎａｎｄＦＩＯ２．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０００，９０（１）：３５⁃４１．［１２］㊀ＬｏｈｓｅｒＪ，ＳｌｉｎｇｅｒＰ．Ｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙａｆｔｅｒｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ａｒｅ⁃ｖｉｅｗｏｆｔｈｅｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃｍｅｃｈａｎｉｓｍｓａｆｆｅｃｔｉｎｇｔｈｅｖｅｎｔｉｌａｔｅｄａｎｄｔｈｅｃｏｌｌａｐｓｅｄｌｕｎｇ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１５，１２１（２）：３０２⁃３１８．［１３］㊀ＥｌＴａｈａｎＭＲ，ＰａｓｉｎＬ，ＭａｒｃｚｉｎＮ，ｅｔａｌ．Ｉｍｐａｃｔｏｆｌｏｗｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｓｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ａｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎ⁃ｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１７，３１（５）：１７６７⁃１７７３．［１４］㊀ＳｌｉｎｇｅｒＰＤ．Ｄｏｌｏｗｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｓｄｅｃｒｅａｓｅｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１７，３１（５）：１７７４⁃１７７５．［１５］㊀苏瑞雪，李玉兰，张杨，等．肺复张联合呼气末正压通气对单肺通气病人的肺保护效应．中华麻醉学杂志，２０１５，３５（３）：３８３⁃３８４．［１６］㊀ＣｉｎｎｅｌｌａＧ，ＧｒａｓｓｏＳ，ＮａｔａｌｅＣ，ｅｔａｌ．Ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｓｏｆａｌｕｎｇ⁃ｒｅｃｒｕｉｔｉｎｇｓｔｒａｔｅｇｙａｐｐｌｉｅｄｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＡｃｔａＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＳｃａｎｄ，２００８，５２（６）：７６６⁃７７５．［１７］㊀ＦｅｒｒａｎｄｏＣ，ＭｕｇａｒｒａＡ，ＧｕｔｉｅｒｒｅｚＡ，ｅｔａｌ．Ｓｅｔｔｉｎｇｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ⁃ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅｌｅｖｅｌｗｉｔｈａｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ⁃ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅｄｅｃｒｅｍｅｎｔｔｒｉａｌａｆｔｅｒａｒｅｃｒｕｉｔｍｅｎｔｍａｎｅｕｖｅｒｉｍｐｒｏｖｅｓｏｘ⁃ｙｇｅｎａｔｉｏｎａｎｄｌｕｎｇｍｅｃｈａｎｉｃｓｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１４，１１８（３）：６５７⁃６６５．［１８］㊀ＫｒｅｍｅｒＲ，ＡｂｏｕｄＷ，ＨａｂｅｒｆｅｌｄＯ，ｅｔａｌ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｌｕｎｇｖｅｎｔｉ⁃ｌａｔｉｏｎｆｏｒｉｎｃｒｅａｓｅｄｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｏｎｅｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｆｏｒｖｉｄｅｏａｓｓｉｓｔｅｄｌｕｎｇｓｕｒｇｅｒｙ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２０１９，１４（１）：８９．［１９］㊀ＪｕｎｇＤＭ，ＡｈｎＨＪ，ＪｕｎｇＳＨ，ｅｔａｌ．Ａｐｎｅｉｃｏｘｙｇｅｎｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎｄｅｃｒｅａｓｅｓｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｈｙｐｏｘｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎｏｐｅｎａｎｄｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｏｂｅｃｔｏｍｙ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０１７，１５４（１）：３６０⁃３６６．［２０］㊀史志国，宋艳华，傅强．选择性肺叶隔离技术在胸椎结核开胸手术中的应用．临床麻醉学杂志，２０１９，３５（３）：２７９⁃２８３．［２１］㊀ＦｅｎｇＹ，ＷａｎｇＪ，ＺｈａｎｇＹ，ｅｔａｌ．Ｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｗｉｔｈａｄｄｉ⁃ｔｉｏｎａｌｉｐｓｉｌａｔｅｒａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｏｆｌｏｗｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅａｎｄｈｉｇｈｆｒｅｑｕｅｎｃｙｉｎｌｕｎｇｌｏｂｅｃｔｏｍｙ．ＭｅｄＳｃｉＭｏｎｉｔ，２０１６，２２：１５８９⁃１５９２．［２２］㊀Ｅｌ⁃ＴａｈａｎＭＲ，ＤｏｙｌｅＤＪ，ＨａｓｓｉｅｂＡＧ．Ｈｉｇｈ⁃ｆｒｅｑｕｅｎｃｙｊｅｔｖｅｎｔｉ⁃ｌａｔｉｏｎｕｓｉｎｇｔｈｅＡｒｎｄｔｂｒｏｎｃｈｉａｌｂｌｏｃｋｅｒｆｏｒｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｈｙｐｏｘｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎａｍｙａｓｔｈｅｎｉｃｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈａｓｔｈｍａ．ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈ，２０１４，２６（７）：５７０⁃５７３．［２３］㊀ＦｒａｄｊＫ，ＳａｍａｉｎＥ，ＤｅｌｅｆｏｓｓｅＤ，ｅｔａｌ．Ｐｌａｃｅｂｏ⁃ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙｏｆｉｎｈａｌｅｄｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅｔｏｔｒｅａｔｈｙｐｏｘａｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉ⁃ｌａｔｉｏｎ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，１９９９，８２（２）：２０８⁃２１２．［２４］㊀Ｓｉｌｖａ⁃Ｃｏｓｔａ⁃ＧｏｍｅｓＴ，ＧａｌｌａｒｔＬ，ＶａｌｌèｓＪ，ｅｔａｌ．Ｌｏｗ⁃ｖｓｈｉｇｈ⁃ｄｏｓｅａｌｍｉｔｒｉｎｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅｔｏｐｒｅｖｅｎｔｈｙｐｏｘｉａｄｕｒｉｎｇｏｐｅｎ⁃ｃｈｅｓｔｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２００５，９５（３）：４１０⁃４１６．［２５］㊀ＢｅｒｍｅｊｏＳ，ＧａｌｌａｒｔＬ，Ｓｉｌｖａ⁃Ｃｏｓｔａ⁃ＧｏｍｅｓＴ，ｅｔａｌ．Ａｌｍｉｔｒｉｎｅｆａｉｌｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｓｅｖｏ⁃ｆｌｕｒａｎｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１４，２８（４）：９１９⁃９２４．［２６］㊀朱焱林，蒋亚欧，肖红波，等．右美托咪定对单肺通气患者动脉血气和炎性因子的影响．临床麻醉学杂志，２０１７，３３（１１）：１０７０⁃１０７３．［２７］㊀ＫａｒＰ，ＤｕｒｇａＰ，ＧｏｐｉｎａｔｈＲ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｅｐｉｄｕｒａｌｄｅｘｍｅｄｅｔｏ⁃ｍｉｄｉｎｅｏｎｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎａｎｄｓｈｕｎｔｆｒａｃｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙａｎｄｏｎｅｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙ．ＪＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＣｌｉｎＰｈａｒｍａｃｏｌ，２０１６，３２（４）：４５８⁃４６４．［２８］㊀ＣｈｏｉＨ，ＪｅｏｎＪ，ＨｕｈＪ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｉｌｏｐｒｏｓｔｏｎｏｘｙｇｅｎａ⁃ｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｆｏｒｌｕｎｇｓｕｒｇｅｒｙ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄＴｒｉａｌ．ＪＣｌｉｎＭｅｄ，２０１９，８（７）．［２９］㊀ＤｕｎｋｍａｎＷＪ，ＮｉｃｏａｒａＡ，ＳｃｈｒｏｄｅｒＪ，ｅｔａｌ．Ｅｌｅｃｔｉｖｅｖｅｎｏｖｅｎｏｕｓｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｆｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｔｕｍｏｒ：ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ．ＡＡＣａｓｅＲｅｐ，２０１７，９（４）：９７⁃１００．［３０］㊀ＫｉｍＣＷ，ＫｉｍＤＨ，ＳｏｎＢＳ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｅｘｔｒａｃｏｒｐｏ⁃ｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｖａｒｉａｎｔａｉｒｗａｙｐｒｏｂｌｅｍｓ．ＡｎｎＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０１５，２１（６）：５１７⁃５２２．（收稿日期：２０１９１１２６）㊃病例报道㊃致心律失常性左心室心肌病患者行全子宫及双侧输卵管切除术麻醉管理一例马璐璐㊀黄宇光㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２０．１２．０２３作者单位：１００７３０㊀中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科通信作者：黄宇光，Ｅｍａｉｌ：ｇａｒｙｂｅｉｊｉｎｇ＠１６３．ｃｏｍ㊀㊀患者，女，３９岁，１６５ｃｍ，９０ｋｇ，因 子宫肌瘤 入院㊂既往乏力㊁心悸多年，未予特殊诊治㊂２００４年开腹子宫肌瘤剔除史，２００６年和２０１３年两次剖宫史㊂２０１７年因急性心力衰竭外院就诊，诊断为致心律失常性左心室心肌病，规律药物治疗（比索洛尔１０ｍｇ㊁坎地沙坦２４ｍｇ，每天１次），目前日常生活不受限，代谢当量（ＭＥＴ）评分６分，夜间可平卧，劳累后有心慌㊂腹部超声提示：子宫９ ８ｃｍˑ１０ｃｍˑ１０ ８ｃｍ，子宫多发肌瘤（肌壁间和浆膜下），左前壁８ ５ｃｍˑ７ ４ｃｍˑ７ ２ｃｍ，后壁５ １ｃｍˑ３ ８ｃｍ㊂心脏彩超示：左心增大，左室舒张末直径６６ｍｍ，ＥＦ５５％㊂左室下后壁运动幅度减低，三尖瓣。

麻醉学试题库一、名词解释（1）TCI（2）TOF （3）反常呼吸（4）全脊髓麻醉（5）低流量吸入麻醉（6）MAC（7）平衡麻醉（8）静脉快速诱导（9）控制性降压（10）屏气试验(11) 静脉全身麻醉 (12)试探剂量三、填空题1、剖胸对呼吸的生理影响是、、。

2、气管插管后，听诊双肺呼吸音的目的是：确定、、。

3、氯胺酮肌肉注射法多用于小儿手术的麻醉，首次剂量为，给药后分钟即可出现麻醉作用，维持分钟。

4、肝和肾是耐受缺血缺氧较差的器官，在常温下阻断血流肝脏不得超过分钟，肾不得超过分钟。

5、低温时易发生的心律失常是，其原因是。

6、麻醉期间呼吸道梗阻的常见原因为：、、、、、、。

7、麻醉期间的低血压是指。

而麻醉期间的高血压则是指。

血压过高是指。

8、脑血管、脑室及气脑造影的麻醉处理原则、、、。

9、有右室流出通道严重阻塞的紫型心脏病如法洛四联症，耐受缺氧的能力很低，可因恐惧、疼痛、低血压或缺氧等而诱发漏斗部痉挛，出现“”，可致心脏停搏，应引起警惕。

10、冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为一般病人的2~3 倍，麻醉和手术的危险取决于、、。

11、双腔支气管插管的主要目的是。

12、临床麻醉学的任务是。

13、心房颤动最常见的原因是风湿性心脏病、冠心病等，可导致严重的血流动力学紊乱、心绞痛、昏厥和心悸不适。

麻醉前应将心室率控制在次/分钟左右，至少不应超过次/分钟。

14、正常成人喉头位置在，而小儿则位于。

15、异丙酚静脉麻醉单次注射剂量为，作用时间为，麻醉维持剂量为。

16、开胸对呼吸生理的干扰为、、。

17、在CPB开始前，麻醉处理的目的是要为。

在CPB过程中主要应防止和维持。

18、糖尿病病人术前血糖控制：术前空腹血糖应维持在，最好在范围内，最高不超过。

19、全麻深度的监测应包括、、。

20、全麻后第1小时内的输液速度为，循环稳定后维持速度为。

21、麻醉期间的低血压是指。

而麻醉期间的高血压则是指。

血压过高是指。

22、麻醉学专业的主要任务及范围包括：、、。

手术后低氧血症的原因及防治【关键词】手术后低氧血症原因防治术后低氧血症通常是指呼吸室内空气时或给氧的情况下动脉氧分压下降，脉搏血氧饱和度低于90%，其发生率可高达55%。

本文综述了对术后低氧血症原因当前的了解，重点介绍最近对术后低氧血症的研究、预防和治疗。

1 麻醉后术后低氧血症的原因与机制麻醉用药，通气量的大小及氧浓度，麻醉后肌松药的残余作用将影响术后低氧血症的发生及发展。

肥胖，高龄、术前CC/FRC增大、原先存在的心肺疾病和手术时间过长等都与术后低氧血症有关。

动脉血氧分压(PaO2)降低的大小及持续时间与手术是否接近膈肌和手术操作时间长短相关。

腹部或胸腔内手术后，呼吸动力学异常的特点是限制型呼吸功能障碍和吸入性容量（IC）及肺活量(VC)的严重降低；但是更重要的是降低功能余气量(FRC)。

术后FRC下降导致肺通气量减少，咳嗽乏力，分泌物潴留，可引起肺不张和肺炎等并发症。

1.1 动力学因素1.1.1 增加分流和通气/血流失衡正常肺泡氧分压(PulmonaryOxygen..PaO2)的病人所发生的低氧血症应通气与血流分布障碍增加或分流量的增加。

早期研究表明，上腹部及胸腔内手术后24h，分流量增加平均达到心输出量(Cardiac output CO)的1%～5%，总的混合静脉血可从术前CO的5.2%增加到术后CO的23.4%，因此可想而知，最主要的效应应归于通气/血流(Ventilation/Perfusion ration V/Q)分布失调。

另外有研究表明，上腹部及胸腔内手术后病人在术后第1、3和第6天肺泡动脉氧分压差(Alveolar-arterial-oxygen gradient PA-a-DO2)可因分流的增加而明显的增大，而并没有于通气/血流失衡的改变。

最后又有人研究表明，分流和通气/血流失衡两者均在术后1～2h后增加。

1.1.2 FRC的减少和闭合气量变化现在已明确，很多手术术后可引起FRC减少，这种下降已被认为是临床上最重要的肺容量变化，上腹部或胸腔内手术后24hFRC减少至术前70%水平，并在数天内保持低水平，此后在7～10天内逐渐恢复至正常水平。